احسان
احسان

احسان یک اصطلاح عربی به معنی کمال یا برتریست که به نیکی (عربی: حُسن) (یا خِیر مخالف شر) مربوط می‌شود. این یک امر مهم از رسیدن به ایمان درونی شخصی و نشان دادن آن در کردار و رفتار است، یک حس مسئولیت اجتماعی که شخص را نسبت به ارتکاب جرم دینی (گناه) صبور نگاه می‌دارد. در اسلام احسان یک وظیفهٔ مسلمانی برای بدست آوردن کمال یا برتری در عبادت است؛





مانند مسلمانانی که خدا را چنان عبادت می‌کنند که انگار او را می بینند در حالی که آن ها نمی‌توانند او را ببینند (رسیدن به این باور که خدا از ماده ساخته نشده است.) آن ها مسلماً باور دارند که خدا دائما در حال نگاه کردن به آن هاست. این تعریف از یک حدیث می‌آید (که به عنوان حدیث جبرئیل شناخته شده است.) به طوری که محمد توضیح می‌دهد که، احسان پرستش خداست، آنچنان که انگار او را می بینی، و اگر تو نمی‌توانی او را ببینی، همانا او تو را می بیند. (مسلم بن الحجاج و محمد بخاری).

احسان به معنی انجام دادن چیزهای عالی، یکی از ابعد سه گانهٔ دین اسلام است: اسلام، ایمان و احسان. در مقابل تأکیدهای اسلام (کدام کار بهتر است انجام شود) و ایمان (چرا بهتر است انجام شود) عقیدهٔ احسان ابتدایی و همراه با قصد است. کسی که آنچه را عالیست انجام می‌دهد محسن نامیده می‌شود. این به طور معمول جا افتاده است که شخص می‌تواند به احسان درست با کمک و هدایت الله، کسی که بر همه چیز حکومت می‌کند، دست یابد.

برخی مکاتب اسلامی احسان را به عنوان ابعاد درونی اسلام توصیف می‌کنند در حالی که شریعت اغلب ابعد بیرونی را شرح می‌دهد.

در اول بحث بهتر است روشن شود که نه تنها هر مسلمانی مؤمن (جزو مؤمنین و مؤمنات) است، بلکه هر انسان مؤمنی یک مسلمان است. بعلاوه هر مسلمانی که به تمامی اصول اسلام اعتقاد دارد لزوما انسان نیکوکاری نیست. یک نیکی کننده (محسن)، جز یک شخص خوب و نیکوکار به طور صادقانه که هم یک مسلمان است و هم یک مومن حقیقیست، نیست.

احسان شکل بالاتری از عبادت را تشکیل می‌دهد که در کار و بازخودهای اجتماعی عالیست. برای مثال، احسان صداقت در نماز و شکرگذار والدین، خانواده و خداوند بودنِ مسلمان را شامل می‌شود.

این واژه در قرآن نیز آمده است:

إِنَّ اللّهَ یَأْمُرُ بِالْعَدْلِ وَالإِحْسَانِ وَإِیتَاء ذِی الْقُرْبَی وَیَنْهَی عَنِ الْفَحْشَاء وَالْمُنکَرِ وَالْبَغْیِ یَعِظُکُمْ لَعَلَّکُمْ تَذَکَّرُونَ (معنی: در حقيقت خدا به عدالت و نيكوكارى و بخشش به خويشاوندان فرمان مىدهد و از كار زشت و ناپسند و ستم باز مىدارد به شما اندرز مىدهد باشد كه پند گيريد )

هَلْ جَزَاء الْإِحْسَانِ إِلَّا الْإِحْسَانُ (معنی: آیا جزای نیکی جز نیکیست؟!)






نیکوکاری
Ensāndusti یا نیکوکاری (به انگلیسی: philanthropy) به اعمال یا اوقافی گویند که در راه اهداف بشردوستانه و برای مقاصد نیکوکاری انجام شده باشد.






