ایکاریم
نسخه تلفن هوشمند
این نسخه، برای ورود تلفن‌های هوشمند به بازی، طراحی و بهینه‌سازی شده است. به دلیل اینکه بارگذاری نمای نسخه ۰.۵.۰ در مرورگرهای تلفن‌های هوشمند طول می‌کشد و همچنین، ممکن است در مرورگرهای تلفن هوشمند باز نشود، نمای نسخه ۰.۴.۵ برای نسخهٔ تلفن هشومند انتخاب شده‌است. در صفحه اصلی ایکاریم با تیک زدن "استفاده از نسخه موبایل" در قسمت گزینه‌های پیشرفته (بخش ورود به بازی) می‌توان از نسخه تلفن هوشمند استفاده کرد.





نسخه تبلت
این نسخهٔ جدید به‌صورت کامل با تبلت‌ها سازگار می‌باشد. در این نسخه از رابط‌های کاربری و نمایش خاصی از حرکات برای این گونه دستگاه‌ها (تبلت‌ها) استفاده شده‌است. این نسخه با تبلت‌های شرکت اپل (iPad) و تبلت‌هایی که از سیستم عامل اندروید استفاده می‌کنند، نیز سازگار می‌باشد.




بازتاب‌ها
نقدها
این بازی با نقدهای مثبتی مواجه شد؛ برای مثال گالاکسی‌نیوز در تاریخ ۲۸٫۰۴٫۲۰۰۹ نوشت: «تصاویر زیبای ایکاریم بازیکن را به عصر باستان می‌برد و بعد از چند دقیقه بازیکن احساس می‌کند که واقعاً در آن‌جا حضور دارد.»وب‌گاه XMMORPG، گرافیک بالا، راهنمای بسیار دقیق، شخصیت‌های جالب، طرح‌های پتروشیمی و انواع مختلف واحدهای نظامی را از مزایای این بازی برشمرد. همچنین، این وب‌گاه زمان طولانی ساخت ساختمان‌ها و سفرها را از معایب بازی برشمرد.




جوایز

این بازی جوایز متعددی دریافت کرد که به شرح زیر است:

بهترین بازی استراتژی سال ۲۰۱۱:

ایکاریم در سال ۲۰۱۱ جایزه گالاکسی‌نیوز را برای بهترین بازی استراتژی به‌خود اختصاص داد (بر اساس انتخاب بازیکنان). شرکت گیم‌فورج برای تشکر از بازیکنان و حامیان خود به‌مدت ۷۲ ساعت (سه روز کامل) حساب ممتاز را برای تمام بازیکنان فعال نمود. با حساب ممتاز پریمیوم ایکاریم پلاس می‌توان بررسی بهتری انجام داد و بر امپراتوری خود بهتر نظارت کرد.

بازی منتخب کامپیوتک‌بام سال ۲۰۰۹:

ایکاریم جایزهٔ منتخب Computec Media را در گروه "بازی‌های آنلاین و تحت وب" دریافت کرد.

بهترین بازی تحت وب سال ۲۰۰۹:

بازی تحت وب ایکاریم با مفهوم کلی و بسیار جذاب خود می‌تواند لحظه‌های سرگرم کننده را فراهم آورد و بازیکنان زیادی را جذب خود نماید.

برنده «کامپیوتربیلد» در ۱۲/۲۰۰۹:

ویژگی برجسته ایکاریم این است که از بازیکنان تازه‌کار حمایت می‌کند و به راحتی می‌توان از قسمت راهنمای آن استفاده کرد. در قسمت راهنمای تمام نکات ظریف بازی توضیح داده شده‌است و بازی را برای بازیکنان راحت‌تر کرده‌است.




ایریپابلیک

اریپابلیک (به انگلیسی: ERepublik) یک بازی برخط چندنفره گسترده رایگان، تحت مرورگر وب است که توسط اریپابلیک لبز ساخته شده و از ۲۱ اکتبر ۲۰۰۸ بوسیله افراد ساکن کشورهای مختلف مورد استفاده قرار می‌گیرد.

اریپابلیک یک بازی تحت وب می‌باشد که به دلیل کم بودن زمان لودینگ(بارگزاری) صفحه، کاربران دیال‌آپ نیز می‌توانند از آن استفاده کنند. در این بازی می‌توان جزو شهروندان هر کشوری بود. در ایرپابلیک می‌توان فعالیت‌های اقتصادی، نظامی، سیاسی و مطبوعاتی داشت و حتی می‌توان فعالیت‌هایی ابداع کرد و آن‌ها را انجام داد.



چکیده

ایرپابلیک یک جامعه مجازی و مخلوطی از بازی‌های استراتژیک دیگر است. بازیکنان این بازی می‌تواند در فعالیت‌های مختلف همراه با هزاران نفر دیگر اشتغال پیدا کرده و ساعت‌ها سرگرم شوند.

شهروندان این بازی می‌توانند صاحب یک کارخانه مجازی باشند که ۷ نوع صنعت و ۵ نوع مواد معدنی را شامل می‌شود و یا فقط کارگر کارخانه باشند. بازیکنان در این بازی می‌توانند عضو گروه‌های تفکری در بازی یا همان حزب‌های مجازی بشوند و در انتخابات رای بدهند و یا مدیر مسئول و خبرنگار روزنامه باشند. همچنین بازیکنان می‌توانند به جنگ‌هایی که در بین کشورهای مجازی و یا انقلاب‌هایی که برپا می‌شوند کمک کرده و بجنگند.




