تقلید در مذهب شیعه
تقلید در مذهب شیعه
تقلید در مذهب شیعه از عصر امامان آغاز شد. آنان پیروانشان را به راویان حدیث یا یاران نزدیک خود، ارجاع می‌دادند و گاهی یاران خود را به حضور در مساجد و مراکز عمومی برای فتوادادن و ارشاد مردم تشویق می‌نمودند. ظهور تقلید در عصر امامان و تشویق آنان به این امر، بعلت فاصلهٔ زیاد میان شهرها، فراهم نبودن امکانات ضروری برای مسافرت مردم و در نتیجه دشواری دسترسی به امام یا دسترسی نداشتن به وی، عاملِ تقیه در بسیاری موارد و بالاخره پدید آمدن مشکلات شخصی و عسر و حرج برای امامان در صورت مراجعة مستقیم مردم به آنها بود.
در عصر غیبت صغرا نیاز به تقلید در احکام شرعی بیشتر احساس شد و بنا بر توقیعی که از آخرین امام شیعیان (امام دوازدهم شیعه) نقل شده‌است، مرجع شناخت احکام در موضوعات جدید را فقیهانی معرفی کرده که دارای شرایطی هستند و مردم باید از آنها تقلید کنند.
در عصر غیبت کبرا نیز مسئلهٔ تقلید همواره در میان شیعیان مطرح بوده و در دوره‌های گوناگون کمتر در مورد ضرورت داشتن آن تردید شده، هر چند که در ضوابط و شرایط آن بین اصولیون و اخباریون اختلافاتی وجود داشته است.
به نظر می‌رسد سابقهٔ پژوهش در بارهٔ اجتهاد و تقلید به عصر تدوین علم اصول فقه برمی گردد. این موضوع در کتابهای اصولی امامی، از زمان نگارش الذریعه الی اصول الشریعه (تألیف سید مرتضی علم الهدی، متوفی ۴۳۶) تا عصر حاضر، بررسی شده است. در کتب فقه استدلالی نیز گاه برخی مباحث مربوط به تقلید، ضمن بررسی شرایط فقیه جامع‌الشرایط، بیان می‌شود. از قرن دهم به بعد، آثار مستقلی در این باره با عنوان الاجتهاد و التقلید یا عناوین دیگر نگاشته شد و پس از شیخ انصاری آغازشدن رساله‌های عملی با این مبحث رواج یافت. از زمان تألیف کتاب العروةالوثقی، اثر سید محمدکاظم طباطبائی یزدی (متوفی ۱۳۳۷) نیز مباحث اجتهاد و تقلید در ابتدای کتب فقهی مطرح گردید.
ادله جواز و وجوب تقلید از نظر شیعه
نظر مشهور فقهای شیعه بر وجوب یکی از سه امر اجتهاد، احتیاط یا تقلید برای مکلف است اما در نوع این وجوب اختلاف نظر وجود دارد. برخی این وجوب را شرعی دانسته‌اند؛ یا از آنرو که ادله وجوب شرعیِ فراگیری احکام بر آن دلالت دارد یا از آن جهت که تقلید مقدمة انجام دادن تکالیف شرعی است و «وجوب مقدَّمی» دارد. برخی دیگر این وجوب را عقلی دانسته‌اند، زیرا عقل درک می‌کند که مکلف در صورت انجام دادن حرام و ترک کردن واجب مستوجب عِقاب است، پس باید مستند و حجتی بیابد که او را از عذاب و عقاب ایمن سازد. این حجت از یکی از سه راه مذکور (اجتهاد، احتیاط، تقلید) حاصل می‌شود. بر این اساس، تقلید در کنار دو راه دیگر وجوب تخییری دارد و مکلف می‌تواند از راه تقلید، احکام شرعی خود را فرا گیرد. بنابراین اگر اجتهاد برای او ممکن نباشد، تقلید واجب تعیینی می‌شود. به تصریح فقها حکم تقلید، خود نمی‌تواند مورد تقلید قرار گیرد، بلکه مقلد باید با یقین خود و به استناد حکم عقل تقلید نماید و گرنه دور باطل لازم می‌آید، هر چند در مورد جزئیات احکام تقلید، امکان تقلید وجود دارد. سید محمد جواد غروی در کتاب خود چنین می‌نویسد که مقلد هم باید در شناخت احکام الهی به علم برسد از اینرو تبعیت از یک فقیه رفع مسئولیت از او نمی‌کند و باید با حکمیت عقل، از هر فقیهی که مسئله یا مسائل احکام را با استناد به کتاب خدا و سنت قطعیه عقلیه بیان می‌نماید، پیروی کند. پس مقلد می‌تواند در هر حکمی از یک مجتهد، مستقلاً تبعیت نماید نه اینکه در تمامی مسائل، از یک فقیه تقلید کند و در مسائل ثابت شرع نیازی نیست که فقیه در قید حیات باشد.
دلایل چهارگانه جواز و وجوب تقلید
دلایل چهارگانه فقهی جواز و وجوب تقلید به تفصیل شامل: عقل، وحی و حدیث و اجماع می‌باشند.
دلایل عقلی
برای وجوب یا جواز تقلید ادلهٔ متعددی مطرح شده، از جمله آنکه جواز تقلید بدیهی و فطری است و نیاز به دلیل ندارد، زیرا هر جاهلی به اقتضای فطرت خویش برای رفع جهل خود به عالم رجوع می‌کند. دلیل دیگر این است که سیرهٔ عقلا بر حسب دریافت عقلایی خویش، رجوع به متخصص در هر رشته است و از آنجا که شارع این سیره را منع نکرده، مورد تأیید اوست و گرنه برای شناخت احکام و اطاعت از دستورهای دین راه دیگری معرفی می‌کرد.
دلایل وحیانی
آیات متعددی دلیل دیگر جواز تقلیدند، از جمله آیة ۷ سوره انبیاء که سؤال کردن از عالمان و «اهل ذکر» را بر غیر عالمان لازم دانسته‌است اما گفته‌اند که این آیه در مورد اعتقادات است که تقلید در آن راه ندارد. همچنین برخی آیة ۱۲۲ سوره توبه را، که بر وجوب سفر برای تفقّه در امر دین دلالت دارد، دلیل جواز تقلید از فقها دانسته‌اند.
در قرآن دو نوع تقلید مطرح شده‌است: تقلید ناپسند و تقلید پسندیده.
در آیات مختلف قرآن، تقلید از رهبران شرک، تقلید از مستکبران و تقلید از نیاکان از روی تعصب و جهل، ناپسند و مذموم دانسته شده‌است. همچنین تقلید کورکورانه در اصول دین را امری جاهلانه و خلاف عقل دانسته‌است. به علاوه، آیه ۳۱ سوره توبه، تقلید چشم‌بسته و پیروی بی چون و چرای یهود از پیشوایان دینی خود را نکوهیده‌است.
تقلید در اصول دین و عقاید، مذموم و ناپسند است؛ ولی آیات متعددی، تقلید در فروع دین و احکام تأیید شده، و بر آن تأکید شده‌است. علمای تفسیر و فقه از آیه ۱۲۲ سوره توبه لزوم تقلید «جاهلان به احکام دین» از فقیهان و عالمان برداشت کرده‌اند: گروهی از علمای اسلام به آیه یاد شده در مسئله جواز تقلید استدلال کرده‌اند، و چنین استدلال نموده‌اند که فراگیری تعلیمات اسلام و رساندن آن به دیگران در مسائل فروع دین و لزوم پیروی‌شوندگان از آنان، همان تقلید است. برخی مفسران و فقیهان از آیات ۴۳ سوره نحل و ۷ سوره انبیاء، ضرورت تقلید و رجوع انسان‌های «ناآگاه از مسایل فرعی دین» به عالمان و مجتهدان برداشت کرده‌اند: برخی علما برای جواز تقلید عامی و رجوع غیرمجتهد به مجتهد در مسائل فرعی، به این آیه استدلال کرده‌اند. علامه طباطبایی هم معتقد است این آیه، ارشاد به یک اصل کلّی و عقلایی است و آن رجوع جاهل به اهل علم و خبره‌است.
البته، برداشت‌هایی که مفسرین و فقها از آیات قرآن در این زمینه انجام داده‌اند، با توجّه به مفهوم آیات است، زیرا تقلید از نیاکان جاهل و هدایت نشده مورد سرزنش قرار گرفته و مفهوم آن جواز تقلید از عاقلان عالم و هدایت شده‌است.
دلایل حدیثی
احادیثی که گاه فقهای امامیه برای جواز تقلید به آنها استناد کرده‌اند، چند دسته‌اند:
۱) حدیثی که واژة تقلید یا مشتقات آن را در بر دارد.
۲) احادیثی که در آنها امامان، شیعیان را به راویان حدیث ارجاع داده‌اند، مانند توقیع امام دوازدهم.
۳) احادیثی که طبق آنها امامان به اشخاص معیّنی، با ذکر نام، ارجاع داده‌اند.
۴) احادیثی که در آنها ائمه یاران خود را به فتوا دادن برای مردم ترغیب یا فتوای آنها را تأیید کرده‌اند.
۵) احادیثی که از فتوا دادن بدون علم یا فتوا دادن بر پایهٔ روشهایی مانند رأی و قیاس نهی کرده است که مفهوم آنها، جواز فتوا دادن بر اساس دلیل معتبر شرعی است.
۶) احادیثی که متضمن تقریر امامان شیعه مبنی بر جواز تقلید از کسانی است که بر طبق ضوابط شرعی فتوا می‌دهند.
دلایل اجماعی
دلیل دیگر جواز تقلید، اجماع انکارناپذیر فقها بر جواز پرسش و استفتا در احکام شرعی است، بدون آنکه دلیل حکم سؤال شود. البته گفته می‌شود که چنین اجماعی وجود ندارد و تقلید در قرون اخیر در بین شیعیان رواج یافته است. برای مثال ابن زهره که از علمای بزرگ شیعه می‌باشد تقلید را از نظر علمای شیعه حرام می‌داند. او می‌گوید: «جایز نیست فتواگیرنده از فتوادهنده تقلید کند؛ چرا که تقلید ناپسند است، و نیز طایفه امامیه بر این معنی مجتمع‌اند که عمل جز بر اساس علم جایز نیست. و کسی نمی‌تواند بگوید که: وجود دلیل - یعنی اجماع طایفه - بر وجوب مراجعه عامی به مرجع و عمل به گفتار او با توجه به اینکه جایز الخطاست، او را از اقدام به قبیح مصون میدارد، و این را اقتضا دارد که عمل خود را به علم مستند کند. زیرا ما قبول نداریم که در صورت جایز الخطا بودن فقیه، علمای امامیه بر عمل به نظر وی اجماع داشته باشند. و این مسأله‌ای است اختلافی. بلکه آن چیزی که افراد به آن مأمورند فقط مراجعه فرد عامی به مفتی و مرجع است؛ و اما اینکه موظف به عمل به نظر وی باشد از روی تقلید، این گونه نیست». آیت‌الله منتظری نیز در کتاب مبانی فقهی حکومت اسلامی دلایل نقلی و عقلی تقلید را زیر سوال می‌برد. او می‌نویسد آیات قرآن همگی بر تشویق به دانش آموزی و مراجعه به دانشمندان تاکید دارد همانگونه که همه مردم در هر رشته‌ای عمل می‌کنند و این به معنای تقلید نیست. احادیث وارده نیز یا مانند آیات قرآن به دانش تشویق می‌کنند یا اگر مجوز تقلید باشند دارای سند ضعیف می‌باشند. آیت‌الله منتظری دلایل عقلی را نیز خدشه پذیر می‌داند و می‌گوید عقلا از متخصصین رشته‌های مختلف تقلید نمی‌کنند بلکه برای کسب علم اجمالی به نظرات متخصصین مراجعه می‌کنند؛ حال در یک مورد با نظر یک متخصص قانع می‌شوند و در یک مورد نیز به چند متخصص مراجعه می‌کنند و حتی ممکن است در نهایت نیز به نظر فرد با دانش کمتر عمل نمایند. در واقع عقل حکم نمی‌کند که انسان فقط به نظر یک متخصص متکی باشد و خود را از نظر سایر صاحبنظران نحروم کند.
