امام شیعیان
امامان شیعیان دوازده امامی

اکثریت شیعه، را شیعه امامیه یا اثنی‌عشری (دوازده امامی) تشکیل می‌دهد، از آنجا که آنان جانشینان پیامبر اسلام را ۱۲ نفر می‌دانند، اثنا عشریه (دوازده امامی) نامیده شده‌اند.

نام و خصوصیات امامان دوازدهگانه در احادیثی که از پیامبر اسلام روایت شده، بیان گردیده‌است. آنان عبارتند از:






امام علی بن ابی طالب امیرالمومنین
امام حسن بن علی(حسن مجتبی)
امام حسین بن علی (سید الشهدا)
امام علی بن الحسین (سجاد/زین العابدین)
امام محمد بن علی (باقر)
امام جعفر بن محمد (صادق)
امام موسی بن جعفر (کاظم)
امام علی بن موسی (رضا)
امام محمد بن علی (تقی)
امام علی بن محمد (نقی)
امام حسن بن علی (حسن عسکری)
امام حجت بن الحسن (المهدی)







فقه

مذهب فقهی شیعیان دوازده‌امامی به فقه امامیه مشهور است.






علایم ظاهری شیعیان

در روایتی از حسن بن علی العسکری نقل شده است: «نشانه و علامتِ مؤمن (شیعه) پنج چیز است: ۱- ۵۱ رکعت نماز در شبانه‌روز خواندن (۱۷ رکعت واجب و ۳۴ رکعت مستحبی و نافله روزانه)، ۲- زیارت کردن امام حسین در روز اربعین، ۳- انگشتر را در دست راست نمودن، ۴- پیشانی را در سجده بر خاک نهادن، ۵- بسم الله الرحمن الرحیم را در نمازه بلند گفتن.»

یکی دیگر از نشانه‌های ظاهری شیعیان شهادت دادن به ولایت و خلافت بلافصل علی بن ابیطالب و امامان بعد از او در اذان (با ذکر اشهد ان علیاْ ولی‌الله یا نظایر آن) می‌باشد؛ که شهادت ثالثه نامیده می‌شود. البته گواهی دادن به ولایت علی بن ابیطالب در اذان به عنوان استحباب و تبرک گفته می‌شود و از اجزای اصلی اذان نیست. گر چه شهادت به ولایت علی بن ابی طالب در این زمانه شعار مذهب شیعه محسوب می‌شود، ولی برخی مراجع تقلید معتقدند که این عبارت باید طوری گفته شود که شبیه جملات اذان و اقامه نگردد.






جغرافیای تشیع
شیعیان حدود ۱۶٪ تا ۳۰٪ از کل جمعیت مسلمانان را تشکیل می‌دهند. ، بیشتر شیعیان دوازده‌امامی در هند, ایران، عراق، جمهوری آذربایجان، لبنان، افغانستان، پاکستان و کشورهای حاشیه خلیج فارس مانند یمن و بحرین زندگی می‌کنند. بر اساس آمار سیا ورلد فکت‌بوک ۸۹ درصد مردم ایران ۶۰ تا ۶۵ درصد مردم عراق، ۸۵ درصد مردم جمهوری آذربایجان و ۳۰ درصد مردم کویت و ۲۰ تا ۳۰ درصد مردم افغانستان و ۱۶ درصد مردم امارات متحده عربی شیعه دوازده‌امامی هستند. از شیعیان لبنان، عربستان سعودی، بحرین و قطر آمار دقیقی در دست نیست. همچنین بنابر آمار ۲۰٪ مردم پاکستان شیعه هستند که بخشی از آنها بخصوص در کشمیر، اسماعیلی هستند. شیعیان یمن، عمدتاً از زیدیه هستند، اما از آنان نیز آمار دقیقی در دست نیست. همچنین ۲۰ درصد از مردم شیعه ترکیه موسوم به علوییون و شیعیان سوریه نیز علوی هستند.





شاه عبدالعظیم
آرامگاه عبدالعظیم حسنی در مجموعه آرامگاه‌های نوادگان حسن بن علی است که در شهر ری (در جنوب تهران) قرار دارد. این آرامگاه با آرامگاه حمزه و طاهر یکی از مشهورترین زیارتگاه‌های شیعیان ایران بوده و مربوط به دوره ایلخانی - دوره صفوی - دوره قاجار است. این اثر در تاریخ ۱۱ بهمن ۱۳۳۴ با شمارهٔ ثبت ۴۰۶ به‌عنوان یکی از آثار ملی ایران به ثبت رسیده است.






نسب عبدالعظیم

احمد بن علی نجاشی (یکی از بزرگان علم رجال)، درباره نسب وی می‌نویسد: هنگامی که جنازه او را برای غسل برهنه می‌کردند، در جیب لباس وی نوشته‌ای یافت شد که در آن، نسبش، این گونه نوشته شده بود: من ابوالقاسم، عبدالعظیم بن عبدالله بن علی بن حسن بن زید بن علی بن حسن بن علی بن ابی طالب هستم. براساس این نسخه از رجال النجاشی، در نسب ایشان، میان وی و امام حسن، پنج نفر واسطه وجود دارد؛ لیکن در نسخه‌های معتبر این کتاب، میان «زید» - یعنی جدّ سوّم ایشان – و امام حسن علیه السّلام، شخص دیگری واسطه نیست. بنابراین، نیاکان حضرت عبدالعظیم علیه السّلام به ترتیب، عبارت اند از:

۱. عبدالله بن علی

پدر عبدالعظیم، «عبدالله» نام داشت و مادرش، «فاطمه» دختر عقبة بن قیس بود. عبدالله، در زمان حیات جدّش «حسن بن زید» زاده شد و چون پیش از زایشش، پدرش «علی» در زندان درگذشت، جدّش سرپرستی او را به عهده گرفت.