در آمریکا

در آمریکا بخشش تاریخی دیرینه، و به صورت یک فرهنگ عامیانه مرسوم گشته‌است. بسیاری از دانشگاه‌های کنونی آمریکا یا توسط وقف‌های ارضی و مالی احداث شده‌اند، و یا توسط هدایای افراد خیّر به فعالیت‌های علمی خود ادامه می‌دهند.

در میان اعمال بخششی که در تاریخ آمریکا (به غیر از موارد فراوان موسسات آموزش عالی همانند تاسیس دانشگاه هاروارد) معروف می‌باشد، می‌توان به تاسیس ۱۰۵ کتابخانه عمومی توسط اندرو کارنگی، و اهدای ۲۰۰ میلیون دلاری به ان پی آر اشاره کرد. بسیاری از پارک‌های ملی آمریکا نیز (همانند پارک ملی گراند تیتون) توسط ثروتمندان و برای حفظ طبیعت و عموم خریداری شدند.

در سال ۲۰۱۰ میلادی، ۴۰ میلیاردر آمریکایی متعهد شدند لااقل نصف ثروت خود را برای مقاصد نیکوکاری و بشردوستانه به سازمان‌های غیرانتفاعی و ان جی او ببخشند. در میان این افراد خیّر می‌توان اسامی بیل گیتس، مایکل بلومبرگ، جورج لوکاس، وارن بافت، لری الیسون، پیر امیدیار، و پل آلن را دید.
یک رشته تحصیلی

امروزه در آمریکا، بخشش و اوقاف حتی یک رشته تحصیلی نیز می‌باشد که در سطوح دکترا و کارشناسی ارشد مدارک ارائه میدهد.






نگرش دین
اسلام

در ادیان الهی، و بطور نمونه فرهنگ اسلامی نیز زکات سابقه طولانی در میان پیروان این دین داشته است.






برخی از بزرگ‌ترین نیکوکاران جهان

در فهرست زیر، برخی از خیرترین افراد جهان نام برده شده است:

۳۱ میلیارد دلار از وارن بافت به بنیاد بیل و ملیندا گیتس
۹ میلیارد دلار از چاک فنی به بنیاد بشردوستی آتلانتیس
۲ میلیارد دلار از عظیم پریمجی به بنیاد عظیم پریمجی.
۵۰۰ میلیون دلار از تی بون پیکنز به دانشگاه ایالتی اوکلاهاما.
۵۰۰ میلیون دلار از والتر آننبرگ برای تعمیر مدارس دولتی در ایالات متحده.
۳۵۰ میلیون دلار (مبلغ ۷ میلیارد دلار در شرایط فعلی) از اندرو کارنگی در سال ۱۹۰۱ کسی که بیشتر ثروت خود را به کارهای خوب اختصاص داد. از کارها وی می‌توان به ساخت تالار کارنگی در نیویورک سیتی اشاره کرد.
۴۲۴ میلیون دلار از ریدرز دایجست به موزه متروپولیتن نیویورک.
۳۵۰ میلیون دلار از طرف مایکل جکسون کسی که بیشتر ثروتش را صرف امور نیکوکارانه برای مردم فقیر و کودکان بی‌بضاعت جهان کرد. او از ۳۹ جنبش خیرخواهانه پشتیبانی کرد و بنیاد خیریهٔ دنیا را التیام بده را تأسیس کرد و نامش به عنوان «نیکوکارترین فرد مشهور» در سال ۲۰۰۱ به کتاب گینس اضافه شد. به وصیت او، ۲۰ درصد از هر درآمدی که بعد از مرگش بدست آمد نیز باید به خیریه بخشیده شود.
۳۵۰ میلیون دلار از یارک بری.
۲۲۵ میلیون دلار از طرف ریموند و روت پرلمن، پدر و مادر رونالد او. پرلمن، به دانشکده پزشکی پنسیلوانیا در سال ۲۰۱۱.
۲۰۰ میلیون دلار از طرف جوآن بی. کروس به رادیوی عمومی ملی در سال ۲۰۰۳.
۱۰۰ میلیون دلار از جان دیویس راکفلر به بنیاد راکفلر در سال ۱۹۱۳ و ۱۹۱۴.
۱۰۰ میلیون دلار از طرف هنری و بتی روآن به کالج ایالتی گلسبرو

.