اصطلاحات کلیدی تقلید
عدول: برگشتن از مرجع تقلید به مرجع دیگری و تغییر مرجع تقلید که درصورت اعلمیت دومی جایز است.
تبعیض: مراجعه به مرجعی دیگر در قسمتی از ابواب فقهی (مثلاً خمس یا ارث) که طبق نظر غالب مراجع در صورت تساوی مجتهدین جایز است.
رجوع: برگشتن از فتوای مرجع تقلید به مرجعی دیگر که در علم مساوی است غالباً -به انحایی- جایز شمرده می‌شود.
بقا بر میت: ماندن بر فتاوای مرجع درگذشته که با اجازه مرجع زنده جایز است.
تقلید در مذهب اهل تسنن
موضوع تقلید در میان اهل سنّت فراز و نشیبهای بسیاری داشته است. برخی مؤلفان، از این منظر، فقه اهل سنّت را به چهار دوره تقسیم کرده‌اند:
۱) مرحلهٔ آغاز: این مرحله به زمان خلفا و صحابه باز می‌گردد که مردم برای شناخت احکام شرعی به آنان رجوع می‌کردند. در این دوره مذهب معیّنی در میان اهل سنّت رواج نداشت، بلکه در مواردی که اتفاق نظر داشتند به روایاتی که از پیامبر اسلام رسیده بود، عمل می‌نمودند و در موارد اختلاف نظر به هر یک از صحابه که می‌خواستند مراجعه می‌کردند، بدون آنکه همواره به روش یا فرد خاصی ملتزم باشند.
۲) مرحلهٔ بروز مذاهب فقهی: با افزایش تعداد راویان احادیث و ظهور اشخاص برجستة علمی در مناطق گوناگون، مردم برای فراگیری احکام به افراد متعددی رجوع می‌کردند. این اشخاص نوعی مرجعیت دینی یافتند و هر یک مذهبی فقهی را پایه‌گذاری کردند.
۳) مرحلهٔ حصر مذاهب فقهی چهارگانه: تعدد مذاهب اختلافاتی در پی داشت و تعصب و دشمنی پیروان مذاهب این اختلافات را تشدید کرد و با افزایش حسد و خودبینی و دیگر ضعفهای اخلاقی، روح تفکر از بین رفت. از سوی دیگر، با وجود اختلاف شدید مذاهب، عملاً امکان قضاوت در دعاوی بر اساس قانون و رویة واحد وجود نداشت. چه بسا بر پایهٔ یک مذهب، عقدی باطل و بنا بر مذهب دیگر همان عقد صحیح بود یا بر اساس یک مذهب، عملی مشمول مجازات بود و بر پایهٔ مذهبی دیگر نبود. مجموع این عوامل و بروز هرج و مرج مذهبی باعث شد که فکر بستن باب اجتهاد و محدود شدن مذاهب فقهی مطرح شود. سرانجام، در قرن هفتم، چهار مذهب از مذاهب اهل سنّت رسمیت یافت و پیروی از دیگر مذاهب تحریم شد. فقیهانی، از جمله ابن صلاح، نیز به منع تقلید از غیر مذاهب اربعه فتوا دادند.
۴) مرحلهٔ رواج مجدد اجتهاد و تقلید: بعضی علمای پیشین اهل سنّت، مانند ابوالفتح شهرستانی (متوفی ۵۴۸) و ابواسحاق شاطبی (متوفی ۷۹۰)، به بسته بودن باب اجتهاد و افتا معترض و خواهان گشودن آن بودند. در قرن اخیر نیز شماری از عالمان اهل سنّت و شیوخ الازهر، به استناد اجماع مسلمانان در صدر اسلام مبنی بر جواز تقلید از هر یک از صحابه، انحصار اجتهاد در چهار مذهب را مردود دانسته‌اند و اجتهاد علمی مجدداً رواج یافته است. بر این اساس، مکلفان سنّی مذهب می‌توانند از هر یک از ائمهٔ مذاهب فقهی که بخواهند تقلید کنند و حتی جایز است که در مورد مسائل مختلف، از میان آرای مذاهب چهارگانهٔ اهل سنّت، آسانترین رأی فقهی را برای تقلید برگزینند. این دیدگاه در میان فقهای پیشین اهل سنّت نیز مدافعانی داشته، هر چند برخی از آنها مانند کیاهراسی و ابن تیمیّه (متوفی ۷۲۸) با آن به مخالفت بر خاسته‌اند.
جواز یا حرمت تقلید از نظر اهل تسنن
در میان اهل سنّت دو دیدگاه اساسی در بارهٔ جواز یا حرمت تقلید وجود دارد. برخی فقهای متقدم تقلید را حرام شمرده‌اند. از امامان مذاهب چهارگانه (ابوحنیفه و ابویوسف و مالک بن انس و شافعی و احمدبن حنبل) عدم جواز تقلید نقل شده است. در مقابل، از برخی فقیهان متقدم اهل سنّت، از جمله از فقیه بزرگ حنفی، محمدبن حسن شیبانی، جواز تقلید نقل شده است. شافعی نیز در مواردی دلیل نظر خود را پیروی از یک صحابی یا تابعی دانسته است. علاوه بر آن از کتاب شافعی و نیز از فقهایی مانند ابن سرّاج، احمد بن حنبل و سفیان ثوری، جواز تقلید عالم از عالم نقل شده است. ابن قیّم جوزیّه این اختلاف نظر را اینگونه توجیه کرده که برای عالم، تقلید از دیگری فقط به هنگام ضرورت مجاز است و در سایر موارد جایز نیست. ابن حزم هم تقلید را باطل می دانسته و پیروان خود و دیگر مذاهب را به اجتهاد فرامی خوانده است.
فقهای متأخر اهل سنّت قائل به جواز تقلید و وجوب آن برای عامی (غیر عالم) هستند، زیرا هر فرد، مکلف به انجام دادن احکام شرعی است و نبودن حجت برای اثبات تکلیف، موجب زوال آن و طرد شریعت می‌شود.
مرجع تقلید
مرجع تقلید در مذهب فقهی امامیه به مجتهد جامع الشرایطی گفته می‌شود که توضیح المسائل (رساله عملیه) یا کتاب استفتائات داشته باشد و دارای پیروانی باشد که در فروع دین و احکام فقهی اسلامی از وی پیروی کنند.
معنای لغوی و اصطلاحی مرجع
کلمه «مرجع» در لغت، اسم مکان به معنای محل رجوع است. از این رو، در اصطلاح، به مجتهدی که نسبت به دیگران اعلم باشد و شرایط دیگری مانند پارسایی و آگاهی لازم از مسائل جهان اسلام و تشیع را داشته باشد، «مرجع» می‌گویند. زیرا شیعیان در احکام شرعی به وی رجوع می‌کنند. همچنین منظور از واژه تقلید در اینجا، پیروی از مجتهد جامع الشرایط است، و این امر، از باب رجوع به اهل خبره و متخصصین می‌باشد.
معنای لغوی و اصطلاحی تقلید
تقلید در لغت به معنای قلاده بر گردن انداختن است. در اصطلاح فقه نیز به همین معناست و وقتی می‌گویند عامی از مجتهد تقلید می‌کند، یعنی گفتار او را همچون قلاده‌ای بر گردن خود می‌اندازد. عامی مقلِد و مجتهد مقلَد نامیده می‌شوند.
در دورهٔ صدر اسلام، تقلید مفهومی منفی داشته و از آن در مقام انتقاد از غیر مسلمانان استفاده می‌شد، انتقاد از آنانی که می‌خواستند بر آئین پدرانشان بمانند. اما از قرن دوم به‌تدریج بار معنایی مثبتی پیدا می‌کند و به پیروی از احادیث و گفته‌های صحابه اطلاق می‌شود.
تاریخچه
تقلید در مذهب شیعه از عصر امامان آغاز شد. آنان پیروانشان را به راویان حدیث یا یاران نزدیک خود، ارجاع می دادند و گاهی یاران خود را به حضور در مساجد و مراکز عمومی برای فتوا دادن و ارشاد مردم تشویق می نمودند. ظهور تقلید در عصر امامان و تشویق آنان به این امر، بعلت فاصلة زیاد میان شهرها، فراهم نبودن امکانات ضروری برای مسافرت مردم و در نتیجه دشواری دسترسی به امام یا دسترسی نداشتن به وی، عاملِ تقیه در بسیاری موارد و بالاخره پدید آمدن مشکلات شخصی و عسر و حرج برای امامان در صورت مراجعة مستقیم مردم به آنها بود. در عصر غیبت صغرا نیاز به تقلید در احکام شرعی بیشتر احساس شد و بنا بر توقیعی که از آخرین امام دوازدهم شیعه نقل شده‌است، مرجع شناخت احکام در موضوعات جدید را فقیهانی معرفی کرده که دارای شرایطی هستند و مردم باید از آنها تقلید کنند.
تقلید در کتابهای اصول فقه از قرن چهارم هجری به عنوان یک اصطلاح فنی تعریف می‌شود. ابتدا این مفهوم ارتباط روشنی با آن‌چه که بعداً مرجع خوانده می شود، نداشت. اولین کسی که در میان شیعیان مقام مرجع یافت، شیخ طوسی در قرن پنجم بود، علمای دیگر خود را پیرو او دانستند و حکایت کردن از او بعدها تعبیر به تقلید از او شد. این تقلید، تقلید عالم از عالم خوانده می‌شود. اما اصول تقلید عامی از مجتهد در سده دهم بود که شکل روشنی یافت.
در ابتدا رابطه مردم و فقهای بزرگ که مرجع نامیده می‌شدند رابطه‌ای نامتمرکز بود و در منطقه یک یا چند فقیه محل رجوع مردم بودند. در دوان صفویه با حضور علمای مهاجر از جبل عامل، لبنان در دربار صفوی گرایشی به ایجاد تمرکز در روحانیت شکل گرفت و علمایی پدیدار شدند که شهرتی فراتر از منطقه خود داشتند. نقطه اوج این تمرکز در دوران اقامت آیت‌الله بروجردی در حوزه علمیه قم شکل گرفت، بروجردی مرجع تقلید بدون رقیب شیعیان شد و ثروت بزرگی در این شهر جمع شد. پس از مرگ او دوران تکثر مرجعیت دوباره فرا رسید.