۲. علی بن حسن

نام جدّ نخست عبدالعظیم، «علی» و لقب او «سدید» است. وی همراه پسر عمویش عبدالله محض و گروهی دیگر از سادات حسینی، در دوران خلافت منصور بر ضدّ عبّاسیان قیام کرد. جمعی از آنان و از جمله وی، دستگیر و به بغداد منتقل شدند. او پس از مدّتی در زندان وفات یافت.

۳. حسن بن زید

جدّ دوّم عبدالعظیم، «حسن» نام داشت. وی تنها فرزند پسر زید بود که از بزرگان عصر خودش به شمار می‌رفت و در بین بنی هاشم، به بخشش، کرَم، سخاوت و خدمت به نیازمندان، شهرت داشته است. وی از سوی منصور خلیفه عبّاسی به ولایت مدینه گمارده شد؛ ولی پس از مدّتی، مورد خشم او قرار گرفت و به زندان افتاد و در سال ۱۶۸ ق، در هشتاد سالگی از دنیا رفت.

۴. زید فرزند (حسن پسر علی بن ابیطالب)

جدّ سوّم عبدالعظیم، زید فرزند بزرگ امام حسن است. ایشان سرپرست اوقاف پیامبر اسلام بوده و به بزرگواری، پرهیزکاری و نیکوکاری توصیف گردیده است. شاعران، او را ستوده و مردم از هر سو به وی روی می آورده‌اند. وی در یکصد سالگی، چشم از جهان فرو بست و در زمینی به نام «حاجز» در نزدیکی مدینه دفن گردید.






بناها

بنای نخستین این آرامگاه را محمد پسر زید داعی علوی در نیمه دوم قرن سوم هجری قمری برابر با با قرن نهم میلادی تعمیر اساسی کرد. در گاه اصلی ورودی آن که در شمال آرامگاه قرار دارد به فرمان پادشاهان خاندان بویه و سپس با تلاش مجدالملک قمی ساخته شد.

بنای آرامگاه در بخش پایین چهارگوشی است که هر سوی آن حدود هشت متر است. در بالا مانند همه بناهای سلجوقی برفراز چهارگوشه حرم چهار گوشوار یعنی چهار طاق مورب بنا کرده‌اند و بالاتر از آن یک هشت ضلعی و بر روی آن یک شانزده‌ضلعی ساخته‌اند. روی این شانزده‌ضلعی گنبد اصلی حرم ساخته شده است. تمام این بخش‌ها از درون آیینه‌کاری شده است. تعمیر و تغییرات اصلی این بخش در زمان شاه‌طهماسب صفوی انجام گرفته است. صحن‌ها و ایوان از آثار دوره صفوی می‌باشد. در دوره قاجار تعمیرات و اضافات بسیاری صورت گرفت. پوشش زرین گنبد به فرمان ناصرالدین شاه در سال ۱۲۷۰ هجری قمری برابر با ۱۸۳۵ میلادی انجام گرفته است.






آثار تاریخی

تاریخ ساخت صندوق داخل آرامگاه عبدالعظیم ۷۲۵ هجری قمری برابر با ۱۳۳۵ میلادی است.
دو لوحه کتیبه چوبی روی یک جفت در چوبی جدید تر نصب شده که تاریخ ساخت لوحه‌ها ۸۴۸ هجری قمری مطابق با ۱۴۴۴ میلادی است.
تاریخ ساخت درب بزرگ چوبی بین رواق شمالی و مسجد زنانه ۹۰۴ هجری قمری (برابر با ۱۴۹۸ میلادی) و به سبک دوره تیموری است.







آرامگاه‌های پیرامون

بسیاری از نامداران ایران در کنار آرامگاه و رواق‌های اطراف، عمدتاً در باغ طوطی، به خاک سپرده شده‌اند. ازجمله: ناصرالدین شاه قاجار (که پس از پیروزی انقلاب اسلامی تخریب گشت.)، آیت‌الله سید ابوالقاسم کاشانی، ملا علی کنی و محمد قزوینی، عباس اقبال آشتیانی، شیخ محمد خیابانی، ستار خان، محمدتقی فلسفی و برخی حکام اردلان که از وابستگان پادشاهان قاجار بودند نیز در صحن آرمیده‌اند.

در دوره پهلوی آرامگاهی در جوار این آستان برای رضا شاه پهلوی تدارک دیده شد که به تدریج بسیاری از وابستگان این خاندان در آن جا به خاک سپرده شدند. از جمله: علیرضا پهلوی، سلیمان بهبودی، سپهبد فضل‌الله زاهدی، ارتشبد محمد خاتم، حسن علی منصور. این آرامگاه پس از انقلاب اسلامی سال ۱۳۵۷ به همراه آرامگاه پنجاه تن از وابستگان رژیم گذشته توسط گروهی به سردستگی صادق خلخالی ویران شد.