نسخه‌ها
در ابتدا این بازی با نسخه بتا(اولین نسخه بعد از نسخه غیر قابل بازی)منتشر شد. در ۱۴ اکتبر ۲۰۰۸ نسخه بازی از بتا به نسخه "۱" تغییر کرد که در سیستم جنگ و ساختارهای سیاسی تغییرات زیادی ایجاد گردید و محیط کاربری در این نسخه پیشرفت چشم گیری کرد و بازی کامل‌تر شد. دریافت طلا (واحد پول مشترک جهانی) کمی سخت‌تر شده و همچنین تعدادی از امکاناتی که در نسخه بتا رایگان بود هزینه بردار شده‌است. همچنین سیستم گفتگوی آنلاین در آن اضافه شده‌است.





ارتش مجنون
بازی اکشن اول شخصی که با درگیری میان دو گروه و ارتش در اعماق جنگلهای آمازون شکل می‌گیرد . بازی نیازمند تاکتیک تیمی در مبارزات اکشن برای غلبه بر دشمن از و جوخه شما باید با طرح و برنامه از پیش معین به دشمن حمله کرده و آنها را از پای در آورد . هر یک از ۸ عضو گروه شما که به گروه مجنون شهره هستند، از مهارت‌های منحصر به فرد و خاصی بهره می‌گیرند و قدرت‌های خاصی در بعضی جهات دارند . داستان بازی در سال ۲۰۱۱ در حال وقوع است یعنی در آینده نزدیک و بازی نیز از دو ژانر مطرح اکشن اول شخص و همچنین استراتژیک بهره می‌گیرد و تنها با مدیریت و مهارت در هردو ژانر شما می‌توانید از جنگل‌ها پر از دشمن آمازون زنده خارج شوید !




استارکرافت ۲
استارکرافت ٢ (به انگلیسی: StarCraft II) یک تریلوژی یا بازی سه‌گانه استراتژی و علمی-تخیلی رایانه‌ای است. این بازی دومین بازی از سری استارکرافت است که داستان استارکرافت یک را ادامه می‌دهد. بلیزارد انترتینمنت این بازی را در 27 ژولای انتشار داد، و از سال ٢٠٠٣ تا ٢٠٠٩ مشغول ساخت استارکرافت ٢ بوده است.طراحی اصلی بازی به عهده داستین برودر و سرگروه هنرمندان سموایز دایدیر است. گویندگان اصلی بازی گلینیس کمپبل (کریگن)، پل اینسلی (سمير دوران)، جک ریتچل(پراتور آرتانس) هستند.




آسمان‌دژ
آسمان دژ یک بازی استراتژی برخط چندنفره گسترده مبتنی بر مرورگر است. که توسط یک شرکت ایرانی با نام توسعه‌گرشبیه ساز تولید شده است. این بازی به دو زبان فارسی و انگلیسی عرضه شده است. پس از پایان نسخه‌ی اول بازی، نسخه‌ی دوم با تغییر تکنولوژی، در بستر HTML5 طراحی و منتشر شد. در رابط کاربری بازی از چندرسانه‌ای به شکل گسترده استفاده شده است. با ساخت این نسخه گام موثری در استفاده از این گونه تکنولوژی ‌ها در بازی‌های آنلاین ایرانی آغاز شد. نسخه‌ی دوم آسمان‌دژ در جشنواره‌ی MMO of the Year سال 2013 که همه ساله در آلمان برگزار می‌شود شرکت کرد. نتیجه این حضور کسب عنوان بهترین بازی مستقل از نگاه کاربران بود.




گیم پلی
خلاصه

این بازی نیازی به دانلود نداشته و به صورت آنلاین، فقط با مراجعه به [/http://asmandez.com آدرس بازی]، در دسترس است. بعد از ثبت نام که بسیار ساده است، کاربر وارد بازی خواهد شد. داستان بازی در آینده اتفاق می‌افتد که در قالب نماآهنگی در ابتدای بازی برای کاربر به نمایش در می‌آید. شما در این بازی با مفاهیم علمی بسیاری از فضا و آینده آشنا می‌شوید. فرماندههان بازی قدرت اداره یک سیاره یا چندین سیاره را تجربه می‌کنند. در این بازی باید بجنگید، استراتژی بچینید و در یک فدراسیون عضو شوید، با سایر فرماندهان تجارت کنید، آیتم‌هایی قدرتمند کسب کنید و با متحدانتان در مأموریتی بزرگ افتخار بیافرینید.




مأموریتهای آغازی

شما با پشت سر گذاشتن مأموریتهای آموزشی ابتدای بازی، با فضای بازی آشنا شده و خود را برای گسترش قلمرو و مبارزه با ربات‌ها آماده می‌کنید.




ساخت و ساز

هر فرمانده می‌توانید برای سیاره خود تصمیم بگیرد و منابع و ساختمانهای مورد نیاز برای پیشرفت سیاره را بنا کند. تصمیمات او در سرعت رشد او بسیار تأثیر گذار است. هر یک از ساختمان‌ها دارای خصوصیاتی‌اند که در پنجره‌ی مخصوص هر ساختمان قابل مشاهده است. ساختمان‌ها آسیب پذیر بوده و مهمترین دارایی فرمانده در بازی هستند.