مهربانی
مهربانی به مجموعه اعمال و رفتاری گفته می‌شود که حاکی از ایثار، مدارا، قدرشناسی و احترام به دیگران است. مهربانی در بسیاری از فرهنگها و ادیان، ارزش به شمار می‌آید.






ایثار

ایثاردر لغت به معنی برگزیدن، عطاکردن، غرض دیگران را بر غرض خویش مقدم‌داشتن، منفعت غیر را بر مصلحت خود مقدم‌شمردن. در معنی اصطلاحی، نیز بدان معنی است که آدمی از روی قصد و نیت خیر، غیر را بر خود اختیار کند و او را بر خویشتن برگزیند. ایثار و دیگرگزینی عمل متعالی و اخلاقی است و در مقابل آن، استیثار و خودگزینی قرار دارد که جزو رذیلت‌های اخلاقی محسوب می‌گردد. ابوحفص می‌گوید: «الایثار أن تقدم حظوظ الاخوان علی حظک فی أمر آخرتک و دنیاک. (سلمی: 122)

در نگاه ظریف به ایثار، نوعی استکمال شعور انسانی در انتخابی برتر و آگاهانه دیده می‌شود و نه صرفاً هیجانی زودگذر و بروز یک احساس آنی که در مقابل نیاز دیگران به آدمی دست می‌دهد.







ابعاد ایثار

ایثار می تواند گونه های مختلفی داشته باشد.گاه با فدا کردن جان صورت می گیرد گاه با دادن مال، زمانی هم با هزینه کردن اعتبار و آبرو و البته برخی توقات هم می تواند ترکیبی هم از اینها باشد که فرد به طور ارادی و به خاطر یک هدف و آرمان مقدس و والا ، تصمیم بگیرد از علایق و داشته های خویش اغماض نموده و دغدغه ها و دلنگرانی ها و منافع« غیر» را بر خود مرح بداند و در راه بر طرف ساختن مشکلات فرارئی دیگری گام بردارد.

ایثار مختص به یک جامعه و ملت و منحصر به زمان معینی نیست ودر گستره تاریخ می توان رگه و ریشه های بسیاری را در آن خصوص جست و یافت، هر چند ممکن است شدت و ضعف قابل توجهی را پشت سرگذرانده باشد. در تمام جوامع چه سنتی و چه مدرن ، گونه هایی از ایثار وجود داشته و دارد و مردمان به اشکال متنوعی را یاری کرده ا ند . در آموزه های زرتشت، بودا، مزدا و کنفوسیوس و...مکرر از این ارزش سخن رفته است و به مقلوه کمک به دیگری ، همنوع دوستی و خیر خواهی و تاکید و توجه زیادی گردیده است و احسان و گذشت و نیکوکاری از عناصر کلیدی آنها به شمار می رود. به عبارت دیگر در ادیان مسیحیت، یهود و اسلام، گذشت و ایثار از ارزشهای مهم و اساسی بر شمرده شده است و محتوای انجیل؛ تورات و قرآن شاهدی بر این داعیه قلمداد می گردد. ایثار هم می تواند ارزشی فردی به حساب آید و هم در رده ارزش های جمعی و اجتماعی قرار گیرد. وقتی فردی است که یک فرد خاص به انحای مختلف دیگری را بر خویش مقدم بداند و در رفع نیازهای او بکوشد. اما زمانی که میزان قابل توجهی از افراد به آن مبادرت می کنند و در راه یک آرمان یا هدف والایی از بذل جان و آبرو و سایر داشته های خویش دریغ نمی‌ورزند، مساله جنبه عمومی پیدا می کند و در زمره ارزش های اجتماعی جای داده می شود. ایثار قلمرو جغرافیایی خاصی ندارد. به عبارت دیگر هم می تواند در درون قلمرو و محدوده خاصی ظهور یابد و هم در فراتر از مرزها نمودداشته باشد. از حیث جهان شمول بودن مقوله ایثار می توان به فعالیت های گروههایی چون پزشکان بدون مرز، انجمن بشر دوستانه و خیر بین‌المللی و ...اشاره کرد که در راستای مجموعه ای از آرمان های انسان دوستانه کلی و جهانی تشکیل شده اند. یایکی از مواردی که در این خصوص می توان ذکر کرد مساعذت های مالی ملت های مختلف در کشورهای جهان در مواقع ضروری همچون بروز حوادث طبیعی می باشد. وقتی سیل، زلزله و حوادث مشابه دیگری موجب نابودی جان و مال بسیاری از انسان ها در برخی از مناطق جهان می گردد افراد و گروهها و حتی دولت های مختلف به طریق گوناگون کمک های قابل توجه نموده اند تا بلکه از رنج و اندوه و درد حادثه دیدگان اندکی بکاهند و این چیزی جز برآیند احساسات و عواطف بشر دوستانه فردی و جمعی نبوده است.