درگذشت عبدالعظیم

عبدالعظیم از ترس خشم خلیفه وقت فرار کرده و به ری وارد می‌شود و در سرداب خانه یکی از شیعیان آن شهر به زندگی پنهانی روی می‌آورد. او روزها روزه می‌گرفت و شب‌ها به نماز می‌ایستاد. گاهی پنهانی از خانه بیرون می‌آمد و قبری را که اکنون روبروی آرامگاهش است زیارت می‌کرد.

پس از مدتی عبدالعظیم بیمار می‌شود و چندی بعد در می‌گذرد. هنگامی که خواستند او را غسل بدهند کاغذی را در پیراهنش می‌یابند که او خود و پدرانش را نام می‌برد: من ابوالقاسم پسر عبدالله پسر علی پسر حسن پسر زید پسر حسن پسر علی بن ابیطالب هستم.





حسن بن راشد

حسن بن راشد مکنی ابو علی وی از شاگردان محمد جواد وعلی نقی شمرده شده ونزد ایشان از منزلت ومقام والای برخوردار بوده‌است.

شیخ مفید او را از زمره فقیهان برجسته وشخصیتهای طراز اول دانسته که حلال وحرام از آنها گرفته می‌شد، و راهی برای مذمت وطعن بر آنان وجود نداشت.

شیخ طوسی نیز به هنگام بحث از سفرا ووکلای ممدوح امامان شیعه از حسن بن راشد به عنوان وکیل امام هادی نام برده نامه‌های آن امام را به او یاد آور شده‌است.

محمد بن فرج، می گوید: در نامه‌ای به امام هادی از ابو علی و... پرسیدم؟ امام در پاسخ نوشت: نام ابن راشد را بردی خدا او را رحمت کند، او سعادتمندانه زندگی کرد وشهید در گذشت.





عثمان بن سعید
ابو عمرو، عثمان بن سعید اسدی عمروی نخستین نایب امام زمان و از یاران و شاگردان مورد وثوق امام هادی و امام حسن عسکری بود.






نام

او از قبیله بنی اسد بود و چون در سامرا زندگی می‌کرد به او عسکری هم می‌گفتند. در محافل شیعه به او «سمّان» و «زیّات» (به معنی روغن فروش) هم می‌گفتند. به خاطر اختفاء امر نیابت و استتار فعالیت‌های سیاسی، روغن‌فروشی می‌کرد، و اموال و نامه‌ها را با ظرف روغن میان امام و شیعیان جابه‌جا می‌کرد. وی همچنین به خاطر ابراز نیابت از طرف امام دوازدهم خود را باب (به معنای درب امامت) می‌نامید. امام حسن عسکری چون نام طولانی او را شنید، گفت: «کنیه ابن عثمان و ابو عمرو در یک مرد جمع نمی‌شود». و بنابراین دستور داد که کنیه او را که ابو عمرو باشد بر هم بزنند و وی را «عمری» نامیدند.






غیبت صغری

پس از در گذشت امام حسن عسکری، احتمالاً عثمان بن سعید امام حسن عسکری را غسل داد و کفن کرد و حنوط نمود و به خاک سپرد.

در این زمان که غیبت صغری هم آغاز گردید، عثمان بن سعید از سوی امام مهدی به‌عنوان نخستین نایب خاص وی منصوب گشت و واسطه میان امام و شیعیان شد. درگذشت او را میان سال ۲۶۰ تا ۲۶۷ قمری ذکر کرده‌اند. هنگامی که وی در گذشت پسرش محمد را به جای خود منصوب کرد، جسدش را در جانب غربی بغداد در شارع المیدان، که نزدیک دروازه قبلی قرار داشت، به‌خاک سپردند و قبر در خود قبله مسجد است.





مدینه

مدینه یا مدینةالنبی، (به عربی: المدینة المنورة)، نام شهری است در کشور پادشاهی عربستان سعودی واقع در شبه جزیره عربستان. این شهر در شمال ریاض و در میانه نجد قرار گرفته و آب‌وهوایی خشک و بیابانی با تابستان‌های داغ و زمستان‌های سرد دارد. این شهر پیش از هجرت پیامبر اسلام به آن، یثرب نام داشت، که با ورود پیامبر، آن‌را مدینة النبی (یعنی: شهر پیامبر) نامیدند.

شهری مدینه در ناحیه تاریخی حجاز در کشور عربستان سعودی، این شهر پس از هجرت پیامبر اسلام، به مدینةالنبی(شهر پیامبر) معروف شد، در اولین شب ربیع الاول سال ۱۴ بعثت، «محمد» به «یثرب» مهاجرت نمود و سرآغاز تاریخ مسلمانان(تاریخ هجری)، از همان سال می‌باشد.

مسجدالنبی، مسجد قباء و مسجد ذوقبلتین در این شهر قرار دارند. مدینه امروزه از شهرهای مقدس مسلمانان به‌شمار می‌آید. مقبره پیامبر اسلام در این شهر و در داخل خانه پیامبر در کنار مسجد النبی قرار دارد و از مهمترین زیارت گاه های مسلمانان است. برای نخستین بار تصاویری از داخل محل مرقد پیامبر منتشر شده است که این مرقد را بسیار ساده و با روپوشی از پارچه سبز نشان می دهد که بر روی آن کلمات "لااله الا الله" و "محمد رسول الله" نوشته شده است

فاصله مدینه تا مکه حدود ۴۲۰ کیلومتر است.