عضویت در فدراسیون

یکی از مأموریت‌های ابتدایی، فرمانده را به بازی گروهی و عضویت در فدراسیون فرا می‌خواند تا با سایر بازیکنان همکاری و کار گروهی را تجربه کند.
گسترش قلمرو

بعد از رشد کافی در سیاره اصلی و کسب شرایط تسخیر، فرمانده قادر خواهد بود تا سیاره‌‌ی دیگری را تحت کنترل خویش در آورد. با این کار سرعت رشد و پیشرفت او افزایش می‌یابد.




آیتم‌ها

آیتم‌ها، یکی از عناصر افزایش قدرت نیروها یا افزودن قابلیتی خاص به نیروها یا سیاره فرماندهان هستند و با تصاحب آیتم فرمانده می‌تواند از قدرت آن استفاده نماید.




مأموریت پایانی

هر منظومه با سناریوی خاصی شروع شده و پایان می‌پذیرد. در مأموریت پایانی منظومه، فدراسیونها به دفاع از انسان‌ها در برابر ربات‌ها و کسب آیتم‌های پرتال از نژاد ناشناخته محافظان می‌پردازند، آیتم‌های پرتال منبع سرشاری از انرژی هستند که نیروی لازم برای ساخت پرتال و نجات منظومه را رقم می‌زنند. جهت تنوعی بخشی به بازی این سناریو در منظومه‌های مختلف کمی متفاوت پیاده‌سازی می‌شود.




داستان بازی

سال ۲۸۰۸ منظومه شمسی. بشر در اوج پیشرفت تکنولوژیکی خود به سر می‌برد. عمر بشر به متوسط ۱۵۰ سال رسیده و با استفاده از پرش در فضا Hyper Space به فواصلی در حد ۱۰ واحد نجومی بشر موفق شده که نسل خود را در منظومه شمسی گسترش دهد و ایجاد و استفاده از کرم چاله‌ها همچنان بزرگترین آرزوی بشر برای دست یافتن است.

دولت واحد بین منظومه‌ای به خاطر اختلافاتی که بر سر قدرت بین انسان‌ها شکل گرفت متلاشی شد و باعث شد که آدمیان به سه گروه تقسیم شوند. اکثریتی بی دین، گروهی انسان‌های خدا پرست و میانه رو و اقلیتی مذهبی و تند رو. گروه سوم برای برتری پیدا کردن نسبت به دو گروه دیگر و تصاحب زمین دست به ساخت روبات‌های جنگجو زدند. نئوریس‌ها ربات‌های جنگنده‌ای هستند که قابلیت ساخت و تعمیر و ارتقا بخشیدن به خودشان را دارند. جنگ منظومه‌ای در ابتدا بین این سه گروه در گرفت و سرانجام با عملیاتی انتحاری دو گروه دیگر بر ضد اقلیت تند رو و بی اثر کردن موقتی نئوریس‌ها به پایان رسید.

این عملیات و گروه انتحاری آن سایهٔ اژدر نامیده شدند. بعد از این عملیات، ربات‌ها به خارج از منظومه شمسی رانده شدند و بدون اینکه کاری به انسان‌ها داشته باشند، مشغول ارتقا خود شدند.

سال‌ها گذشت تا بر حسب اتفاقی دردناک، جنگ منظومه‌ای دوم، این بار بین روبات‌ها و انسان‌ها شکل گرفت. قدرت غیر قابل دفاع رباتها باعث شد که انسانها تنها راه نجات را در فرار از منظومه شمسی بیابند. کلیه دانشمندان به یاری یکدیگر، گروهی به نام گروه نجات تشکیل دادند و تمام تلاش خود را به کار گرفتند تا موفق به ساخت سکوی پرتابی شوند که بتواند با استفاده از کرم چاله، انسان‌ها را به چند صد سال نوری دورتر فراری دهد. سرانجام سکو ساخته شد و انسان‌ها موفق شدند در گروه‌های ۱۰۰۰ نفری از منظومه شمسی به منظومه دیگری بگریزند.

بقای نسل انسان.
ساخت تجهیزات پرش برای فرار در صورت حمله احتمالی ربات‌ها.
تجهیز کردن خودشان برای حمله و بازپس گیری منظومه شمسی و نابودی روبات‌ها.

با ورود انسانها به منظومه جدید فصل جدیدی از تاریخ تمدن بشر شکل گرفت. انسان‌ها بعد از پرتاب به این نقطه از فضا تلاش برای زندگی جدید را آغاز کردند. خانواده‌های زیادی در جریان جنگ با ربات‌ها از هم پاشیده شدند. انساهای زیادی در جریان فرار از عزیزانشان جدا شدند ولی امید به زندگی باعث شد که انسان‌ها تمام تلاش خود را برای یافتن مامن جدیدی برای زندگی به کار بگیرند. با همدلی و یکرنگی افراد، سیارک‌های جدیدی برای زندگی انتخاب و حیات زمینی در آن‌ها آغاز گشت.