نقش مراجع تقلید شیعه
از دیدگاه فقهی، فقهای شیعه در زمان غیبت امام زمان، نایبان عام و جانشینان وی در امور شرعی و استنباط و تبیین احکام فقهی اسلامی محسوب می‌شوند.
مراجع شیعه در طول تاریخ تشیع، نقش بارزی در امور دینی، فکری و سیاسی و اجتماعی جوامع خود داشته‌اند. مثال بارز آن فتوای تحریم تنباکو توسط میرزای شیرازی در زمان حکومت قاجار است که به الغای امتیاز تنباکو انجامید.
مرجعیت عام
در هر زمان بخصوص دوره حاضر مجتهدین متعددی هستند که در یک ناحیه بعنوان مرجع شناخته می شوند اما مراجع عام تنها کسانی هستند که در اکثر بلاد شناخته شده اند و مقلدین متعددی دارند و در تضارب فتاوای فقهی نظرات آنها مورد توجه مراجع دیگر و علمای وقت می باشد. در عین حال مرجعیت عام می تواند متعدد نیز باشد.
مرجعیت اعلی
در هر دوره‌ای مرجعی که از دیگران دانش بیشتری دارد و مردم بیشتر به او مراجعه می‌کنند، به نام مرجعیت اعلی، یا مرجعیت کل شناخته شده و مرتبه بلندتری در جامعه شیعه بر عهده دارد. بیشتر قدما از جمله شیخ طوسی و ... و از متاخرین میرزای شیرازی، سید حسین طباطبایی بروجردی، سید روح الله خمینی از مرجعیت اعلی برخوردار بودند. چنانچه درباره مصادیق آن در دوره معاصر نظر واحدی وجود نداشته باشد نمی توان کسی را از مصادیق مرجعیت اعلی دانست.
مراجع مشهور کنونی
بنا به عقیده مشهور در میان فقهای شیعه مفتی و مرجع تقلید بایست زنده باشد. (شیخ انصاری ادعای اجماع کرده‌است). برخی از مراجع شیعه که دارای رساله عملیه و توضیح المسائل هستند و پیروانی در مناطق مختلف دارند در اینجا فهرست شده‌اند.
فقیه
فقیه از واژه "فقه" مشتق شده است. و فقه در لغت، به معنای دانستن و فهمیدن، است.اما فقیه در اصطلاح علوم اسلامی، به معنای مجتهد و متخصص در علم فقه به کار رفته است. بنا براین، فقیه به کسی می گویند که قادر به استنباط احکام شرعی فرعی از منابع فقه اسلامی که عبارتند از قرآن، سنت، اجماع و عقل باشد.
در متن‌های فارسی کهن تا قرن‌های هفتم و هشتم هجری، معمولاً واژه دانشمند در زبان فارسی به معنای فقیه در زبان عربی استعمال می‌شده است. مجتهد کسی است که حداقل دوره‌های سه‌گانه حوزوی را گذرانده و قادر به استنباط احکام فقهی باشد. اما فقیه مجتهدی است که علاوه بر این در علم فقه تسلط دارد و صاحب‌نظر و نوآوراست و مرادف با دانشمند است.
شرایط فقیه
فقیه باید علوم یادشده در زیر، آشنایی کافی داشته باشد:
فقه
اصول فقه
قواعد فقهیه
علم حدیث
علم رجال
علم درایه
دستور زبان عربی
منطق
تفسیر آیات الاحکام در قرآن
فقه اللغة
فقیه جامع الشرایط
به مجتهد و فقیهی که علاوه بر بعد فقاهت و تسلط بر علوم مذکور، حائز شرایط دیگری مانند عدالت، مدیریت، آشنایی به وضعیت جهان اسلام و تقوا باشد، فقیه جامع الشرایط می گویند.
فقیه مرجع
از میان فقیهان جامع الشرایط، آنکه از دیگران اعلم و متخصص تر در علوم لازم برای اجتهاد باشد، فقیه مرجع، یا مرجع تقلید نامیده می شود.
تقلید در مذهب شیعه از عصر امامان آغاز شد. آنان پیروانشان را به راویان حدیث یا یاران نزدیک خود، ارجاع می‌دادند و گاهی یاران خود را به حضور در مساجد و مراکز عمومی برای فتوادادن و ارشاد مردم تشویق می‌نمودند. ظهور تقلید در عصر امامان و تشویق آنان به این امر، بعلت فاصلهٔ زیاد میان شهرها، فراهم نبودن امکانات ضروری برای مسافرت مردم و در نتیجه دشواری دسترسی به امام یا دسترسی نداشتن به وی، عاملِ تقیه در بسیاری موارد و بالاخره پدید آمدن مشکلات شخصی و عسر و حرج برای امامان در صورت مراجعة مستقیم مردم به آنها بود.
در عصر غیبت صغرا نیاز به تقلید در احکام شرعی بیشتر احساس شد و بنا بر توقیعی که از آخرین امام شیعیان (امام دوازدهم شیعه) نقل شده‌است، مرجع شناخت احکام در موضوعات جدید را فقیهانی معرفی کرده که دارای شرایطی هستند و مردم باید از آنها تقلید کنند.
در عصر غیبت کبرا نیز مسئلهٔ تقلید همواره در میان شیعیان مطرح بوده و در دوره‌های گوناگون کمتر در مورد ضرورت داشتن آن تردید شده، هر چند که در ضوابط و شرایط آن بین اصولیون و اخباریون اختلافاتی وجود داشته است.
به نظر می‌رسد سابقهٔ پژوهش در بارهٔ اجتهاد و تقلید به عصر تدوین علم اصول فقه برمی گردد. این موضوع در کتابهای اصولی امامی، از زمان نگارش الذریعه الی اصول الشریعه (تألیف سید مرتضی علم الهدی، متوفی ۴۳۶) تا عصر حاضر، بررسی شده است. در کتب فقه استدلالی نیز گاه برخی مباحث مربوط به تقلید، ضمن بررسی شرایط فقیه جامع‌الشرایط، بیان می‌شود. از قرن دهم به بعد، آثار مستقلی در این باره با عنوان الاجتهاد و التقلید یا عناوین دیگر نگاشته شد و پس از شیخ انصاری آغازشدن رساله‌های عملی با این مبحث رواج یافت. از زمان تألیف کتاب العروةالوثقی، اثر سید محمدکاظم طباطبائی یزدی (متوفی ۱۳۳۷) نیز مباحث اجتهاد و تقلید در ابتدای کتب فقهی مطرح گردید.
ادله جواز و وجوب تقلید از نظر شیعه
نظر مشهور فقهای شیعه بر وجوب یکی از سه امر اجتهاد، احتیاط یا تقلید برای مکلف است اما در نوع این وجوب اختلاف نظر وجود دارد. برخی این وجوب را شرعی دانسته‌اند؛ یا از آنرو که ادله وجوب شرعیِ فراگیری احکام بر آن دلالت دارد یا از آن جهت که تقلید مقدمة انجام دادن تکالیف شرعی است و «وجوب مقدَّمی» دارد. برخی دیگر این وجوب را عقلی دانسته‌اند، زیرا عقل درک می‌کند که مکلف در صورت انجام دادن حرام و ترک کردن واجب مستوجب عِقاب است، پس باید مستند و حجتی بیابد که او را از عذاب و عقاب ایمن سازد. این حجت از یکی از سه راه مذکور (اجتهاد، احتیاط، تقلید) حاصل می‌شود. بر این اساس، تقلید در کنار دو راه دیگر وجوب تخییری دارد و مکلف می‌تواند از راه تقلید، احکام شرعی خود را فرا گیرد. بنابراین اگر اجتهاد برای او ممکن نباشد، تقلید واجب تعیینی می‌شود. به تصریح فقها حکم تقلید، خود نمی‌تواند مورد تقلید قرار گیرد، بلکه مقلد باید با یقین خود و به استناد حکم عقل تقلید نماید و گرنه دور باطل لازم می‌آید، هر چند در مورد جزئیات احکام تقلید، امکان تقلید وجود دارد. سید محمد جواد غروی در کتاب خود چنین می‌نویسد که مقلد هم باید در شناخت احکام الهی به علم برسد از اینرو تبعیت از یک فقیه رفع مسئولیت از او نمی‌کند و باید با حکمیت عقل، از هر فقیهی که مسئله یا مسائل احکام را با استناد به کتاب خدا و سنت قطعیه عقلیه بیان می‌نماید، پیروی کند. پس مقلد می‌تواند در هر حکمی از یک مجتهد، مستقلاً تبعیت نماید نه اینکه در تمامی مسائل، از یک فقیه تقلید کند و در مسائل ثابت شرع نیازی نیست که فقیه در قید حیات باشد.
دلایل چهارگانه جواز و وجوب تقلید
دلایل چهارگانه فقهی جواز و وجوب تقلید به تفصیل شامل: عقل، وحی و حدیث و اجماع می‌باشند.
دلایل عقلی
برای وجوب یا جواز تقلید ادلهٔ متعددی مطرح شده، از جمله آنکه جواز تقلید بدیهی و فطری است و نیاز به دلیل ندارد، زیرا هر جاهلی به اقتضای فطرت خویش برای رفع جهل خود به عالم رجوع می‌کند. دلیل دیگر این است که سیرهٔ عقلا بر حسب دریافت عقلایی خویش، رجوع به متخصص در هر رشته است و از آنجا که شارع این سیره را منع نکرده، مورد تأیید اوست و گرنه برای شناخت احکام و اطاعت از دستورهای دین راه دیگری معرفی می‌کرد.
دلایل وحیانی
آیات متعددی دلیل دیگر جواز تقلیدند، از جمله آیة ۷ سوره انبیاء که سؤال کردن از عالمان و «اهل ذکر» را بر غیر عالمان لازم دانسته‌است اما گفته‌اند که این آیه در مورد اعتقادات است که تقلید در آن راه ندارد. همچنین برخی آیة ۱۲۲ سوره توبه را، که بر وجوب سفر برای تفقّه در امر دین دلالت دارد، دلیل جواز تقلید از فقها دانسته‌اند.
در قرآن دو نوع تقلید مطرح شده‌است: تقلید ناپسند و تقلید پسندیده.
در آیات مختلف قرآن، تقلید از رهبران شرک، تقلید از مستکبران و تقلید از نیاکان از روی تعصب و جهل، ناپسند و مذموم دانسته شده‌است. همچنین تقلید کورکورانه در اصول دین را امری جاهلانه و خلاف عقل دانسته‌است. به علاوه، آیه ۳۱ سوره توبه، تقلید چشم‌بسته و پیروی بی چون و چرای یهود از پیشوایان دینی خود را نکوهیده‌است.