دیدگاه تکاملی

زیست شناسان اجتماعی، نوعدوستی را رفتاری می دانند که توفیق فرد انجام دهنده آن را در تولید مثل کاهش داده و این توفیق را در فرد دریافت کننده رفتار نوعدوستانه افزایش می دهد. طبق نظریه سنتی داروینی نوعدوستی نباید در طبیعت روی دهد زیرا طبق تعریف، فرایند انتخاب، علیه صفاتی عمل می کند که اثر آنها کاهش بازنمایی خود در نسل های بعدی است؛ با این حال، یک دسته رفتارهای نوعدوستانه در پستانداران وحشی و نیز در انسانها دیده می شود. نوعدوستی به یک معنا نوعی خودخواهی، منتها در سطح ژنی است، نه در سطح فردی. نمونه های شناخته شده نوعدوستی را در آن دسته زنبورها، زنبور عسل، و مورچه های ماده می بینیم که طبقه کارگر را در این انواع تشکیل می دهند. آنها عقیم اند و تولید مثل نمی‌کنند، امّا برای توفیق ملکه در تولید مثل، نوعدوستانه کار می کنند.

مکانیسم احتمالی دیگر برای ایجاد نوعدوستی در روند تکامل، انتخاب گروه است. گروه های دارای افراد نوعدوست، موفق تر از گروههایی هستند که تماماً از افراد خودخواه تشکیل شده اند. در نتیجه گروههای نوعدوست دوام می آورند و گروههای خودخواه از دور خارج می شوند و به این ترتیب نوعدوستی در روند تکامل باقی می ماند. درحالی که گروههای نوعدوست از روند تکامل سربلند بیرون می آیند، در داخل هر گروه، افراد نوعدوست در وضعیتی بسیار نامساعدتر از اعضای خودخواه گروه به سر می برند.






مدارا

رواداری، تسامح یا تلرانس یا مدارا، به «عمل عمدی‌ای گفته می‌شود، برای پذیرش یا اجازه دادن به چیزی که شخصاً قبول ندارد. کسی می‌تواند به شکل معنادار در مورد مدارا(پذیرفتن یا اجازه دادن) صحبت کند، که در موقعیتی باشد که بتواند نپذیرد یا اجازه ندهد.» این اصطلاح همچنین در معنای «تحمل و تاب‌اوردن» یا «پشتیبانی، حمایت یا نگه‌داشتن» (اندیشه‌ی متفاوت) هم تعریف شده است.

تساهل و تسامح از ارزش‌های مهم لیبرالیسم سیاسی است و به خصوصیت اخلاقی گفته می‌شود که بیانگر طرز برخورد با تمایلات، اعتقادات، عقاید و رفتار با دیگران است.

بنابراین اصل، آزادی‌های فردی تنها هنگامی از تعرض در امان می‌ماند که جامعه باورها و عقاید مختلف مردم ساکن در آن را تاب بیاورد و هیچ عقیده‌ای سرکوب نشود.