مشکل اساسی برای زندگی در این سیارک‌ها این بود که علی‌رغم دانش بشر، زیرساخت تکنولوژی لازم برای استفاده از این دانش موجود نبود. پس همگان شروع به ساخت کارخانه‌ها معادن و سایر تجهیزاتی پرداختند که برای ادامه حیات به آنها احتیاج داشتند.

کمبود منابع در منظومه جدید به سرعت انسان‌ها را به فکر تصاحب سایر سیارک‌ها انداخت. در این میان درگیری بین انسان‌ها اجتناب ناپذیر بود و شکل‌گیری اتحادها و صلح کردن با بعضی از همسایگان و جنگ با سایرین به زودی شکل گرفت. و داستان ادامه دارد



جوایز

در نخستین جشنواره بازی‌های رایانه‌ای بازی آسمان‌دژ به عنوان برترین بازی آنلاین ایرانی سال90 شناخته شد.

در ششمین جشنواره‌ی رسانه‌های دیجیتال بازی آسمان‌دژ به عنوان برترین بازی آنلاین سال 91 شناخته شد.

در جشنواره‌ی بین‌المللی MMO of The Year بازی آسمان‌دژ به عنوان برترین بازی آنلاین مستقل از نگاه کاربران شناخته شد.




سایر توضیحات

نسخه‌ی دوم بازی در سال 1391 شروع به کار کرده است.
نسخه نخست این بازی در تیر ماه سال 89 عرضه شده است.






پیش بسوی تفریحگاه ساحلی
پیش به سوی تفریحگاه ساحلی (به انگلیسی: Advance to Boardwalk) در سبک استراتژی، بازی تخته‌ای توسط شرکت Creative Software Designs تولید و بوسیله گیم تِک (GameTek) در سال ۱۹۹۰ منتشر گردید.




گیم‌پلی
این بازی بر اساس بازی تخته‌ای با همین نام تهیه گردیده‌است. هدف از این بازی ساخت، توسعه و پیشرفت هتل‌ها و تفریحگاه‌ها در کنار سواحل نیوجرسی می‌باشد. شروع بازی بوسیله پرتاب ۳ عدد طاس می‌باشد. دو عدد از طاس‌ها بصورت معمولی دارای اعداد ۱ الی ۶ هستند و تعیین کننده مقدار پول لازم جهت ساخت هتل‌ها می‌باشد و طاس سوم هم بصورت رنگی است و نشانگر اجازه ساخت هتل‌ها در محدوده رنگ مورد نظر است. بازیبازها در این بازی توانایی تصاحب یا خرید هتل‌های رقیب خود را هم دارا می‌باشند، ضمن اینکه وجود بلاهای طبیعی مانند سیل و زمین‌لرزه به جذابیت این بازی می‌افزاید. شخصی که زودتر از همه به دارایی ۳۵ میلیون دلار برسد، برنده این بازی خواهد بود



تمدن (بازی ویدئویی)
تمدن نام یک بازی رایانه‌ای در سبک راهبرد نوبتی ست که در سال ۱۹۹۱ توسط سید میر (به انگلیسی: Sid Meier) برای شرکت میکروپروز خلق شد.



تمدن ۲
تمدن ۲ نام یک بازی رایانه‌ای در سبک راهبرد نوبتی است که در سال ۱۹۹۱ توسط برایان رینولدز (به انگلیسی: Brian Reynolds)، داگلاس کاسپیان-کافمن (به انگلیسی: Douglas Caspian-Kaufman) و جف بریگز (به انگلیسی: Jeff Briggs) طراحی شد. این بازی با اینکه دنباله روی بازی تمدن ساختهٔ سید میر (به انگلیسی: Sid Meier) بود، اما آنها در طراحی بازی جدید هیچ نقشی نداشتند.



تمدن ۴

تمدن ۴ یا تمدن چهار سید مایر (به انگلیسی: Sid Meier's Civilization IV یا Civ4) نام یک بازی ویدئویی راهبردی مرحله‌ای است که در سال ۲۰۰۵ به دست سورن جانسن طراحی و به کارگردانی سید مایر در استودیوی فرکسیس گیمز انجام‌گرفته‌است.این بازی میان ۲۵ اکتبر تا ۴ نوامبر ۲۰۰۵ در آمریکای شمالی، اروپا و استرالیا پخش‌شد. همچنین نسخه گسترده‌شده این بازی به نام سروران جهان در ۲۴ ژوئیه ۲۰۰۶ در آمریکای شمالی و در ۲۸ ژوئیه همان سال در اتحادیه اروپا پخش شد. نسخه گسترش‌یافته دوم نیز به نام برتر از شمشیر میان ۱۸ تا ۳۰ ژوئیه ۲۰۰۷ در سراسر جهان پخش‌شد.