تقلید در اصول دین و عقاید، مذموم و ناپسند است؛ ولی آیات متعددی، تقلید در فروع دین و احکام تأیید شده، و بر آن تأکید شده‌است. علمای تفسیر و فقه از آیه ۱۲۲ سوره توبه لزوم تقلید «جاهلان به احکام دین» از فقیهان و عالمان برداشت کرده‌اند: گروهی از علمای اسلام به آیه یاد شده در مسئله جواز تقلید استدلال کرده‌اند، و چنین استدلال نموده‌اند که فراگیری تعلیمات اسلام و رساندن آن به دیگران در مسائل فروع دین و لزوم پیروی‌شوندگان از آنان، همان تقلید است. برخی مفسران و فقیهان از آیات ۴۳ سوره نحل و ۷ سوره انبیاء، ضرورت تقلید و رجوع انسان‌های «ناآگاه از مسایل فرعی دین» به عالمان و مجتهدان برداشت کرده‌اند: برخی علما برای جواز تقلید عامی و رجوع غیرمجتهد به مجتهد در مسائل فرعی، به این آیه استدلال کرده‌اند. علامه طباطبایی هم معتقد است این آیه، ارشاد به یک اصل کلّی و عقلایی است و آن رجوع جاهل به اهل علم و خبره‌است.
البته، برداشت‌هایی که مفسرین و فقها از آیات قرآن در این زمینه انجام داده‌اند، با توجّه به مفهوم آیات است، زیرا تقلید از نیاکان جاهل و هدایت نشده مورد سرزنش قرار گرفته و مفهوم آن جواز تقلید از عاقلان عالم و هدایت شده‌است.
دلایل حدیثی
احادیثی که گاه فقهای امامیه برای جواز تقلید به آنها استناد کرده‌اند، چند دسته‌اند:
۱) حدیثی که واژة تقلید یا مشتقات آن را در بر دارد.
۲) احادیثی که در آنها امامان، شیعیان را به راویان حدیث ارجاع داده‌اند، مانند توقیع امام دوازدهم.
۳) احادیثی که طبق آنها امامان به اشخاص معیّنی، با ذکر نام، ارجاع داده‌اند.
۴) احادیثی که در آنها ائمه یاران خود را به فتوا دادن برای مردم ترغیب یا فتوای آنها را تأیید کرده‌اند.
۵) احادیثی که از فتوا دادن بدون علم یا فتوا دادن بر پایهٔ روشهایی مانند رأی و قیاس نهی کرده است که مفهوم آنها، جواز فتوا دادن بر اساس دلیل معتبر شرعی است.
۶) احادیثی که متضمن تقریر امامان شیعه مبنی بر جواز تقلید از کسانی است که بر طبق ضوابط شرعی فتوا می‌دهند.
دلایل اجماعی
دلیل دیگر جواز تقلید، اجماع انکارناپذیر فقها بر جواز پرسش و استفتا در احکام شرعی است، بدون آنکه دلیل حکم سؤال شود. البته گفته می‌شود که چنین اجماعی وجود ندارد و تقلید در قرون اخیر در بین شیعیان رواج یافته است. برای مثال ابن زهره که از علمای بزرگ شیعه می‌باشد تقلید را از نظر علمای شیعه حرام می‌داند. او می‌گوید: «جایز نیست فتواگیرنده از فتوادهنده تقلید کند؛ چرا که تقلید ناپسند است، و نیز طایفه امامیه بر این معنی مجتمع‌اند که عمل جز بر اساس علم جایز نیست. و کسی نمی‌تواند بگوید که: وجود دلیل - یعنی اجماع طایفه - بر وجوب مراجعه عامی به مرجع و عمل به گفتار او با توجه به اینکه جایز الخطاست، او را از اقدام به قبیح مصون میدارد، و این را اقتضا دارد که عمل خود را به علم مستند کند. زیرا ما قبول نداریم که در صورت جایز الخطا بودن فقیه، علمای امامیه بر عمل به نظر وی اجماع داشته باشند. و این مسأله‌ای است اختلافی. بلکه آن چیزی که افراد به آن مأمورند فقط مراجعه فرد عامی به مفتی و مرجع است؛ و اما اینکه موظف به عمل به نظر وی باشد از روی تقلید، این گونه نیست». آیت‌الله منتظری نیز در کتاب مبانی فقهی حکومت اسلامی دلایل نقلی و عقلی تقلید را زیر سوال می‌برد. او می‌نویسد آیات قرآن همگی بر تشویق به دانش آموزی و مراجعه به دانشمندان تاکید دارد همانگونه که همه مردم در هر رشته‌ای عمل می‌کنند و این به معنای تقلید نیست. احادیث وارده نیز یا مانند آیات قرآن به دانش تشویق می‌کنند یا اگر مجوز تقلید باشند دارای سند ضعیف می‌باشند. آیت‌الله منتظری دلایل عقلی را نیز خدشه پذیر می‌داند و می‌گوید عقلا از متخصصین رشته‌های مختلف تقلید نمی‌کنند بلکه برای کسب علم اجمالی به نظرات متخصصین مراجعه می‌کنند؛ حال در یک مورد با نظر یک متخصص قانع می‌شوند و در یک مورد نیز به چند متخصص مراجعه می‌کنند و حتی ممکن است در نهایت نیز به نظر فرد با دانش کمتر عمل نمایند. در واقع عقل حکم نمی‌کند که انسان فقط به نظر یک متخصص متکی باشد و خود را از نظر سایر صاحبنظران نحروم کند.
اصطلاحات کلیدی تقلید
عدول: برگشتن از مرجع تقلید به مرجع دیگری و تغییر مرجع تقلید که درصورت اعلمیت دومی جایز است.
تبعیض: مراجعه به مرجعی دیگر در قسمتی از ابواب فقهی (مثلاً خمس یا ارث) که طبق نظر غالب مراجع در صورت تساوی مجتهدین جایز است.
رجوع: برگشتن از فتوای مرجع تقلید به مرجعی دیگر که در علم مساوی است غالباً -به انحایی- جایز شمرده می‌شود.
بقا بر میت: ماندن بر فتاوای مرجع درگذشته که با اجازه مرجع زنده جایز است.
تقلید در مذهب اهل تسنن
موضوع تقلید در میان اهل سنّت فراز و نشیبهای بسیاری داشته است. برخی مؤلفان، از این منظر، فقه اهل سنّت را به چهار دوره تقسیم کرده‌اند:
۱) مرحلهٔ آغاز: این مرحله به زمان خلفا و صحابه باز می‌گردد که مردم برای شناخت احکام شرعی به آنان رجوع می‌کردند. در این دوره مذهب معیّنی در میان اهل سنّت رواج نداشت، بلکه در مواردی که اتفاق نظر داشتند به روایاتی که از پیامبر اسلام رسیده بود، عمل می‌نمودند و در موارد اختلاف نظر به هر یک از صحابه که می‌خواستند مراجعه می‌کردند، بدون آنکه همواره به روش یا فرد خاصی ملتزم باشند.
۲) مرحلهٔ بروز مذاهب فقهی: با افزایش تعداد راویان احادیث و ظهور اشخاص برجستة علمی در مناطق گوناگون، مردم برای فراگیری احکام به افراد متعددی رجوع می‌کردند. این اشخاص نوعی مرجعیت دینی یافتند و هر یک مذهبی فقهی را پایه‌گذاری کردند.
۳) مرحلهٔ حصر مذاهب فقهی چهارگانه: تعدد مذاهب اختلافاتی در پی داشت و تعصب و دشمنی پیروان مذاهب این اختلافات را تشدید کرد و با افزایش حسد و خودبینی و دیگر ضعفهای اخلاقی، روح تفکر از بین رفت. از سوی دیگر، با وجود اختلاف شدید مذاهب، عملاً امکان قضاوت در دعاوی بر اساس قانون و رویة واحد وجود نداشت. چه بسا بر پایهٔ یک مذهب، عقدی باطل و بنا بر مذهب دیگر همان عقد صحیح بود یا بر اساس یک مذهب، عملی مشمول مجازات بود و بر پایهٔ مذهبی دیگر نبود. مجموع این عوامل و بروز هرج و مرج مذهبی باعث شد که فکر بستن باب اجتهاد و محدود شدن مذاهب فقهی مطرح شود. سرانجام، در قرن هفتم، چهار مذهب از مذاهب اهل سنّت رسمیت یافت و پیروی از دیگر مذاهب تحریم شد. فقیهانی، از جمله ابن صلاح، نیز به منع تقلید از غیر مذاهب اربعه فتوا دادند.
۴) مرحلهٔ رواج مجدد اجتهاد و تقلید: بعضی علمای پیشین اهل سنّت، مانند ابوالفتح شهرستانی (متوفی ۵۴۸) و ابواسحاق شاطبی (متوفی ۷۹۰)، به بسته بودن باب اجتهاد و افتا معترض و خواهان گشودن آن بودند. در قرن اخیر نیز شماری از عالمان اهل سنّت و شیوخ الازهر، به استناد اجماع مسلمانان در صدر اسلام مبنی بر جواز تقلید از هر یک از صحابه، انحصار اجتهاد در چهار مذهب را مردود دانسته‌اند و اجتهاد علمی مجدداً رواج یافته است. بر این اساس، مکلفان سنّی مذهب می‌توانند از هر یک از ائمهٔ مذاهب فقهی که بخواهند تقلید کنند و حتی جایز است که در مورد مسائل مختلف، از میان آرای مذاهب چهارگانهٔ اهل سنّت، آسانترین رأی فقهی را برای تقلید برگزینند. این دیدگاه در میان فقهای پیشین اهل سنّت نیز مدافعانی داشته، هر چند برخی از آنها مانند کیاهراسی و ابن تیمیّه (متوفی ۷۲۸) با آن به مخالفت بر خاسته‌اند.
جواز یا حرمت تقلید از نظر اهل تسنن
در میان اهل سنّت دو دیدگاه اساسی در بارهٔ جواز یا حرمت تقلید وجود دارد. برخی فقهای متقدم تقلید را حرام شمرده‌اند. از امامان مذاهب چهارگانه (ابوحنیفه و ابویوسف و مالک بن انس و شافعی و احمدبن حنبل) عدم جواز تقلید نقل شده است. در مقابل، از برخی فقیهان متقدم اهل سنّت، از جمله از فقیه بزرگ حنفی، محمدبن حسن شیبانی، جواز تقلید نقل شده است. شافعی نیز در مواردی دلیل نظر خود را پیروی از یک صحابی یا تابعی دانسته است. علاوه بر آن از کتاب شافعی و نیز از فقهایی مانند ابن سرّاج، احمد بن حنبل و سفیان ثوری، جواز تقلید عالم از عالم نقل شده است. ابن قیّم جوزیّه این اختلاف نظر را اینگونه توجیه کرده که برای عالم، تقلید از دیگری فقط به هنگام ضرورت مجاز است و در سایر موارد جایز نیست. ابن حزم هم تقلید را باطل می دانسته و پیروان خود و دیگر مذاهب را به اجتهاد فرامی خوانده است.
فقهای متأخر اهل سنّت قائل به جواز تقلید و وجوب آن برای عامی (غیر عالم) هستند، زیرا هر فرد، مکلف به انجام دادن احکام شرعی است و نبودن حجت برای اثبات تکلیف، موجب زوال آن و طرد شریعت می‌شود.