تاریخچه یثرب

یثرب از شهرهای باستانی است که در کتیبه‌های معینی از آن نام برده شده‌است. این شهر از جمله محل‌هایی بود که گروهی از نیروهای معینی در آن اقامت داشتند. پس از آنکه روزگار دولت معینیان سپری گردید، سبائیان حکومت آنجا را در دست گرفتند. معروف است که حکومت‌های معین و سبا همواره در پی بسط سلطه و نفوذ خود در سرزمین‌های شمال عربستان بودند. همچنین در جغرافیای بطلمیوس دوبار از این شهر نام برده شده‌است، یک بار به نام ایاترپه و بار دیگر به نام ایاتریپا. استفان بیزانسی از این شهر به نام ایاتریپاپولیس یاد کرده‌است. این شهر در نزد راویان اخبار گذشته به نام اثرب و یثرب معروف است. به نوشته آنان یثرب مرکز مدینه‌است، که از قناه تا جرف و از المال، که بدان برناوی می‌گویند، تا زباله امتداد میابد. برخی از راویان اخبار گمان برده‌اند که این شهر به دلیل انتساب به یثرب بن قانیه بن مهلائیل بن ارم بن عبیل بن عوص بن ارم بن سام بن نوح، بدین نام خوانده شده‌است و او نخستین کسی بود که هنگام پراکنده شدن خاندان نوح در این سرزمین فرود آمد.

دیگران گمان کرده‌اند که نام یثرب ماخوذ از ثرب به معنای فساد یا از تثریب یعنی «مواخذه به علت گناه» است و نوشته‌اند که پیامبر به دلیل کراهت از تثیرب، از نامیدن این شهر به اسم یثرب نهی کرد و آن را طیبه و طابه نامید. بلاذری می‌نویسد که یثرب به نام رئیس گروهی از عمالقه نامیده شده‌است که پس از بیرون راندن بنی عبیل بن عوص بن ارم بن سام، از فرزندام نوح، از آنجا فرود آمدند.

نام مدینه که پس از هجرت پیامبر، به یثرب اطلاق شده‌است ماخوذ از کلمه آرامی مدینتا به معنی قرق و شهر، خلاصه شده مدینه الرسول است. راویان اخبار نوشته‌اند که یثرب یا مدینه ۲۹ اسم دارد که عبارتند از: طیبه، طابه، مسکینه، عذراء، جابره، محببه، مجبوره، یثرب، ناجیه، موفیه، اکاله البلدان ع محفوفه، مسلمه، مجنه، قدسیه، عاصمه، مرزوقه، شافیه، خیره، محبوبه، مرحومه، جابره، مختاره، محرمه، غلبه، ببره، تندر، حسیبه، دارالبرار، حسنه، دارالخیار، دارالیمان، دارالسنه، دارالهجره، قاصمه، طباطبا.






نامیدن به نام پیشین

در قرآن آمده است که منافقین مدینه، شهر را به نام قدیمش (یعنی یثرب) می‌نامیدند، و نام جدید آن را پذیرا نبودند. آیات ۱۲ و ۱۳ سوره احزاب بیان می‌دارد که در جنگ احزاب، وقتی منافقان و افراد ضعیف‌الایمان، احزاب و گروه‌های مختلف کفار و جمعیت فراوان آن‌ها را دیدند، گفتند: خدا و رسولش جز وعده‌های فریبنده دروغین به ما نداده‌اند؛ و برخی از آن‌ها می‌گفتند: ای مردم یثرب این میدان جای ماندن شما نیست، پس به خانه‌های خود بازگردید (و گر نه همگی کشته می‌شوید)! این در حالی بود که -طبق آیه ۲۲ سوره احزاب- وقتی مؤمنان احزاب و سپاهیان دشمن را دیدند، گفتند: اين همان است كه خدا و رسولش به ما وعده دادند و خدا و رسولش راست گفتند؛ و (ديدن آنها) جز بر ايمان و تسليم آنان نيفزود.





تقلید

تقلید در اصل به معنی پیروی و دنباله‌روی است و در شریعت اسلامی به معنی اجرای حکمی است که مرجع تقلید بیان می‌کند. عموماً گفته می‌شود تقلید در اصول دین جایز نیست و باید با تحقیق به آنها رسید، ولی در احکام اغلب اوقات باید از شخص متخصص که به او مجتهد جامع‌الشرایط یا مرجع تقلید می‌گویند تقلید نمود. البته در تعیین حوزه لزوم تقلید، اختلاف نظر وجود دارد.






معانی تقلید

تقلید مصدر عربی باب تفعیل از مادّه «قَلَد»، و در لغت به معنای چیزی را ملازم کسی یا شخصی قرار دادن و گردن نهادن به کاری است. این واژه در اصطلاح فقهی به معنای التزام به عمل و گفتار مجتهد معیّن است. البته این واژه در متون فقهی در مبحث حج به معنای «علامتی بر گردن قربانی آویختن تا معلوم شود برای قربانی در حج است» هم به کار رفته است. در منابع اصولی و فقهی دو گونه تعریف برای تقلید مطرح شده شماری از فقها تقلید را امری متمایز از عمل کردن به حکم شرعی و آنرا اخذ فتوای مجتهد یا پذیرفتن آن یا التزام داشتن به آن تعریف کرده‌اند. در برابر، بیشتر فقها ماهیت تقلید را همان پیروی عملی از فتوای مجتهد دانسته‌اند.