روند بازی تمدن چهار بدین ریخت از که هر بازیکن یک امپراتوری را می‌سازد. بازی از هزاره چهارم پیش از میلاد مسیح آغاز می‌شود که یک کوچنده شهری را می‌سازد. با ساخت شهر بازیکن به گسترش امپراتوری می‌پردازد و با دیگر ملت‌ها همآوردی می‌کند. بُرد در این بازی بر پایه پیش‌فرض به پنج گونه شدنی‌است: نخست آنکه بازیکن بر همه تمدن‌های دیگر چیره شود. دوم آنکه بیشینه سرزمین‌ها و جمعیت جهان را کنترل کند. سوم آنکه فضاپیمایی بسازد که بتواند انسان‌ها را به آلفا قِنطورس بکوچاند. چهارم آنکه سه شهر گوناگون را از دید فرهنگی به رتبه «افسانه‌ای» برساند. و پنجمین راه این‌است که بازیکن پیشوای جهان شود پس از آنکه برای نخستین بار دبیر کل سازمان ملل متحد شود. چنانچه بازی به زمان پایان خود در سال ۲۰۵۰ برسد و بازیکن به هیچ کدام از این پنج آماج دست‌نیابد، ملتی که بالاترین امتیاز را به دست آورده‌است برنده بازی‌است.

تمدن ۴ به زبان‌های انگلیسی، آلمانی، فرانسوی، اسپانیایی، ایتالیایی، ژاپنی، چینی و لهستانی پخش‌شده‌است. همچنین هواداران نسخه‌های برگردان به روسی، فنلاندی و چکی این بازی را نیز ساخته‌اند.




نگاهی به بازی

دین

در بازی‌های تمدن پیشین در زمینه دین بازیکن نیایشگاه‌ها و کلیساهای کلی‌ای می‌ساخت ولی در این بازی هفت دین جداگانه فراهم‌است:بوداگرایی، مسیحیت، کنفوسیوس‌گرایی، آیین هندو، اسلام، یهودیت و تائوگرایی. هر دین با فناوری‌ای همبسته است. چهار دین تازه‌تر-مسحیت، اسلام، کنوفوسیوس‌گرایی و تائوگرایی- با یک مبلغ مذهبی پایه‌ریزی می‌شوند. بازیکنان می‌توانند دینی رسمی را برگزینند یا آزادی دینی اعلام‌کنند. اگر تمدنی دینی را شناسایی نکند آن تمدن به هدف‌ها و امتیازهای بازی دست نخواهدیافت.
page3 - page4 - page5 - page6 - page7 - page9 - page10 - | 11:27 pm
سندرم ديسترس تنفسي حاد (ARDS) يک بيماري سريعا پيشرونده است که در ابتدا با تنگي نفس، تاکي پنه، و هيپوکسمي تظاهر مي‌کند و سپس به سرعت به سمت نارسايي تنفسي پيش مي‌رود.کنفرانس اجماع عمومي آمريکايي - اروپايي (AECC) معيارهاي تشخيصي براي ARDS منتشر کرده: شروع حاد، نسبت فشار نسبي اکسيژن شرياني به درصد اکسيژن استنشاق شده (PaO2/FiO2) برابر با200 يا کمتر، بدون در نظر گرفتن فشار مثبت در پايان بازدم(PEEP); ارتشاح دو طرفه در راديوگرافي فرونتال قفسه سينه و فشار گوه اي شريان ريوي برابر با 18 ميليمتر جيوه يا کمتر يا عدم وجود شواهد باليني ازفشار بالاي دهليزچپ. آسيب حاد ريه، سندرمي است که مختصري از شدت کمتري برخوردار است و با هيپوکسمي خفيف‌تر ولي معيارهاي تشخيصي ديگر مشابه با ARDS مشخص مي‌شود. از آنجا که بيش از نيمي از واحدهاي مراقبت‌هاي ويژه (ICUs) در ايالات متحده داراي متخصص مراقبت‌هاي ويژه نيستند، بسياري از پزشکان مراقبت‌هاي اوليه، مسوول ارايه مراقبت از بيماران مبتلا به ARDS يا آسيب حاد ريه هستند.





پاتوفيزيولوژي

پاتوفيزيولوژي ARDS به طور کامل شناخته نشده است. اعتقاد بر اين است که در ابتدا، يک آسيب مستقيم ريوي يا غيرمستقيم خارج ريوي، منجر به تکثير واسطه‌هاي التهابي مي‌شود که اين واسطه‌ها باعث تجمع نوتروفيل‌ها در ميکروسيرکولاسيون ريه مي‌شوند. اين نوتروفيل‌ها فعال شده به تعداد زياد از سطوح اندوتليال عروق و اپيتليال آلوئولار مهاجرت مي‌کنند و پروتئازها، سيتوکين‌ها و گونه‌هاي فعال اکسيژن را آزاد مي‌کنند. مهاجرت و آزاد شدن واسطه‌ها منجر به نفوذپذيري پاتولوژيک عروق، شکاف در سد اپيتليال آلوئولار و نکروز سلول‌هاي آلوئولي نوع I و II مي‌شود. اين فرايند منجر به ادم ريه، تشکيل غشاء هياليني و از دست‌دادن سورفاکتانت مي‌شود که سبب کاهش کمپليانس ريوي شده، تبادل هوا را دشوار مي‌کند. ارتشاح بعدي فيبروبلاست‌ها مي‌تواند منجر به رسوب کلاژن، فيبروز، و بدتر شدن بيماري شود. شکل 1 راديوگرافي يک بيمار مبتلا به ARDS مي‌باشد که کدورت فضاهاي هوايي دو طرفه را نشان مي‌دهد که از اين فرآيند نتيجه شده است.