احترام

اِحتِرام احساسی مثبت از ارج نهادن و اعتنا به فرد یا شی‌ای است که فرد احترام‌گزارنده آن را سزاوار احترام می‌شمارد.

حرمت نهادن، نکوداشت، بزرگ داشتن، ارج نهادن و آزَرم برابرهایی برای احترام هستند.

فردی که به شخص یا چیزی احترام می‌گذارد، به آن شخص یا چیز توجه می‌کند و برای آن اندازه‌ای ارزش قائل می‌شود. این ارزش‌گذاری متعاقبا ممکن است خود را در رفتار و عملکرد احترام‌گذارنده نسبت به احترام‌یافته نمایان کند.

احترام‌گزارنده معمولا امتیازها و کیفیت‌هایی را در فرد یا چیزی می‌بیند و این‌گونه داوری می‌کند که آن فرد یا چیز، سزاوار توجه، پاسخ و ارزش‌گذاری است و باید ادعای او بر حق و حقوقی را نیز به رسمیت شناخت. با تغییر این امتیازها و کیفیات ممکن است میزان احترام نسبت به آن فرد یا شی نیز تغییر یابد.

احترام قائل شدن با توجه کردن همراه است و این توجه داشتن در بسیاری موارد صرف انرژی یا مسئولیتهایی نیز با خود می‌آورد و بنابر اصل کم‌کوشی، انسان این صرف انرژی را زمانی انجام می‌دهد که آن را برای بقای خود یا هماهنگی بهتر با محیط لازم ببیند.

بنابر این احترام گزاردن با دوست داشتن تفاوت دارد. دوست داشتن و علاقه ممکن است در تمایل درونی سرچشمه داشته باشد اما احترام می‌تواند تنها به خاطر جبر محیط در فرد نهادینه شده باشد.

احترام با رعایت نیز تفاوت دارد. رعایت حداکثر سرعت توسط رانندگان یا رعایت آتش‌بس مورد توافق توسط دو گروه متخاصم ممکن است رعایت محض باشد و عنصر احترام در آن‌ها وجود نداشته باشد.






سنت، غریزه، ناچاری

انسان نمی‌تواند بی‌دلیل و استدلال برای شخص یا چیزی احترام قائل شود مگر این‌که دین و سنت وی را مجاب به احترام به مفاهیم و اشیایی کرده باشند و او بدون اندیشیدن در مورد دلیل احترام، بنا به سنت، آن مفهوم یا شی را قابل احترام به شمار بیاورد. این نوع احترام، در صورت درک نکردن دلایل اصلی بزرگ‌داشت سنتی و مذهبی فرد یا شی مورد نظر، می‌تواند یک احترام تجویزی به‌شمار بیاید که ریشه‌دار نیست.

فرد ممکن است در احترام قائل شدن برای شخص یا چیز دیگر به اشتباه بیفتد و شخص و شی مورد احترام کیفیت‌های خود را به شکل درست بازتاب نداده باشد یا احترام‌گزارنده در ارزش‌یابی کیفیات او به اشتباه افتاده باشد.

دریافت احترام از محیط پیرامون و افراد جامعه به این معنا است که فرد دریافت‌کننده احترام به احتمال زیاد نه تنها از «نیش‌ها» و تهدیدات احتمالی گروه احترام‌گزار در امان خواهد ماند بلکه ممکن است بتواند بر یاری این گروه در تامین امنیت اجتماعی و فردی خود نیز تا اندازه‌ای حساب کند. بنابر این غریزه بقا حکم می‌کند که افراد به طور معمول به دنبال کسب احترام باشند.

برخی افراد، امور و اشیا خطرناک یا نیرومندند و احترام گزاردن به آن‌ها ممکن است با ترس، ابهت دیدن، حفاظت از خود، یا تمکین همراه باشد. برخی افراد و امور دیگر بر ما حکم می‌رانند و پذیرفتن فرمان آن‌ها و پیروی از آن می‌تواند نشانه‌ای از احترام باشد.