مصادیق تقلید

از دیدگاه فقه اسلامی، تقلید در برخی موارد، از جمله در مورد احکام ضروری و یقینی، مجاز نیست، زیرا در سیرهٔ عقلا، تقلید تنها در مواردی صورت می‌گیرد که علم و قطع برای خود شخص وجود نداشته باشد. مورد دیگری که تقلید در آن ممکن نیست، عقایدی است که باید نسبت به آنها اعتقاد یقینی حاصل شود (مانند اصول دین)، حال آنکه تقلید یقین آور نیست. البته در برخی عقاید فرعی مذهبی رجوع جاهل به عالم می‌تواند برای مکلف یقین آور باشد، مانند رجوع به پیامبر اسلام برای تعیین امام و جانشینان پس از او؛ ولی این امر مصداق تقلید مصطلح شمرده نشده است. اهل سنّت نیز تقلید در عقاید را جایز نمی‌دانند زیرا در اینگونه امور تفکر و رسیدن به اطمینانْ مطلوب و تقلید مذموم است. آیة ۲۲ سورهٔ زخرف پیروی بی دلیل از روش گذشتگان را ناپسند شمرده و پیامبر اسلام نیز به تفکر در آیات مربوط به معرفت الهی توصیه کرده است. تنها به ظاهری مذهبان جواز تقلید در عقاید نسبت داده شده است.

موارد دیگر ممنوعیت تقلید در منابع فقهی امامی عبارت اند از: مسائل اصول فقه؛ مقدّمات اجتهاد، مانند صرف و نحو؛ شناختن مفهوم آن دسته از موضوعات احکام شرعی که جنبهٔ عرفی یا لغوی دارند، بر خلاف مواردی که شرع آنها را ایجاد نموده (مانند نماز و روزه)؛ و بالاخره احکام غیرالزامی مانند مستحبات و مکروهات که نیازی به تقلید ندارند و می‌توان آنها را به امید رسیدن به پاداش الاهی انجام داد. در پاره‌ای منابع فقهی سه مورد نخست هم، به استناد سیرة عقلا، مشمول ادلهٔ جواز تقلیدند.

در مذاهب مختلف اسلامی، تقلید بر مجتهد حرام است اما فرد غیرمجتهد یا کسی که در برخی موضوعات، عامی محسوب می‌شود، باید تقلید کند.
سندرم ديسترس تنفسي حاد (ARDS) يک بيماري سريعا پيشرونده است که در ابتدا با تنگي نفس، تاکي پنه، و هيپوکسمي تظاهر مي‌کند و سپس به سرعت به سمت نارسايي تنفسي پيش مي‌رود.کنفرانس اجماع عمومي آمريکايي - اروپايي (AECC) معيارهاي تشخيصي براي ARDS منتشر کرده: شروع حاد، نسبت فشار نسبي اکسيژن شرياني به درصد اکسيژن استنشاق شده (PaO2/FiO2) برابر با200 يا کمتر، بدون در نظر گرفتن فشار مثبت در پايان بازدم(PEEP); ارتشاح دو طرفه در راديوگرافي فرونتال قفسه سينه و فشار گوه اي شريان ريوي برابر با 18 ميليمتر جيوه يا کمتر يا عدم وجود شواهد باليني ازفشار بالاي دهليزچپ. آسيب حاد ريه، سندرمي است که مختصري از شدت کمتري برخوردار است و با هيپوکسمي خفيف‌تر ولي معيارهاي تشخيصي ديگر مشابه با ARDS مشخص مي‌شود. از آنجا که بيش از نيمي از واحدهاي مراقبت‌هاي ويژه (ICUs) در ايالات متحده داراي متخصص مراقبت‌هاي ويژه نيستند، بسياري از پزشکان مراقبت‌هاي اوليه، مسوول ارايه مراقبت از بيماران مبتلا به ARDS يا آسيب حاد ريه هستند.





پاتوفيزيولوژي

پاتوفيزيولوژي ARDS به طور کامل شناخته نشده است. اعتقاد بر اين است که در ابتدا، يک آسيب مستقيم ريوي يا غيرمستقيم خارج ريوي، منجر به تکثير واسطه‌هاي التهابي مي‌شود که اين واسطه‌ها باعث تجمع نوتروفيل‌ها در ميکروسيرکولاسيون ريه مي‌شوند. اين نوتروفيل‌ها فعال شده به تعداد زياد از سطوح اندوتليال عروق و اپيتليال آلوئولار مهاجرت مي‌کنند و پروتئازها، سيتوکين‌ها و گونه‌هاي فعال اکسيژن را آزاد مي‌کنند. مهاجرت و آزاد شدن واسطه‌ها منجر به نفوذپذيري پاتولوژيک عروق، شکاف در سد اپيتليال آلوئولار و نکروز سلول‌هاي آلوئولي نوع I و II مي‌شود. اين فرايند منجر به ادم ريه، تشکيل غشاء هياليني و از دست‌دادن سورفاکتانت مي‌شود که سبب کاهش کمپليانس ريوي شده، تبادل هوا را دشوار مي‌کند. ارتشاح بعدي فيبروبلاست‌ها مي‌تواند منجر به رسوب کلاژن، فيبروز، و بدتر شدن بيماري شود. شکل 1 راديوگرافي يک بيمار مبتلا به ARDS مي‌باشد که کدورت فضاهاي هوايي دو طرفه را نشان مي‌دهد که از اين فرآيند نتيجه شده است.