اقدامات متعددي به طور همزمان در فرايند بهبود رخ مي‌دهد. سيتوکين‌هاي ضدالتهابي نوتروفيل‌هاي آسيب رسان را غيرفعال مي‌کنند و سپس نوتروفيل‌ها دچار آپوپتوز و فاگوسيتوز قرار مي‌شوند. سلول‌هاي آلوئولي نوع دو تکثير شده و به سلول‌هاي نوع يک تمايز مي‌يابند که سبب برقراري مجدد يکپارچگي در پوشش اپيتليال و ايجاد گراديان اسمزي مي‌شوند. اين گراديان اسمزي سبب به خارج کشيده شدن مايع از آلوئول‌ها و ورود آن به ميکروسيرکولاسيون و لنفاتيک‌هاي ريه مي‌شود. به طور همزمان، ماکروفاژها و سلول‌هاي آلوئولي، ترکيبات پروتئيني را از آلوئول‌ها برمي‌دارند و به ريه‌ها اجاره مي‌دهند تا بهبود يابند.


عوامل خطر و ميزان بروز

در بزرگسالان اغلب موارد ARDS با سپسيس ريوي (46%) يا سپسيس غير ريوي (33%) همراهي دارد. عوامل خطر اين بيماري عبارتند ازعواملي که باعث آسيب مستقيم ريه مي‌شوند (مثل پنوموني، آسيب استنشاقي، کوفتگي ريه) وعواملي که آسيب غيرمستقيم ريه مي‌شوند (مثل سپسيس غير ريوي، سوختگي‌ها، آسيب حاد ريه ناشي از تزريق خون). عوامل خطر در کودکان مشابه بزرگسالان است به علاوه اختلالات مرتبط با سن خاص، مانند عفونت با ويروس سنسيشيال تنفسي و آسيب ناشي از آسپيراسيون حالت نزديک به غرق‌شدگي. جدول 1 شامل علايم و نشانه‌هاي بيانگر علل خاص ARDS است.

مطالعات اخير نشان مي‌دهند که در بزرگسالان ميزان بروز آسيب حاد ريه 86-22 مورد در هر 100.000 فرد- سال و ARDS تا 64 مورد در هر 100.000 فرد- سال است. يک کارآزمايي بزرگ آينده‌نگر اروپايي تخمين زده است که 1/7% از بيماران بستري در ICU و 1/16% از تمام بيماران تحت تهويه مکانيکي دچار آسيب حاد ريه يا ARDS مي‌شوند. ميزان مرگ‌و‌مير داخل بيمارستاني اين شرايط بين 55% و 34% تخمين زده مي‌شود. عوامل خطر مرگ‌و‌مير شامل افزايش سن، بدتر شدن اختلال عملکرد چند عضوي پيشرونده، وجود بيماري‌هاي ريوي و غيرريوي، امتياز بالاتر در APACHE II و اسيدوز است. اکثر موارد مرگ‌و‌مير مربوط به ARDS به علت نارسايي چند عضوي است. هيپوکسمي مقاوم به درمان تنها مسوول 16% از مرگ‌و‌مير مرتبط با ARDS است.

در کودکان ARDS کمتر رايج است و کمتر احتمال دارد که منجر به مرگ شود. در مطالعه‌اي در سال 2009 در بيماران 6 ماه تا 15 سال نشان داده شد که ميزان بروز آسيب حاد ريه و ARDS به ترتيب 5/9 و 8/12 در هر 100.000 نفر – سال بود و مجموع مرگ‌و‌مير داخل بيمارستاني آنها 18% بود.


تشخيص‌هاي افتراقي

از آنجا که علايم اوليه ARDS غيراختصاصي هستند، پزشکان بايد ساير علل تنفسي، قلبي، عفوني و سمي را در نظر بگيرند (جدول 2). شرح حال بيمار (به عنوان مثال بيماري‌هاي همراه، مواجهه‌ها، داروها) همراه با يک معاينه فيزيکي با تمرکز بر روي سيستم تنفسي و قلبي - عروقي مي‌تواند در محدود کردن تشخيص‌هاي افتراقي و تعيين دوره مطلوب درمان کمک کند.

اغلب، ARDS بايد از نارسايي احتقاني قلب و پنوموني افتراق داده شود (جدول 3). نارسايي احتقاني قلب با اضافه بار مايع مشخص مي‌شود، در حالي که بيماران مبتلا به ARDS بر اساس تعريف نشانه‌هاي پرفشاري دهليز چپ و يا افزايش حجم واضح را ندارند. بيماران مبتلا به نارسايي احتقاني قلب ممکن است ادم، اتساع وريد ژوگولار، صداي سوم قلب، افزايش سطح پپتيد ناتريورتيک مغزي (BNP) و دفع نمک در پاسخ به ديورتيک داشته باشند. انتظار نمي‌رود بيماران مبتلا به ARDS اين يافته‌ها را داشته باشند.

از آنجا که پنوموني يکي از علل عمده ARDS است، تشخيص بيماران مبتلا به پنوموني بدون عارضه از کساني که پنوموني عارضه‌دار شده با ARDS دارند سبب چالش تشخيصي بيشتري مي‌شود. به طور کلي، يک بيمار مبتلا به پنوموني بدون عارضه ممکن است نشانه‌هايي از التهاب سيستميک و ريوي داشته باشد (به عنوان مثال، تب، لرز، خستگي، توليد خلط، درد قفسه سينه پلورتيک و ارتشاح موضعي يا چند کانوني)؛ هيپوکسي همراه بايد به تجويز اکسيژن پاسخ دهد. اگر هيپوکسي با تجويز اکسيژن اصلاح نشود، بايد به ARDS مشکوک شد و آن را بر اساس معيارهاي تشخيصي AECC اثبات نمود. در افراد مبتلا به پنوموني و ARDS همزمان، درمان شامل آنتي‌بيوتيک‌ها و تهويه مکانيکي است.