مرجع تقلید
مرجع تقلید در مذهب فقهی امامیه به مجتهد جامع الشرایطی گفته می‌شود که توضیح المسائل (رساله عملیه) یا کتاب استفتائات داشته باشد و دارای پیروانی باشد که در فروع دین و احکام فقهی اسلامی از وی پیروی کنند.
معنای لغوی و اصطلاحی مرجع
کلمه «مرجع» در لغت، اسم مکان به معنای محل رجوع است. از این رو، در اصطلاح، به مجتهدی که نسبت به دیگران اعلم باشد و شرایط دیگری مانند پارسایی و آگاهی لازم از مسائل جهان اسلام و تشیع را داشته باشد، «مرجع» می‌گویند. زیرا شیعیان در احکام شرعی به وی رجوع می‌کنند. همچنین منظور از واژه تقلید در اینجا، پیروی از مجتهد جامع الشرایط است، و این امر، از باب رجوع به اهل خبره و متخصصین می‌باشد.
معنای لغوی و اصطلاحی تقلید
تقلید در لغت به معنای قلاده بر گردن انداختن است. در اصطلاح فقه نیز به همین معناست و وقتی می‌گویند عامی از مجتهد تقلید می‌کند، یعنی گفتار او را همچون قلاده‌ای بر گردن خود می‌اندازد. عامی مقلِد و مجتهد مقلَد نامیده می‌شوند.
در دورهٔ صدر اسلام، تقلید مفهومی منفی داشته و از آن در مقام انتقاد از غیر مسلمانان استفاده می‌شد، انتقاد از آنانی که می‌خواستند بر آئین پدرانشان بمانند. اما از قرن دوم به‌تدریج بار معنایی مثبتی پیدا می‌کند و به پیروی از احادیث و گفته‌های صحابه اطلاق می‌شود.
تاریخچه
تقلید در مذهب شیعه از عصر امامان آغاز شد. آنان پیروانشان را به راویان حدیث یا یاران نزدیک خود، ارجاع می دادند و گاهی یاران خود را به حضور در مساجد و مراکز عمومی برای فتوا دادن و ارشاد مردم تشویق می نمودند. ظهور تقلید در عصر امامان و تشویق آنان به این امر، بعلت فاصلة زیاد میان شهرها، فراهم نبودن امکانات ضروری برای مسافرت مردم و در نتیجه دشواری دسترسی به امام یا دسترسی نداشتن به وی، عاملِ تقیه در بسیاری موارد و بالاخره پدید آمدن مشکلات شخصی و عسر و حرج برای امامان در صورت مراجعة مستقیم مردم به آنها بود. در عصر غیبت صغرا نیاز به تقلید در احکام شرعی بیشتر احساس شد و بنا بر توقیعی که از آخرین امام دوازدهم شیعه نقل شده‌است، مرجع شناخت احکام در موضوعات جدید را فقیهانی معرفی کرده که دارای شرایطی هستند و مردم باید از آنها تقلید کنند.
تقلید در کتابهای اصول فقه از قرن چهارم هجری به عنوان یک اصطلاح فنی تعریف می‌شود. ابتدا این مفهوم ارتباط روشنی با آن‌چه که بعداً مرجع خوانده می شود، نداشت. اولین کسی که در میان شیعیان مقام مرجع یافت، شیخ طوسی در قرن پنجم بود، علمای دیگر خود را پیرو او دانستند و حکایت کردن از او بعدها تعبیر به تقلید از او شد. این تقلید، تقلید عالم از عالم خوانده می‌شود. اما اصول تقلید عامی از مجتهد در سده دهم بود که شکل روشنی یافت.
در ابتدا رابطه مردم و فقهای بزرگ که مرجع نامیده می‌شدند رابطه‌ای نامتمرکز بود و در منطقه یک یا چند فقیه محل رجوع مردم بودند. در دوان صفویه با حضور علمای مهاجر از جبل عامل، لبنان در دربار صفوی گرایشی به ایجاد تمرکز در روحانیت شکل گرفت و علمایی پدیدار شدند که شهرتی فراتر از منطقه خود داشتند. نقطه اوج این تمرکز در دوران اقامت آیت‌الله بروجردی در حوزه علمیه قم شکل گرفت، بروجردی مرجع تقلید بدون رقیب شیعیان شد و ثروت بزرگی در این شهر جمع شد. پس از مرگ او دوران تکثر مرجعیت دوباره فرا رسید.
نقش مراجع تقلید شیعه
از دیدگاه فقهی، فقهای شیعه در زمان غیبت امام زمان، نایبان عام و جانشینان وی در امور شرعی و استنباط و تبیین احکام فقهی اسلامی محسوب می‌شوند.
مراجع شیعه در طول تاریخ تشیع، نقش بارزی در امور دینی، فکری و سیاسی و اجتماعی جوامع خود داشته‌اند. مثال بارز آن فتوای تحریم تنباکو توسط میرزای شیرازی در زمان حکومت قاجار است که به الغای امتیاز تنباکو انجامید.
مرجعیت عام
در هر زمان بخصوص دوره حاضر مجتهدین متعددی هستند که در یک ناحیه بعنوان مرجع شناخته می شوند اما مراجع عام تنها کسانی هستند که در اکثر بلاد شناخته شده اند و مقلدین متعددی دارند و در تضارب فتاوای فقهی نظرات آنها مورد توجه مراجع دیگر و علمای وقت می باشد. در عین حال مرجعیت عام می تواند متعدد نیز باشد.
مرجعیت اعلی
در هر دوره‌ای مرجعی که از دیگران دانش بیشتری دارد و مردم بیشتر به او مراجعه می‌کنند، به نام مرجعیت اعلی، یا مرجعیت کل شناخته شده و مرتبه بلندتری در جامعه شیعه بر عهده دارد. بیشتر قدما از جمله شیخ طوسی و ... و از متاخرین میرزای شیرازی، سید حسین طباطبایی بروجردی، سید روح الله خمینی از مرجعیت اعلی برخوردار بودند. چنانچه درباره مصادیق آن در دوره معاصر نظر واحدی وجود نداشته باشد نمی توان کسی را از مصادیق مرجعیت اعلی دانست.
مراجع مشهور کنونی
بنا به عقیده مشهور در میان فقهای شیعه مفتی و مرجع تقلید بایست زنده باشد. (شیخ انصاری ادعای اجماع کرده‌است). برخی از مراجع شیعه که دارای رساله عملیه و توضیح المسائل هستند و پیروانی در مناطق مختلف دارند در اینجا فهرست شده‌اند.
فقیه
فقیه از واژه "فقه" مشتق شده است. و فقه در لغت، به معنای دانستن و فهمیدن، است.اما فقیه در اصطلاح علوم اسلامی، به معنای مجتهد و متخصص در علم فقه به کار رفته است. بنا براین، فقیه به کسی می گویند که قادر به استنباط احکام شرعی فرعی از منابع فقه اسلامی که عبارتند از قرآن، سنت، اجماع و عقل باشد.
در متن‌های فارسی کهن تا قرن‌های هفتم و هشتم هجری، معمولاً واژه دانشمند در زبان فارسی به معنای فقیه در زبان عربی استعمال می‌شده است. مجتهد کسی است که حداقل دوره‌های سه‌گانه حوزوی را گذرانده و قادر به استنباط احکام فقهی باشد. اما فقیه مجتهدی است که علاوه بر این در علم فقه تسلط دارد و صاحب‌نظر و نوآوراست و مرادف با دانشمند است.
شرایط فقیه
فقیه باید علوم یادشده در زیر، آشنایی کافی داشته باشد:
فقه
اصول فقه
قواعد فقهیه
علم حدیث
علم رجال
علم درایه
دستور زبان عربی
منطق
تفسیر آیات الاحکام در قرآن
فقه اللغة
فقیه جامع الشرایط
به مجتهد و فقیهی که علاوه بر بعد فقاهت و تسلط بر علوم مذکور، حائز شرایط دیگری مانند عدالت، مدیریت، آشنایی به وضعیت جهان اسلام و تقوا باشد، فقیه جامع الشرایط می گویند.
فقیه مرجع
از میان فقیهان جامع الشرایط، آنکه از دیگران اعلم و متخصص تر در علوم لازم برای اجتهاد باشد، فقیه مرجع، یا مرجع تقلید نامیده می شود.
سندرم ديسترس تنفسي حاد (ARDS) يک بيماري سريعا پيشرونده است که در ابتدا با
تنگي نفس، تاکي پنه، و هيپوکسمي تظاهر مي‌کند و سپس به سرعت به سمت نارسايي
تنفسي پيش مي‌رود.کنفرانس اجماع عمومي آمريکايي - اروپايي (AECC) معيارهاي
تشخيصي براي ARDS منتشر کرده: شروع حاد، نسبت فشار نسبي اکسيژن شرياني به درصد
اکسيژن استنشاق شده (PaO2/FiO2) برابر با200 يا کمتر، بدون در نظر گرفتن فشار
مثبت در پايان بازدم(PEEP); ارتشاح دو طرفه در راديوگرافي فرونتال قفسه سينه و
فشار گوه اي شريان ريوي برابر با 18 ميليمتر جيوه يا کمتر يا عدم وجود شواهد
باليني ازفشار بالاي دهليزچپ. آسيب حاد ريه، سندرمي است که مختصري از شدت کمتري
برخوردار است و با هيپوکسمي خفيف‌تر ولي معيارهاي تشخيصي ديگر مشابه با ARDS
مشخص مي‌شود. از آنجا که بيش از نيمي از واحدهاي مراقبت‌هاي ويژه (ICUs) در
ايالات متحده داراي متخصص مراقبت‌هاي ويژه نيستند، بسياري از پزشکان مراقبت‌هاي
اوليه، مسوول ارايه مراقبت از بيماران مبتلا به ARDS يا آسيب حاد ريه هستند.
پاتوفيزيولوژي
پاتوفيزيولوژي ARDS به طور کامل شناخته نشده است. اعتقاد بر اين است که در ابتدا، يک آسيب مستقيم ريوي يا غيرمستقيم خارج ريوي، منجر به تکثير واسطه‌هاي التهابي مي‌شود که اين واسطه‌ها باعث تجمع نوتروفيل‌ها در ميکروسيرکولاسيون ريه مي‌شوند. اين نوتروفيل‌ها فعال شده به تعداد زياد از سطوح اندوتليال عروق و اپيتليال آلوئولار مهاجرت مي‌کنند و پروتئازها، سيتوکين‌ها و گونه‌هاي فعال اکسيژن را آزاد مي‌کنند. مهاجرت و آزاد شدن واسطه‌ها منجر به نفوذپذيري پاتولوژيک عروق، شکاف در سد اپيتليال آلوئولار و نکروز سلول‌هاي آلوئولي نوع I و II مي‌شود. اين فرايند منجر به ادم ريه، تشکيل غشاء هياليني و از دست‌دادن سورفاکتانت مي‌شود که سبب کاهش کمپليانس ريوي شده، تبادل هوا را دشوار مي‌کند. ارتشاح بعدي فيبروبلاست‌ها مي‌تواند منجر به رسوب کلاژن، فيبروز، و بدتر شدن بيماري شود. شکل 1 راديوگرافي يک بيمار مبتلا به ARDS مي‌باشد که کدورت فضاهاي هوايي دو طرفه را نشان مي‌دهد که از اين فرآيند نتيجه شده است.