اقدامات متعددي به طور همزمان در فرايند بهبود رخ مي‌دهد. سيتوکين‌هاي ضدالتهابي نوتروفيل‌هاي آسيب رسان را غيرفعال مي‌کنند و سپس نوتروفيل‌ها دچار آپوپتوز و فاگوسيتوز قرار مي‌شوند. سلول‌هاي آلوئولي نوع دو تکثير شده و به سلول‌هاي نوع يک تمايز مي‌يابند که سبب برقراري مجدد يکپارچگي در پوشش اپيتليال و ايجاد گراديان اسمزي مي‌شوند. اين گراديان اسمزي سبب به خارج کشيده شدن مايع از آلوئول‌ها و ورود آن به ميکروسيرکولاسيون و لنفاتيک‌هاي ريه مي‌شود. به طور همزمان، ماکروفاژها و سلول‌هاي آلوئولي، ترکيبات پروتئيني را از آلوئول‌ها برمي‌دارند و به ريه‌ها اجاره مي‌دهند تا بهبود يابند.


عوامل خطر و ميزان بروز

در بزرگسالان اغلب موارد ARDS با سپسيس ريوي (46%) يا سپسيس غير ريوي (33%) همراهي دارد. عوامل خطر اين بيماري عبارتند ازعواملي که باعث آسيب مستقيم ريه مي‌شوند (مثل پنوموني، آسيب استنشاقي، کوفتگي ريه) وعواملي که آسيب غيرمستقيم ريه مي‌شوند (مثل سپسيس غير ريوي، سوختگي‌ها، آسيب حاد ريه ناشي از تزريق خون). عوامل خطر در کودکان مشابه بزرگسالان است به علاوه اختلالات مرتبط با سن خاص، مانند عفونت با ويروس سنسيشيال تنفسي و آسيب ناشي از آسپيراسيون حالت نزديک به غرق‌شدگي. جدول 1 شامل علايم و نشانه‌هاي بيانگر علل خاص ARDS است.

مطالعات اخير نشان مي‌دهند که در بزرگسالان ميزان بروز آسيب حاد ريه 86-22 مورد در هر 100.000 فرد- سال و ARDS تا 64 مورد در هر 100.000 فرد- سال است. يک کارآزمايي بزرگ آينده‌نگر اروپايي تخمين زده است که 1/7% از بيماران بستري در ICU و 1/16% از تمام بيماران تحت تهويه مکانيکي دچار آسيب حاد ريه يا ARDS مي‌شوند. ميزان مرگ‌و‌مير داخل بيمارستاني اين شرايط بين 55% و 34% تخمين زده مي‌شود. عوامل خطر مرگ‌و‌مير شامل افزايش سن، بدتر شدن اختلال عملکرد چند عضوي پيشرونده، وجود بيماري‌هاي ريوي و غيرريوي، امتياز بالاتر در APACHE II و اسيدوز است. اکثر موارد مرگ‌و‌مير مربوط به ARDS به علت نارسايي چند عضوي است. هيپوکسمي مقاوم به درمان تنها مسوول 16% از مرگ‌و‌مير مرتبط با ARDS است.

در کودکان ARDS کمتر رايج است و کمتر احتمال دارد که منجر به مرگ شود. در مطالعه‌اي در سال 2009 در بيماران 6 ماه تا 15 سال نشان داده شد که ميزان بروز آسيب حاد ريه و ARDS به ترتيب 5/9 و 8/12 در هر 100.000 نفر – سال بود و مجموع مرگ‌و‌مير داخل بيمارستاني آنها 18% بود.


تشخيص‌هاي افتراقي

از آنجا که علايم اوليه ARDS غيراختصاصي هستند، پزشکان بايد ساير علل تنفسي، قلبي، عفوني و سمي را در نظر بگيرند (جدول 2). شرح حال بيمار (به عنوان مثال بيماري‌هاي همراه، مواجهه‌ها، داروها) همراه با يک معاينه فيزيکي با تمرکز بر روي سيستم تنفسي و قلبي - عروقي مي‌تواند در محدود کردن تشخيص‌هاي افتراقي و تعيين دوره مطلوب درمان کمک کند.

اغلب، ARDS بايد از نارسايي احتقاني قلب و پنوموني افتراق داده شود (جدول 3). نارسايي احتقاني قلب با اضافه بار مايع مشخص مي‌شود، در حالي که بيماران مبتلا به ARDS بر اساس تعريف نشانه‌هاي پرفشاري دهليز چپ و يا افزايش حجم واضح را ندارند. بيماران مبتلا به نارسايي احتقاني قلب ممکن است ادم، اتساع وريد ژوگولار، صداي سوم قلب، افزايش سطح پپتيد ناتريورتيک مغزي (BNP) و دفع نمک در پاسخ به ديورتيک داشته باشند. انتظار نمي‌رود بيماران مبتلا به ARDS اين يافته‌ها را داشته باشند.