درمان و پشتيباني

درمان ARDS حمايتي است از جمله تهويه مکانيکي، جلوگيري از استرس اولسر و ترومبوآمبولي وريدي، و حمايت تغذيه‌اي. جدول 4 درمان ARDS را به صورت خلاصه نشان داده است.

تهويه مکانيکي

بيشتر بيماران با ARDS نياز به آرام بخش، لوله‌گذاري و تهويه همزمان با درمان بيماري زمينه‌اي دارند. بر اساس دستورالعمل باليني موسسه ملي قلب، ريه و خون (Net ARDS) هر مد ونتيلاتور ممکن است استفاده شود. سرعت تنفس ، زمان بازدم، فشار مثبت پايان بازدمي و FiO2، مطابق با پروتکل‌هاي ARDSNet تنظيم مي‌شوند. تنظيمات به گونه‌اي اعمال مي‌شوند که اشباع اکسيژن شرياني 95% - 88% و فشار کفه‌اي (plateau) 30 سانتي‌متر آب يا کمتر (براي جلوگيري از باروتروما) حفظ شود. دستورالعمل‌هاي درمان باليني توصيه به حفظ pH شرياني از 45/7 -30/7 دارند اگر چه بيماران در برخي از کارآزمايي‌هاي تحقيقاتي هيپرکاپنه کنترل شده و pH تا 15/7 را نيز تحمل کرده‌اند.

شواهد نشان داده است که شروع با حجم جاري کم به ميزان 6 ميلي‌ليتر به ازاي هر کيلوگرم نسبت به شروع با حجم‌هاي جاري معمول 15 - 10 ميلي‌ليتر به ازاي هر کيلوگرم برتري دارد (تعداد مورد نياز براي درمان [NNT] = 4/11). به طور مشابه، فشار مثبت پايان بازدمي بالاتر(12 سانتي‌متر H2O يا بيشتر) در مقايسه با مقادير پايين‌تر در حد 12-5 سانتي‌متر H2O با کاهش مرگ‌و‌مير همراهي دارد (NNT = 20). مايع درماني محافظه کارانه (براي پايين نگهداشتن فشار مرکزي) با کاهش تعداد روزهاي تحت درمان با ونتيلاتور و افزايش روزهاي خارج ICU همراهي دارد. با توجه به عوارض بالقوه کاتترهاي شريان ريوي و وريد مرکزي از آنها به طور معمول استفاده نمي‌شود و تنها بايد توسط افراد آموزش ديده و با تجربه استفاده شود.


درمان هاي دارويي

گزينه‌هاي دارويي براي درمان ARDS محدود است. هر چند درمان با سورفاکتانت ممکن است در کودکان مبتلا به ARDS مفيد باشد، يک مرور کاکرين سودمندي آن را در بزرگسالان نشان نداد. استفاده از کورتيکواستروييدها بحث برانگيز است. مطالعات شاهددار تصادفي‌شده و مطالعات همگروهي از استفاده زودرس از کورتيکواستروييدها براي کاهش تعداد روزهاي تحت درمان با ونتيلاتور حمايت مي‌کنند (با دوز متيل پردنيزولون در محدوده 120 - 1 ميلي‌گرم به ازاي هر کيلوگرم در روز). با اين حال، هيچگونه سودمندي قطعي از جهت مرگ‌و‌مير براي اين درمان نشان داده نشده است. زماني که استفاده از کورتيکواستروييدها مدنظر باشد بايد با يک متخصص مراقبت‌هاي ويژه مشورت شود.

علاوه بر اقدامات تهويه‌اي، بيماران مبتلا به ARDS بايد هپارين با وزن مولکولي کم (40 ميلي‌گرم انوکساپارين يا 5000 واحد دالتپارين زيرجلدي روزانه) و يا هپارين تفکيک نشده با دوز پايين (5000 واحد زيرجلدي دو بار در روز) براي جلوگيري از ترومبوآمبولي وريدي دريافت نمايند، مگر اينکه کنترا انديکاسيوني وجود داشته باشد. همچنين بيماران بايد براي پروفيلاکسي استرس اولسر از دارويي مانند سوکرالفات (1 گرم خوراکي و يا از طريق لوله معده چهار بار در روز)، رانيتيدين (150 ميلي‌گرم خوراکي يا از طريق لوله معده دو بار در روز، 50 ميلي‌گرم وريدي هر 8-6 ساعت، يا 25/6 ميلي‌گرم در ساعت به صورت انفوزيون وريدي مداوم) يا امپرازول (40 ميلي‌گرم خوراکي، وريدي، يا از طريق لوله معده روزانه) استفاده نمايند. در نهايت، بيماران بايد حمايت تغذيه‌اي، ترجيحا به ‌صورت روده‌اي، در عرض 48 - 24 ساعت از بستري در ICU دريافت نمايند.