اقدامات متعددي به طور همزمان در فرايند بهبود رخ مي‌دهد. سيتوکين‌هاي ضدالتهابي نوتروفيل‌هاي آسيب رسان را غيرفعال مي‌کنند و سپس نوتروفيل‌ها دچار آپوپتوز و فاگوسيتوز قرار مي‌شوند. سلول‌هاي آلوئولي نوع دو تکثير شده و به سلول‌هاي نوع يک تمايز مي‌يابند که سبب برقراري مجدد يکپارچگي در پوشش اپيتليال و ايجاد گراديان اسمزي مي‌شوند. اين گراديان اسمزي سبب به خارج کشيده شدن مايع از آلوئول‌ها و ورود آن به ميکروسيرکولاسيون و لنفاتيک‌هاي ريه مي‌شود. به طور همزمان، ماکروفاژها و سلول‌هاي آلوئولي، ترکيبات پروتئيني را از آلوئول‌ها برمي‌دارند و به ريه‌ها اجاره مي‌دهند تا بهبود يابند.
عوامل خطر و ميزان بروز
در بزرگسالان اغلب موارد ARDS با سپسيس ريوي (46%) يا سپسيس غير ريوي (33%) همراهي دارد. عوامل خطر اين بيماري عبارتند ازعواملي که باعث آسيب مستقيم ريه مي‌شوند (مثل پنوموني، آسيب استنشاقي، کوفتگي ريه) وعواملي که آسيب غيرمستقيم ريه مي‌شوند (مثل سپسيس غير ريوي، سوختگي‌ها، آسيب حاد ريه ناشي از تزريق خون). عوامل خطر در کودکان مشابه بزرگسالان است به علاوه اختلالات مرتبط با سن خاص، مانند عفونت با ويروس سنسيشيال تنفسي و آسيب ناشي از آسپيراسيون حالت نزديک به غرق‌شدگي. جدول 1 شامل علايم و نشانه‌هاي بيانگر علل خاص ARDS است.
مطالعات اخير نشان مي‌دهند که در بزرگسالان ميزان بروز آسيب حاد ريه 86-22 مورد در هر 100.000 فرد- سال و ARDS تا 64 مورد در هر 100.000 فرد- سال است. يک کارآزمايي بزرگ آينده‌نگر اروپايي تخمين زده است که 1/7% از بيماران بستري در ICU و 1/16% از تمام بيماران تحت تهويه مکانيکي دچار آسيب حاد ريه يا ARDS مي‌شوند. ميزان مرگ‌و‌مير داخل بيمارستاني اين شرايط بين 55% و 34% تخمين زده مي‌شود. عوامل خطر مرگ‌و‌مير شامل افزايش سن، بدتر شدن اختلال عملکرد چند عضوي پيشرونده، وجود بيماري‌هاي ريوي و غيرريوي، امتياز بالاتر در APACHE II و اسيدوز است. اکثر موارد مرگ‌و‌مير مربوط به ARDS به علت نارسايي چند عضوي است. هيپوکسمي مقاوم به درمان تنها مسوول 16% از مرگ‌و‌مير مرتبط با ARDS است.
در کودکان ARDS کمتر رايج است و کمتر احتمال دارد که منجر به مرگ شود. در مطالعه‌اي در سال 2009 در بيماران 6 ماه تا 15 سال نشان داده شد که ميزان بروز آسيب حاد ريه و ARDS به ترتيب 5/9 و 8/12 در هر 100.000 نفر – سال بود و مجموع مرگ‌و‌مير داخل بيمارستاني آنها 18% بود.
تشخيص‌هاي افتراقي
از آنجا که علايم اوليه ARDS غيراختصاصي هستند، پزشکان بايد ساير علل تنفسي، قلبي، عفوني و سمي را در نظر بگيرند (جدول 2). شرح حال بيمار (به عنوان مثال بيماري‌هاي همراه، مواجهه‌ها، داروها) همراه با يک معاينه فيزيکي با تمرکز بر روي سيستم تنفسي و قلبي - عروقي مي‌تواند در محدود کردن تشخيص‌هاي افتراقي و تعيين دوره مطلوب درمان کمک کند.
اغلب، ARDS بايد از نارسايي احتقاني قلب و پنوموني افتراق داده شود (جدول 3). نارسايي احتقاني قلب با اضافه بار مايع مشخص مي‌شود، در حالي که بيماران مبتلا به ARDS بر اساس تعريف نشانه‌هاي پرفشاري دهليز چپ و يا افزايش حجم واضح را ندارند. بيماران مبتلا به نارسايي احتقاني قلب ممکن است ادم، اتساع وريد ژوگولار، صداي سوم قلب، افزايش سطح پپتيد ناتريورتيک مغزي (BNP) و دفع نمک در پاسخ به ديورتيک داشته باشند. انتظار نمي‌رود بيماران مبتلا به ARDS اين يافته‌ها را داشته باشند.
از آنجا که پنوموني يکي از علل عمده ARDS است، تشخيص بيماران مبتلا به پنوموني بدون عارضه از کساني که پنوموني عارضه‌دار شده با ARDS دارند سبب چالش تشخيصي بيشتري مي‌شود. به طور کلي، يک بيمار مبتلا به پنوموني بدون عارضه ممکن است نشانه‌هايي از التهاب سيستميک و ريوي داشته باشد (به عنوان مثال، تب، لرز، خستگي، توليد خلط، درد قفسه سينه پلورتيک و ارتشاح موضعي يا چند کانوني)؛ هيپوکسي همراه بايد به تجويز اکسيژن پاسخ دهد. اگر هيپوکسي با تجويز اکسيژن اصلاح نشود، بايد به ARDS مشکوک شد و آن را بر اساس معيارهاي تشخيصي AECC اثبات نمود. در افراد مبتلا به پنوموني و ARDS همزمان، درمان شامل آنتي‌بيوتيک‌ها و تهويه مکانيکي است.
درمان و پشتيباني
درمان ARDS حمايتي است از جمله تهويه مکانيکي، جلوگيري از استرس اولسر و ترومبوآمبولي وريدي، و حمايت تغذيه‌اي. جدول 4 درمان ARDS را به صورت خلاصه نشان داده است.
تهويه مکانيکي
بيشتر بيماران با ARDS نياز به آرام بخش، لوله‌گذاري و تهويه همزمان با درمان بيماري زمينه‌اي دارند. بر اساس دستورالعمل باليني موسسه ملي قلب، ريه و خون (Net ARDS) هر مد ونتيلاتور ممکن است استفاده شود. سرعت تنفس ، زمان بازدم، فشار مثبت پايان بازدمي و FiO2، مطابق با پروتکل‌هاي ARDSNet تنظيم مي‌شوند. تنظيمات به گونه‌اي اعمال مي‌شوند که اشباع اکسيژن شرياني 95% - 88% و فشار کفه‌اي (plateau) 30 سانتي‌متر آب يا کمتر (براي جلوگيري از باروتروما) حفظ شود. دستورالعمل‌هاي درمان باليني توصيه به حفظ pH شرياني از 45/7 -30/7 دارند اگر چه بيماران در برخي از کارآزمايي‌هاي تحقيقاتي هيپرکاپنه کنترل شده و pH تا 15/7 را نيز تحمل کرده‌اند.
شواهد نشان داده است که شروع با حجم جاري کم به ميزان 6 ميلي‌ليتر به ازاي هر کيلوگرم نسبت به شروع با حجم‌هاي جاري معمول 15 - 10 ميلي‌ليتر به ازاي هر کيلوگرم برتري دارد (تعداد مورد نياز براي درمان [NNT] = 4/11). به طور مشابه، فشار مثبت پايان بازدمي بالاتر(12 سانتي‌متر H2O يا بيشتر) در مقايسه با مقادير پايين‌تر در حد 12-5 سانتي‌متر H2O با کاهش مرگ‌و‌مير همراهي دارد (NNT = 20). مايع درماني محافظه کارانه (براي پايين نگهداشتن فشار مرکزي) با کاهش تعداد روزهاي تحت درمان با ونتيلاتور و افزايش روزهاي خارج ICU همراهي دارد. با توجه به عوارض بالقوه کاتترهاي شريان ريوي و وريد مرکزي از آنها به طور معمول استفاده نمي‌شود و تنها بايد توسط افراد آموزش ديده و با تجربه استفاده شود.
درمان هاي دارويي
گزينه‌هاي دارويي براي درمان ARDS محدود است. هر چند درمان با سورفاکتانت ممکن است در کودکان مبتلا به ARDS مفيد باشد، يک مرور کاکرين سودمندي آن را در بزرگسالان نشان نداد. استفاده از کورتيکواستروييدها بحث برانگيز است. مطالعات شاهددار تصادفي‌شده و مطالعات همگروهي از استفاده زودرس از کورتيکواستروييدها براي کاهش تعداد روزهاي تحت درمان با ونتيلاتور حمايت مي‌کنند (با دوز متيل پردنيزولون در محدوده 120 - 1 ميلي‌گرم به ازاي هر کيلوگرم در روز). با اين حال، هيچگونه سودمندي قطعي از جهت مرگ‌و‌مير براي اين درمان نشان داده نشده است. زماني که استفاده از کورتيکواستروييدها مدنظر باشد بايد با يک متخصص مراقبت‌هاي ويژه مشورت شود.
علاوه بر اقدامات تهويه‌اي، بيماران مبتلا به ARDS بايد هپارين با وزن مولکولي کم (40 ميلي‌گرم انوکساپارين يا 5000 واحد دالتپارين زيرجلدي روزانه) و يا هپارين تفکيک نشده با دوز پايين (5000 واحد زيرجلدي دو بار در روز) براي جلوگيري از ترومبوآمبولي وريدي دريافت نمايند، مگر اينکه کنترا انديکاسيوني وجود داشته باشد. همچنين بيماران بايد براي پروفيلاکسي استرس اولسر از دارويي مانند سوکرالفات (1 گرم خوراکي و يا از طريق لوله معده چهار بار در روز)، رانيتيدين (150 ميلي‌گرم خوراکي يا از طريق لوله معده دو بار در روز، 50 ميلي‌گرم وريدي هر 8-6 ساعت، يا 25/6 ميلي‌گرم در ساعت به صورت انفوزيون وريدي مداوم) يا امپرازول (40 ميلي‌گرم خوراکي، وريدي، يا از طريق لوله معده روزانه) استفاده نمايند. در نهايت، بيماران بايد حمايت تغذيه‌اي، ترجيحا به صورت روده‌اي، در عرض 48 - 24 ساعت از بستري در ICU دريافت نمايند.