از آنجا که پنوموني يکي از علل عمده ARDS است، تشخيص بيماران مبتلا به پنوموني بدون عارضه از کساني که پنوموني عارضه‌دار شده با ARDS دارند سبب چالش تشخيصي بيشتري مي‌شود. به طور کلي، يک بيمار مبتلا به پنوموني بدون عارضه ممکن است نشانه‌هايي از التهاب سيستميک و ريوي داشته باشد (به عنوان مثال، تب، لرز، خستگي، توليد خلط، درد قفسه سينه پلورتيک و ارتشاح موضعي يا چند کانوني)؛ هيپوکسي همراه بايد به تجويز اکسيژن پاسخ دهد. اگر هيپوکسي با تجويز اکسيژن اصلاح نشود، بايد به ARDS مشکوک شد و آن را بر اساس معيارهاي تشخيصي AECC اثبات نمود. در افراد مبتلا به پنوموني و ARDS همزمان، درمان شامل آنتي‌بيوتيک‌ها و تهويه مکانيکي است.


درمان و پشتيباني

درمان ARDS حمايتي است از جمله تهويه مکانيکي، جلوگيري از استرس اولسر و ترومبوآمبولي وريدي، و حمايت تغذيه‌اي. جدول 4 درمان ARDS را به صورت خلاصه نشان داده است.

تهويه مکانيکي

بيشتر بيماران با ARDS نياز به آرام بخش، لوله‌گذاري و تهويه همزمان با درمان بيماري زمينه‌اي دارند. بر اساس دستورالعمل باليني موسسه ملي قلب، ريه و خون (Net ARDS) هر مد ونتيلاتور ممکن است استفاده شود. سرعت تنفس ، زمان بازدم، فشار مثبت پايان بازدمي و FiO2، مطابق با پروتکل‌هاي ARDSNet تنظيم مي‌شوند. تنظيمات به گونه‌اي اعمال مي‌شوند که اشباع اکسيژن شرياني 95% - 88% و فشار کفه‌اي (plateau) 30 سانتي‌متر آب يا کمتر (براي جلوگيري از باروتروما) حفظ شود. دستورالعمل‌هاي درمان باليني توصيه به حفظ pH شرياني از 45/7 -30/7 دارند اگر چه بيماران در برخي از کارآزمايي‌هاي تحقيقاتي هيپرکاپنه کنترل شده و pH تا 15/7 را نيز تحمل کرده‌اند.

شواهد نشان داده است که شروع با حجم جاري کم به ميزان 6 ميلي‌ليتر به ازاي هر کيلوگرم نسبت به شروع با حجم‌هاي جاري معمول 15 - 10 ميلي‌ليتر به ازاي هر کيلوگرم برتري دارد (تعداد مورد نياز براي درمان [NNT] = 4/11). به طور مشابه، فشار مثبت پايان بازدمي بالاتر(12 سانتي‌متر H2O يا بيشتر) در مقايسه با مقادير پايين‌تر در حد 12-5 سانتي‌متر H2O با کاهش مرگ‌و‌مير همراهي دارد (NNT = 20). مايع درماني محافظه کارانه (براي پايين نگهداشتن فشار مرکزي) با کاهش تعداد روزهاي تحت درمان با ونتيلاتور و افزايش روزهاي خارج ICU همراهي دارد. با توجه به عوارض بالقوه کاتترهاي شريان ريوي و وريد مرکزي از آنها به طور معمول استفاده نمي‌شود و تنها بايد توسط افراد آموزش ديده و با تجربه استفاده شود.


درمان هاي دارويي

گزينه‌هاي دارويي براي درمان ARDS محدود است. هر چند درمان با سورفاکتانت ممکن است در کودکان مبتلا به ARDS مفيد باشد، يک مرور کاکرين سودمندي آن را در بزرگسالان نشان نداد. استفاده از کورتيکواستروييدها بحث برانگيز است. مطالعات شاهددار تصادفي‌شده و مطالعات همگروهي از استفاده زودرس از کورتيکواستروييدها براي کاهش تعداد روزهاي تحت درمان با ونتيلاتور حمايت مي‌کنند (با دوز متيل پردنيزولون در محدوده 120 - 1 ميلي‌گرم به ازاي هر کيلوگرم در روز). با اين حال، هيچگونه سودمندي قطعي از جهت مرگ‌و‌مير براي اين درمان نشان داده نشده است. زماني که استفاده از کورتيکواستروييدها مدنظر باشد بايد با يک متخصص مراقبت‌هاي ويژه مشورت شود.

علاوه بر اقدامات تهويه‌اي، بيماران مبتلا به ARDS بايد هپارين با وزن مولکولي کم (40 ميلي‌گرم انوکساپارين يا 5000 واحد دالتپارين زيرجلدي روزانه) و يا هپارين تفکيک نشده با دوز پايين (5000 واحد زيرجلدي دو بار در روز) براي جلوگيري از ترومبوآمبولي وريدي دريافت نمايند، مگر اينکه کنترا انديکاسيوني وجود داشته باشد. همچنين بيماران بايد براي پروفيلاکسي استرس اولسر از دارويي مانند سوکرالفات (1 گرم خوراکي و يا از طريق لوله معده چهار بار در روز)، رانيتيدين (150 ميلي‌گرم خوراکي يا از طريق لوله معده دو بار در روز، 50 ميلي‌گرم وريدي هر 8-6 ساعت، يا 25/6 ميلي‌گرم در ساعت به صورت انفوزيون وريدي مداوم) يا امپرازول (40 ميلي‌گرم خوراکي، وريدي، يا از طريق لوله معده روزانه) استفاده نمايند. در نهايت، بيماران بايد حمايت تغذيه‌اي، ترجيحا به ‌صورت روده‌اي، در عرض 48 - 24 ساعت از بستري در ICU دريافت نمايند.