جدا کردن از ونتيلاتور

به طور متوسط، بيماران مبتلا به ARDS حدود 16 روز (انحراف معيار = 8/15) در ICU و کلا 26 روز (انحراف معيار = 7/27) دربيمارستان سپري مي‌کنند. بيماراني که در آنها احتمال نياز به تهويه به مدتي بيش از 10 روز وجود دارد، ممکن است از تراکئوستومي سود ببرند.

همگام با بهبود بيماري زمينه‌اي و بهتر شدن وضعيت بيمار، بررسي تنفس خود به خودي ضروري است. براي اينکه بيمار واجد شرايط اين آزمون باشد بايد از نظر هموديناميک پايدار بوده و قادر به برآوردن نيازهاي اکسيژن از طريق روش‌هاي غيرتهاجمي باشد. آزمايشات تنفس خود به خودي در زمان 2-1 ساعت انجام مي‌شوند. احتمال موفقيت‌آميز بودن خارج ساختن لوله تراشه در صورتي که بيمار از نظر هموديناميک پايدار باقي بماند و پارامترهاي تهويه خوب داشته باشد بيشتر است. به منظور کاهش مدت زمان تهويه مکانيکي از پروتکل‌هاي استاندارد جدا کردن از ونتيلاتور استفاده شده است. جدول 5 خلاصه معيارهاي واجد شرايط بودن براي شروع يک آزمون تنفس خود به خودي و پارامترهاي جداسازي بيمار از ونتيلاتور را نشان مي‌دهد.


به حرکت درآوردن بيمار

بيماران متصل به دستگاه تهويه مصنوعي بايد تشويق به شرکت در اين درمان شوند. اين روش درماني با کاهش تعداد روزهاي درمان با دستگاه تنفس مصنوعي، بستري در ICU و بستري در بيمارستان در بيماران مبتلا به نارسايي تنفسي حاد همراهي دارد.


مراقبت‌هاي اوليه بعد از ARDS

مراقبت از بيماران مبتلا به ARDS بعد از دوره بيماري حاد و بستري طولاني مدتشان خاتمه نمي‌يابد. پس از ترخيص از ICU، بيماران مبتلا به ARDS نسبت به قبل کيفيت پايين‌تر زندگي، ضعف قابل‌توجه ناشي از نوروپاتي و ميوپاتي، اختلال شناختي دائمي و تاخير در بازگشت به کار دارند. مرگ‌و‌مير درطي سه سال در کساني که نياز به تهويه مکانيکي در ICU داشته اند در مقايسه با کساني که نياز به تهويه مکانيکي در ICU نداشته‌اند و کساني که در ICU بستري نشده‌اند بالاتر است (3/57% در مقابل 3/38% و 9/14%).

بيماران مبتلا به ARDS و يا آنهايي که نياز به تهويه طولاني مدت (بيش از هفت روز) در ICU داشتند از کساني که ARDS و يا نياز به تهويه طولاني مدت نداشتند، کيفيت زندگي پايين‌تر و ضعف بيشتري در زمان ترخيص داشتند. بيماري‌هاي رواني نيز به طور گسترده‌اي پس از ARDS شايع هستند، 43% - 17% از بازماندگان به افسردگي، 35% - 21% به PTSD، و 48% - 23% به اضطراب دچار شدند. عوامل خطر براي نتايج ضعيف شامل نمره بالاتر APACHE II، کسب بيماري در ICU، زمان طولاني‌تر بهبود اختلال عملکرد ريه و نارسايي چند عضوي و استفاده از کورتيکواستروييدهاي سيستميک است.

تمام تاثيرات زيان بار ناشي از بستري شدن در بيمارستان به علت ARDS با گذشت زمان از بين نمي‌رود. اگرچه عملکرد ريه پس از پنج سال به نرمال نزديک مي‌شود، مسافت پيموده شده در شش دقيقه، عملکرد فيزيکي وکيفيت زندگي هنوز هم کاهش يافته است. علاوه بر اين، بسياري از بيماران از انزواي اجتماعي و اختلال عملکرد جنسي و بيش از نيمي از بيماران از افسردگي مداوم، اضطراب يا هر دو شکايت دارند.

از آنجا که بار بيماري دربيش از100،000نفرکه همه ساله از ARDS جان سالم به در مي برند سنگين است ، ضروري است که پزشکان مراقبت‌هاي اوليه خدمات مستمر براي اين بيماران را شروع و هماهنگ کرده، بر آن نظارت داشته باشند. پزشکان بايد وضعيت عملکردي را در پيگيري بيمارستاني ارزيابي نمايند و اطمينان حاصل کنند که از منابع تيم مراقبت‌هاي بهداشتي چند بعدي (به عنوان مثال درمان‌هاي فيزيکي وحرفه‌‌اي، پرستاري توانبخشي، مراقبت بهداشتي خانه، همکاران فوق تخصص) براي بهبود سلامت و عملکرد مطلوب استفاده مي‌شود. علاوه بر اين، پزشکان مراقبت‌هاي اوليه بايد براي اختلال در سلامت رواني غربالگري انجام دهند و در صورت نياز درمان را شروع کرده يا ارجاع دهند.
ساعت : 11:27 pm | نویسنده : admin | مطلب بعدی
سندرم ديسترس تنفسي | next page | next page