فردی که برای فرد یا چیز دیگری احترام راستین قائل می‌شود ممکن است بکوشد آن فرد یا چیز را آنگونه که سزاوارش است ببیند و نه اینکه با عینک سود و زیان‌های شخصی خود به آن نگاه کند. بنابر این احترام گزاردن به فرد یا چیز با بی‌اعتنایی نسبت به او و فراموش کردن نام و نشان او در تضاد قرار دارد. به این خاطر برخی افراد یا گروه‌ها می‌کوشند حتی از طریق تهدید و خطرآفرینی در مرکز توجهات قرار بگیرند و این توجهات و فراموش نشدن‌ها را گونه‌ای احترام به خود به‌شمار می‌آورند.







بخشندگی
بخشندگی عادتِ دهش بدونِ انتظار جبرانِ آن از سوی طرفِ مقابل است. بخشندگی باعثِ بوجود آمدنِ سازمان‌هایی همچون سازمان خیریه، بنیاد و سازمان ناسودبر در جامعه می‌گردد.






بخشندگی در اسلام

در اسلام به بخشندگی سخاوت گفته می‌شود. سخاوت در لغت از ماده­ء "سَخو" به معنی جود و بخشش بوده و سَخی به معنی بخشنده است. بنابراین "سخاوت" در مقابل بخل بوده که در اصطلاح دینی به ملکهٔ بذلِ مال به مستحق، بدون درخواست سائل، به میزان شایسته، گفته می­شود. بخشندگی در اسلام -همچون دیگر ادیان- بسیار توصیه گشته است.






بخشندگی در مزدیسنا

در مزدیسنا داد و دهش (ترکیب عطفی، اِ مرکب) از اتباع عطا و بخشش، عدل و سخا است و از سوی اشوزرتشت برای باورمندانِ به مزدیسنا بسیار سفارش شده است. به دهشمند در مزدیسنا، سوشیانت نیز گفته می‌شود.

در این بینش، انسان با پیمودن راه عرفان بر آن است تا به اهورامزدا نزدیک شود و با همین انگیزه باید برخی از ویژگی‌های اهورایی را در خود پرورش دهد. یکی از ویژگی‌های اهورایی، بخشندگی و داد و دهشِ بی پایان است. از این رو هر فرد نیز با پرداختن به نیکوکاری و داد و دهش، خشنودی اهورامزدا و روان آفرینش را فراهم خواهد ساخت.






وقف
وقف سنتی اسلامی و به معنای هدیهٔ ابدی برای خدمت عمومی یا نگه داشتن اصل چیزی و جاری بودن منفعت آن در جهت خیر و نیکی و رضای خدااست. به تعریف دقیق(ماده ۵۵ قانون مدنی) وقف عبارت است از این‌که «عین مال حبس و منافع آن تسبیل شود.» . جمع این واژه اوقاف است و به مال و زمین وقف شده، موقوفه گفته می‌شود. وقف از جمله عقود معینی است که در فقه اهل سنت و امامیه از اعتبار خاصی برخوردار است.
سندرم ديسترس تنفسي حاد (ARDS) يک بيماري سريعا پيشرونده است که در ابتدا با تنگي نفس، تاکي پنه، و هيپوکسمي تظاهر مي‌کند و سپس به سرعت به سمت نارسايي تنفسي پيش مي‌رود.کنفرانس اجماع عمومي آمريکايي - اروپايي (AECC) معيارهاي تشخيصي براي ARDS منتشر کرده: شروع حاد، نسبت فشار نسبي اکسيژن شرياني به درصد اکسيژن استنشاق شده (PaO2/FiO2) برابر با200 يا کمتر، بدون در نظر گرفتن فشار مثبت در پايان بازدم(PEEP); ارتشاح دو طرفه در راديوگرافي فرونتال قفسه سينه و فشار گوه اي شريان ريوي برابر با 18 ميليمتر جيوه يا کمتر يا عدم وجود شواهد باليني ازفشار بالاي دهليزچپ. آسيب حاد ريه، سندرمي است که مختصري از شدت کمتري برخوردار است و با هيپوکسمي خفيف‌تر ولي معيارهاي تشخيصي ديگر مشابه با ARDS مشخص مي‌شود. از آنجا که بيش از نيمي از واحدهاي مراقبت‌هاي ويژه (ICUs) در ايالات متحده داراي متخصص مراقبت‌هاي ويژه نيستند، بسياري از پزشکان مراقبت‌هاي اوليه، مسوول ارايه مراقبت از بيماران مبتلا به ARDS يا آسيب حاد ريه هستند.