جدا کردن از ونتيلاتور

به طور متوسط، بيماران مبتلا به ARDS حدود 16 روز (انحراف معيار = 8/15) در ICU و کلا 26 روز (انحراف معيار = 7/27) دربيمارستان سپري مي‌کنند. بيماراني که در آنها احتمال نياز به تهويه به مدتي بيش از 10 روز وجود دارد، ممکن است از تراکئوستومي سود ببرند.

همگام با بهبود بيماري زمينه‌اي و بهتر شدن وضعيت بيمار، بررسي تنفس خود به خودي ضروري است. براي اينکه بيمار واجد شرايط اين آزمون باشد بايد از نظر هموديناميک پايدار بوده و قادر به برآوردن نيازهاي اکسيژن از طريق روش‌هاي غيرتهاجمي باشد. آزمايشات تنفس خود به خودي در زمان 2-1 ساعت انجام مي‌شوند. احتمال موفقيت‌آميز بودن خارج ساختن لوله تراشه در صورتي که بيمار از نظر هموديناميک پايدار باقي بماند و پارامترهاي تهويه خوب داشته باشد بيشتر است. به منظور کاهش مدت زمان تهويه مکانيکي از پروتکل‌هاي استاندارد جدا کردن از ونتيلاتور استفاده شده است. جدول 5 خلاصه معيارهاي واجد شرايط بودن براي شروع يک آزمون تنفس خود به خودي و پارامترهاي جداسازي بيمار از ونتيلاتور را نشان مي‌دهد.


به حرکت درآوردن بيمار

بيماران متصل به دستگاه تهويه مصنوعي بايد تشويق به شرکت در اين درمان شوند. اين روش درماني با کاهش تعداد روزهاي درمان با دستگاه تنفس مصنوعي، بستري در ICU و بستري در بيمارستان در بيماران مبتلا به نارسايي تنفسي حاد همراهي دارد.


مراقبت‌هاي اوليه بعد از ARDS

مراقبت از بيماران مبتلا به ARDS بعد از دوره بيماري حاد و بستري طولاني مدتشان خاتمه نمي‌يابد. پس از ترخيص از ICU، بيماران مبتلا به ARDS نسبت به قبل کيفيت پايين‌تر زندگي، ضعف قابل‌توجه ناشي از نوروپاتي و ميوپاتي، اختلال شناختي دائمي و تاخير در بازگشت به کار دارند. مرگ‌و‌مير درطي سه سال در کساني که نياز به تهويه مکانيکي در ICU داشته اند در مقايسه با کساني که نياز به تهويه مکانيکي در ICU نداشته‌اند و کساني که در ICU بستري نشده‌اند بالاتر است (3/57% در مقابل 3/38% و 9/14%).

بيماران مبتلا به ARDS و يا آنهايي که نياز به تهويه طولاني مدت (بيش از هفت روز) در ICU داشتند از کساني که ARDS و يا نياز به تهويه طولاني مدت نداشتند، کيفيت زندگي پايين‌تر و ضعف بيشتري در زمان ترخيص داشتند. بيماري‌هاي رواني نيز به طور گسترده‌اي پس از ARDS شايع هستند، 43% - 17% از بازماندگان به افسردگي، 35% - 21% به PTSD، و 48% - 23% به اضطراب دچار شدند. عوامل خطر براي نتايج ضعيف شامل نمره بالاتر APACHE II، کسب بيماري در ICU، زمان طولاني‌تر بهبود اختلال عملکرد ريه و نارسايي چند عضوي و استفاده از کورتيکواستروييدهاي سيستميک است.

تمام تاثيرات زيان بار ناشي از بستري شدن در بيمارستان به علت ARDS با گذشت زمان از بين نمي‌رود. اگرچه عملکرد ريه پس از پنج سال به نرمال نزديک مي‌شود، مسافت پيموده شده در شش دقيقه، عملکرد فيزيکي وکيفيت زندگي هنوز هم کاهش يافته است. علاوه بر اين، بسياري از بيماران از انزواي اجتماعي و اختلال عملکرد جنسي و بيش از نيمي از بيماران از افسردگي مداوم، اضطراب يا هر دو شکايت دارند.

از آنجا که بار بيماري دربيش از100،000نفرکه همه ساله از ARDS جان سالم به در مي برند سنگين است ، ضروري است که پزشکان مراقبت‌هاي اوليه خدمات مستمر براي اين بيماران را شروع و هماهنگ کرده، بر آن نظارت داشته باشند. پزشکان بايد وضعيت عملکردي را در پيگيري بيمارستاني ارزيابي نمايند و اطمينان حاصل کنند که از منابع تيم مراقبت‌هاي بهداشتي چند بعدي (به عنوان مثال درمان‌هاي فيزيکي وحرفه‌‌اي، پرستاري توانبخشي، مراقبت بهداشتي خانه، همکاران فوق تخصص) براي بهبود سلامت و عملکرد مطلوب استفاده مي‌شود. علاوه بر اين، پزشکان مراقبت‌هاي اوليه بايد براي اختلال در سلامت رواني غربالگري انجام دهند و در صورت نياز درمان را شروع کرده يا ارجاع دهند.
ساعت : 1:12 pm | نویسنده : admin | مطلب بعدی
سندرم ديسترس تنفسي | next page | next page