جدا کردن از ونتيلاتور
به طور متوسط، بيماران مبتلا به ARDS حدود 16 روز (انحراف معيار = 8/15) در ICU و کلا 26 روز (انحراف معيار = 7/27) دربيمارستان سپري مي‌کنند. بيماراني که در آنها احتمال نياز به تهويه به مدتي بيش از 10 روز وجود دارد، ممکن است از تراکئوستومي سود ببرند.
همگام با بهبود بيماري زمينه‌اي و بهتر شدن وضعيت بيمار، بررسي تنفس خود به خودي ضروري است. براي اينکه بيمار واجد شرايط اين آزمون باشد بايد از نظر هموديناميک پايدار بوده و قادر به برآوردن نيازهاي اکسيژن از طريق روش‌هاي غيرتهاجمي باشد. آزمايشات تنفس خود به خودي در زمان 2-1 ساعت انجام مي‌شوند. احتمال موفقيت‌آميز بودن خارج ساختن لوله تراشه در صورتي که بيمار از نظر هموديناميک پايدار باقي بماند و پارامترهاي تهويه خوب داشته باشد بيشتر است. به منظور کاهش مدت زمان تهويه مکانيکي از پروتکل‌هاي استاندارد جدا کردن از ونتيلاتور استفاده شده است. جدول 5 خلاصه معيارهاي واجد شرايط بودن براي شروع يک آزمون تنفس خود به خودي و پارامترهاي جداسازي بيمار از ونتيلاتور را نشان مي‌دهد.
به حرکت درآوردن بيمار
بيماران متصل به دستگاه تهويه مصنوعي بايد تشويق به شرکت در اين درمان شوند. اين روش درماني با کاهش تعداد روزهاي درمان با دستگاه تنفس مصنوعي، بستري در ICU و بستري در بيمارستان در بيماران مبتلا به نارسايي تنفسي حاد همراهي دارد.
مراقبت‌هاي اوليه بعد از ARDS
مراقبت از بيماران مبتلا به ARDS بعد از دوره بيماري حاد و بستري طولاني مدتشان خاتمه نمي‌يابد. پس از ترخيص از ICU، بيماران مبتلا به ARDS نسبت به قبل کيفيت پايين‌تر زندگي، ضعف قابل‌توجه ناشي از نوروپاتي و ميوپاتي، اختلال شناختي دائمي و تاخير در بازگشت به کار دارند. مرگ‌و‌مير درطي سه سال در کساني که نياز به تهويه مکانيکي در ICU داشته اند در مقايسه با کساني که نياز به تهويه مکانيکي در ICU نداشته‌اند و کساني که در ICU بستري نشده‌اند بالاتر است (3/57% در مقابل 3/38% و 9/14%).
بيماران مبتلا به ARDS و يا آنهايي که نياز به تهويه طولاني مدت (بيش از هفت روز) در ICU داشتند از کساني که ARDS و يا نياز به تهويه طولاني مدت نداشتند، کيفيت زندگي پايين‌تر و ضعف بيشتري در زمان ترخيص داشتند. بيماري‌هاي رواني نيز به طور گسترده‌اي پس از ARDS شايع هستند، 43% - 17% از بازماندگان به افسردگي، 35% - 21% به PTSD، و 48% - 23% به اضطراب دچار شدند. عوامل خطر براي نتايج ضعيف شامل نمره بالاتر APACHE II، کسب بيماري در ICU، زمان طولاني‌تر بهبود اختلال عملکرد ريه و نارسايي چند عضوي و استفاده از کورتيکواستروييدهاي سيستميک است.
تمام تاثيرات زيان بار ناشي از بستري شدن در بيمارستان به علت ARDS با گذشت زمان از بين نمي‌رود. اگرچه عملکرد ريه پس از پنج سال به نرمال نزديک مي‌شود، مسافت پيموده شده در شش دقيقه، عملکرد فيزيکي وکيفيت زندگي هنوز هم کاهش يافته است. علاوه بر اين، بسياري از بيماران از انزواي اجتماعي و اختلال عملکرد جنسي و بيش از نيمي از بيماران از افسردگي مداوم، اضطراب يا هر دو شکايت دارند.
از آنجا که بار بيماري دربيش از100،000نفرکه همه ساله از ARDS جان سالم به در مي برند سنگين است ، ضروري است که پزشکان مراقبت‌هاي اوليه خدمات مستمر براي اين بيماران را شروع و هماهنگ کرده، بر آن نظارت داشته باشند. پزشکان بايد وضعيت عملکردي را در پيگيري بيمارستاني ارزيابي نمايند و اطمينان حاصل کنند که از منابع تيم مراقبت‌هاي بهداشتي چند بعدي (به عنوان مثال درمان‌هاي فيزيکي وحرفه‌‌اي، پرستاري توانبخشي، مراقبت بهداشتي خانه، همکاران فوق تخصص) براي بهبود سلامت و عملکرد مطلوب استفاده مي‌شود. علاوه بر اين، پزشکان مراقبت‌هاي اوليه بايد براي اختلال در سلامت رواني غربالگري انجام دهند و در صورت نياز درمان را شروع کرده يا ارجاع دهند.
پاتوفيزيولوژي
پاتوفيزيولوژي ARDS به طور کامل شناخته نشده است. اعتقاد بر اين است که در ابتدا، يک آسيب مستقيم ريوي يا غيرمستقيم خارج ريوي، منجر به تکثير واسطه‌هاي التهابي مي‌شود که اين واسطه‌ها باعث تجمع نوتروفيل‌ها در ميکروسيرکولاسيون ريه مي‌شوند. اين نوتروفيل‌ها فعال شده به تعداد زياد از سطوح اندوتليال عروق و اپيتليال آلوئولار مهاجرت مي‌کنند و پروتئازها، سيتوکين‌ها و گونه‌هاي فعال اکسيژن را آزاد مي‌کنند. مهاجرت و آزاد شدن واسطه‌ها منجر به نفوذپذيري پاتولوژيک عروق، شکاف در سد اپيتليال آلوئولار و نکروز سلول‌هاي آلوئولي نوع I و II مي‌شود. اين فرايند منجر به ادم ريه، تشکيل غشاء هياليني و از دست‌دادن سورفاکتانت مي‌شود که سبب کاهش کمپليانس ريوي شده، تبادل هوا را دشوار مي‌کند. ارتشاح بعدي فيبروبلاست‌ها مي‌تواند منجر به رسوب کلاژن، فيبروز، و بدتر شدن بيماري شود. شکل 1 راديوگرافي يک بيمار مبتلا به ARDS مي‌باشد که کدورت فضاهاي هوايي دو طرفه را نشان مي‌دهد که از اين فرآيند نتيجه شده است.
اقدامات متعددي به طور همزمان در فرايند بهبود رخ مي‌دهد. سيتوکين‌هاي ضدالتهابي نوتروفيل‌هاي آسيب رسان را غيرفعال مي‌کنند و سپس نوتروفيل‌ها دچار آپوپتوز و فاگوسيتوز قرار مي‌شوند. سلول‌هاي آلوئولي نوع دو تکثير شده و به سلول‌هاي نوع يک تمايز مي‌يابند که سبب برقراري مجدد يکپارچگي در پوشش اپيتليال و ايجاد گراديان اسمزي مي‌شوند. اين گراديان اسمزي سبب به خارج کشيده شدن مايع از آلوئول‌ها و ورود آن به ميکروسيرکولاسيون و لنفاتيک‌هاي ريه مي‌شود. به طور همزمان، ماکروفاژها و سلول‌هاي آلوئولي، ترکيبات پروتئيني را از آلوئول‌ها برمي‌دارند و به ريه‌ها اجاره مي‌دهند تا بهبود يابند.
عوامل خطر و ميزان بروز
در بزرگسالان اغلب موارد ARDS با سپسيس ريوي (46%) يا سپسيس غير ريوي (33%) همراهي دارد. عوامل خطر اين بيماري عبارتند ازعواملي که باعث آسيب مستقيم ريه مي‌شوند (مثل پنوموني، آسيب استنشاقي، کوفتگي ريه) وعواملي که آسيب غيرمستقيم ريه مي‌شوند (مثل سپسيس غير ريوي، سوختگي‌ها، آسيب حاد ريه ناشي از تزريق خون). عوامل خطر در کودکان مشابه بزرگسالان است به علاوه اختلالات مرتبط با سن خاص، مانند عفونت با ويروس سنسيشيال تنفسي و آسيب ناشي از آسپيراسيون حالت نزديک به غرق‌شدگي. جدول 1 شامل علايم و نشانه‌هاي بيانگر علل خاص ARDS است.
مطالعات اخير نشان مي‌دهند که در بزرگسالان ميزان بروز آسيب حاد ريه 86-22 مورد در هر 100.000 فرد- سال و ARDS تا 64 مورد در هر 100.000 فرد- سال است. يک کارآزمايي بزرگ آينده‌نگر اروپايي تخمين زده است که 1/7% از بيماران بستري در ICU و 1/16% از تمام بيماران تحت تهويه مکانيکي دچار آسيب حاد ريه يا ARDS مي‌شوند. ميزان مرگ‌و‌مير داخل بيمارستاني اين شرايط بين 55% و 34% تخمين زده مي‌شود. عوامل خطر مرگ‌و‌مير شامل افزايش سن، بدتر شدن اختلال عملکرد چند عضوي پيشرونده، وجود بيماري‌هاي ريوي و غيرريوي، امتياز بالاتر در APACHE II و اسيدوز است. اکثر موارد مرگ‌و‌مير مربوط به ARDS به علت نارسايي چند عضوي است. هيپوکسمي مقاوم به درمان تنها مسوول 16% از مرگ‌و‌مير مرتبط با ARDS است.
در کودکان ARDS کمتر رايج است و کمتر احتمال دارد که منجر به مرگ شود. در مطالعه‌اي در سال 2009 در بيماران 6 ماه تا 15 سال نشان داده شد که ميزان بروز آسيب حاد ريه و ARDS به ترتيب 5/9 و 8/12 در هر 100.000 نفر – سال بود و مجموع مرگ‌و‌مير داخل بيمارستاني آنها 18% بود.
تشخيص‌هاي افتراقي
از آنجا که علايم اوليه ARDS غيراختصاصي هستند، پزشکان بايد ساير علل تنفسي، قلبي، عفوني و سمي را در نظر بگيرند (جدول 2). شرح حال بيمار (به عنوان مثال بيماري‌هاي همراه، مواجهه‌ها، داروها) همراه با يک معاينه فيزيکي با تمرکز بر روي سيستم تنفسي و قلبي - عروقي مي‌تواند در محدود کردن تشخيص‌هاي افتراقي و تعيين دوره مطلوب درمان کمک کند.
اغلب، ARDS بايد از نارسايي احتقاني قلب و پنوموني افتراق داده شود (جدول 3). نارسايي احتقاني قلب با اضافه بار مايع مشخص مي‌شود، در حالي که بيماران مبتلا به ARDS بر اساس تعريف نشانه‌هاي پرفشاري دهليز چپ و يا افزايش حجم واضح را ندارند. بيماران مبتلا به نارسايي احتقاني قلب ممکن است ادم، اتساع وريد ژوگولار، صداي سوم قلب، افزايش سطح پپتيد ناتريورتيک مغزي (BNP) و دفع نمک در پاسخ به ديورتيک داشته باشند. انتظار نمي‌رود بيماران مبتلا به ARDS اين يافته‌ها را داشته باشند.
از آنجا که پنوموني يکي از علل عمده ARDS است، تشخيص بيماران مبتلا به پنوموني بدون عارضه از کساني که پنوموني عارضه‌دار شده با ARDS دارند سبب چالش تشخيصي بيشتري مي‌شود. به طور کلي، يک بيمار مبتلا به پنوموني بدون عارضه ممکن است نشانه‌هايي از التهاب سيستميک و ريوي داشته باشد (به عنوان مثال، تب، لرز، خستگي، توليد خلط، درد قفسه سينه پلورتيک و ارتشاح موضعي يا چند کانوني)؛ هيپوکسي همراه بايد به تجويز اکسيژن پاسخ دهد. اگر هيپوکسي با تجويز اکسيژن اصلاح نشود، بايد به ARDS مشکوک شد و آن را بر اساس معيارهاي تشخيصي AECC اثبات نمود. در افراد مبتلا به پنوموني و ARDS همزمان، درمان شامل آنتي‌بيوتيک‌ها و تهويه مکانيکي است.
درمان و پشتيباني
درمان ARDS حمايتي است از جمله تهويه مکانيکي، جلوگيري از استرس اولسر و ترومبوآمبولي وريدي، و حمايت تغذيه‌اي. جدول 4 درمان ARDS را به صورت خلاصه نشان داده است.
تهويه مکانيکي
بيشتر بيماران با ARDS نياز به آرام بخش، لوله‌گذاري و تهويه همزمان با درمان بيماري زمينه‌اي دارند. بر اساس دستورالعمل باليني موسسه ملي قلب، ريه و خون (Net ARDS) هر مد ونتيلاتور ممکن است استفاده شود. سرعت تنفس ، زمان بازدم، فشار مثبت پايان بازدمي و FiO2، مطابق با پروتکل‌هاي ARDSNet تنظيم مي‌شوند. تنظيمات به گونه‌اي اعمال مي‌شوند که اشباع اکسيژن شرياني 95% - 88% و فشار کفه‌اي (plateau) 30 سانتي‌متر آب يا کمتر (براي جلوگيري از باروتروما) حفظ شود. دستورالعمل‌هاي درمان باليني توصيه به حفظ pH شرياني از 45/7 -30/7 دارند اگر چه بيماران در برخي از کارآزمايي‌هاي تحقيقاتي هيپرکاپنه کنترل شده و pH تا 15/7 را نيز تحمل کرده‌اند.
شواهد نشان داده است که شروع با حجم جاري کم به ميزان 6 ميلي‌ليتر به ازاي هر کيلوگرم نسبت به شروع با حجم‌هاي جاري معمول 15 - 10 ميلي‌ليتر به ازاي هر کيلوگرم برتري دارد (تعداد مورد نياز براي درمان [NNT] = 4/11). به طور مشابه، فشار مثبت پايان بازدمي بالاتر(12 سانتي‌متر H2O يا بيشتر) در مقايسه با مقادير پايين‌تر در حد 12-5 سانتي‌متر H2O با کاهش مرگ‌و‌مير همراهي دارد (NNT = 20). مايع درماني محافظه کارانه (براي پايين نگهداشتن فشار مرکزي) با کاهش تعداد روزهاي تحت درمان با ونتيلاتور و افزايش روزهاي خارج ICU همراهي دارد. با توجه به عوارض بالقوه کاتترهاي شريان ريوي و وريد مرکزي از آنها به طور معمول استفاده نمي‌شود و تنها بايد توسط افراد آموزش ديده و با تجربه استفاده شود.
درمان هاي دارويي
گزينه‌هاي دارويي براي درمان ARDS محدود است. هر چند درمان با سورفاکتانت ممکن است در کودکان مبتلا به ARDS مفيد باشد، يک مرور کاکرين سودمندي آن را در بزرگسالان نشان نداد. استفاده از کورتيکواستروييدها بحث برانگيز است. مطالعات شاهددار تصادفي‌شده و مطالعات همگروهي از استفاده زودرس از کورتيکواستروييدها براي کاهش تعداد روزهاي تحت درمان با ونتيلاتور حمايت مي‌کنند (با دوز متيل پردنيزولون در محدوده 120 - 1 ميلي‌گرم به ازاي هر کيلوگرم در روز). با اين حال، هيچگونه سودمندي قطعي از جهت مرگ‌و‌مير براي اين درمان نشان داده نشده است. زماني که استفاده از کورتيکواستروييدها مدنظر باشد بايد با يک متخصص مراقبت‌هاي ويژه مشورت شود.
علاوه بر اقدامات تهويه‌اي، بيماران مبتلا به ARDS بايد هپارين با وزن مولکولي کم (40 ميلي‌گرم انوکساپارين يا 5000 واحد دالتپارين زيرجلدي روزانه) و يا هپارين تفکيک نشده با دوز پايين (5000 واحد زيرجلدي دو بار در روز) براي جلوگيري از ترومبوآمبولي وريدي دريافت نمايند، مگر اينکه کنترا انديکاسيوني وجود داشته باشد. همچنين بيماران بايد براي پروفيلاکسي استرس اولسر از دارويي مانند سوکرالفات (1 گرم خوراکي و يا از طريق لوله معده چهار بار در روز)، رانيتيدين (150 ميلي‌گرم خوراکي يا از طريق لوله معده دو بار در روز، 50 ميلي‌گرم وريدي هر 8-6 ساعت، يا 25/6 ميلي‌گرم در ساعت به صورت انفوزيون وريدي مداوم) يا امپرازول (40 ميلي‌گرم خوراکي، وريدي، يا از طريق لوله معده روزانه) استفاده نمايند. در نهايت، بيماران بايد حمايت تغذيه‌اي، ترجيحا به صورت روده‌اي، در عرض 48 - 24 ساعت از بستري در ICU دريافت نمايند.
جدا کردن از ونتيلاتور
به طور متوسط، بيماران مبتلا به ARDS حدود 16 روز (انحراف معيار = 8/15) در ICU و کلا 26 روز (انحراف معيار = 7/27) دربيمارستان سپري مي‌کنند. بيماراني که در آنها احتمال نياز به تهويه به مدتي بيش از 10 روز وجود دارد، ممکن است از تراکئوستومي سود ببرند.
همگام با بهبود بيماري زمينه‌اي و بهتر شدن وضعيت بيمار، بررسي تنفس خود به خودي ضروري است. براي اينکه بيمار واجد شرايط اين آزمون باشد بايد از نظر هموديناميک پايدار بوده و قادر به برآوردن نيازهاي اکسيژن از طريق روش‌هاي غيرتهاجمي باشد. آزمايشات تنفس خود به خودي در زمان 2-1 ساعت انجام مي‌شوند. احتمال موفقيت‌آميز بودن خارج ساختن لوله تراشه در صورتي که بيمار از نظر هموديناميک پايدار باقي بماند و پارامترهاي تهويه خوب داشته باشد بيشتر است. به منظور کاهش مدت زمان تهويه مکانيکي از پروتکل‌هاي استاندارد جدا کردن از ونتيلاتور استفاده شده است. جدول 5 خلاصه معيارهاي واجد شرايط بودن براي شروع يک آزمون تنفس خود به خودي و پارامترهاي جداسازي بيمار از ونتيلاتور را نشان مي‌دهد.
به حرکت درآوردن بيمار
بيماران متصل به دستگاه تهويه مصنوعي بايد تشويق به شرکت در اين درمان شوند. اين روش درماني با کاهش تعداد روزهاي درمان با دستگاه تنفس مصنوعي، بستري در ICU و بستري در بيمارستان در بيماران مبتلا به نارسايي تنفسي حاد همراهي دارد.
مراقبت‌هاي اوليه بعد از ARDS
مراقبت از بيماران مبتلا به ARDS بعد از دوره بيماري حاد و بستري طولاني مدتشان خاتمه نمي‌يابد. پس از ترخيص از ICU، بيماران مبتلا به ARDS نسبت به قبل کيفيت پايين‌تر زندگي، ضعف قابل‌توجه ناشي از نوروپاتي و ميوپاتي، اختلال شناختي دائمي و تاخير در بازگشت به کار دارند. مرگ‌و‌مير درطي سه سال در کساني که نياز به تهويه مکانيکي در ICU داشته اند در مقايسه با کساني که نياز به تهويه مکانيکي در ICU نداشته‌اند و کساني که در ICU بستري نشده‌اند بالاتر است (3/57% در مقابل 3/38% و 9/14%).
بيماران مبتلا به ARDS و يا آنهايي که نياز به تهويه طولاني مدت (بيش از هفت روز) در ICU داشتند از کساني که ARDS و يا نياز به تهويه طولاني مدت نداشتند، کيفيت زندگي پايين‌تر و ضعف بيشتري در زمان ترخيص داشتند. بيماري‌هاي رواني نيز به طور گسترده‌اي پس از ARDS شايع هستند، 43% - 17% از بازماندگان به افسردگي، 35% - 21% به PTSD، و 48% - 23% به اضطراب دچار شدند. عوامل خطر براي نتايج ضعيف شامل نمره بالاتر APACHE II، کسب بيماري در ICU، زمان طولاني‌تر بهبود اختلال عملکرد ريه و نارسايي چند عضوي و استفاده از کورتيکواستروييدهاي سيستميک است.
تمام تاثيرات زيان بار ناشي از بستري شدن در بيمارستان به علت ARDS با گذشت زمان از بين نمي‌رود. اگرچه عملکرد ريه پس از پنج سال به نرمال نزديک مي‌شود، مسافت پيموده شده در شش دقيقه، عملکرد فيزيکي وکيفيت زندگي هنوز هم کاهش يافته است. علاوه بر اين، بسياري از بيماران از انزواي اجتماعي و اختلال عملکرد جنسي و بيش از نيمي از بيماران از افسردگي مداوم، اضطراب يا هر دو شکايت دارند.
از آنجا که بار بيماري دربيش از100،000نفرکه همه ساله از ARDS جان سالم به در مي برند سنگين است ، ضروري است که پزشکان مراقبت‌هاي اوليه خدمات مستمر براي اين بيماران را شروع و هماهنگ کرده، بر آن نظارت داشته باشند. پزشکان بايد وضعيت عملکردي را در پيگيري بيمارستاني ارزيابي نمايند و اطمينان حاصل کنند که از منابع تيم مراقبت‌هاي بهداشتي چند بعدي (به عنوان مثال درمان‌هاي فيزيکي وحرفه‌‌اي، پرستاري توانبخشي، مراقبت بهداشتي خانه، همکاران فوق تخصص) براي بهبود سلامت و عملکرد مطلوب استفاده مي‌شود. علاوه بر اين، پزشکان مراقبت‌هاي اوليه بايد براي اختلال در سلامت رواني غربالگري انجام دهند و در صورت نياز درمان را شروع کرده يا ارجاع دهند.
ساعت : 1:18 am | نویسنده : admin
|
مطلب بعدی