پاتوفيزيولوژي

پاتوفيزيولوژي ARDS به طور کامل شناخته نشده است. اعتقاد بر اين است که در ابتدا، يک آسيب مستقيم ريوي يا غيرمستقيم خارج ريوي، منجر به تکثير واسطه‌هاي التهابي مي‌شود که اين واسطه‌ها باعث تجمع نوتروفيل‌ها در ميکروسيرکولاسيون ريه مي‌شوند. اين نوتروفيل‌ها فعال شده به تعداد زياد از سطوح اندوتليال عروق و اپيتليال آلوئولار مهاجرت مي‌کنند و پروتئازها، سيتوکين‌ها و گونه‌هاي فعال اکسيژن را آزاد مي‌کنند. مهاجرت و آزاد شدن واسطه‌ها منجر به نفوذپذيري پاتولوژيک عروق، شکاف در سد اپيتليال آلوئولار و نکروز سلول‌هاي آلوئولي نوع I و II مي‌شود. اين فرايند منجر به ادم ريه، تشکيل غشاء هياليني و از دست‌دادن سورفاکتانت مي‌شود که سبب کاهش کمپليانس ريوي شده، تبادل هوا را دشوار مي‌کند. ارتشاح بعدي فيبروبلاست‌ها مي‌تواند منجر به رسوب کلاژن، فيبروز، و بدتر شدن بيماري شود. شکل 1 راديوگرافي يک بيمار مبتلا به ARDS مي‌باشد که کدورت فضاهاي هوايي دو طرفه را نشان مي‌دهد که از اين فرآيند نتيجه شده است.

اقدامات متعددي به طور همزمان در فرايند بهبود رخ مي‌دهد. سيتوکين‌هاي ضدالتهابي نوتروفيل‌هاي آسيب رسان را غيرفعال مي‌کنند و سپس نوتروفيل‌ها دچار آپوپتوز و فاگوسيتوز قرار مي‌شوند. سلول‌هاي آلوئولي نوع دو تکثير شده و به سلول‌هاي نوع يک تمايز مي‌يابند که سبب برقراري مجدد يکپارچگي در پوشش اپيتليال و ايجاد گراديان اسمزي مي‌شوند. اين گراديان اسمزي سبب به خارج کشيده شدن مايع از آلوئول‌ها و ورود آن به ميکروسيرکولاسيون و لنفاتيک‌هاي ريه مي‌شود. به طور همزمان، ماکروفاژها و سلول‌هاي آلوئولي، ترکيبات پروتئيني را از آلوئول‌ها برمي‌دارند و به ريه‌ها اجاره مي‌دهند تا بهبود يابند.


عوامل خطر و ميزان بروز

در بزرگسالان اغلب موارد ARDS با سپسيس ريوي (46%) يا سپسيس غير ريوي (33%) همراهي دارد. عوامل خطر اين بيماري عبارتند ازعواملي که باعث آسيب مستقيم ريه مي‌شوند (مثل پنوموني، آسيب استنشاقي، کوفتگي ريه) وعواملي که آسيب غيرمستقيم ريه مي‌شوند (مثل سپسيس غير ريوي، سوختگي‌ها، آسيب حاد ريه ناشي از تزريق خون). عوامل خطر در کودکان مشابه بزرگسالان است به علاوه اختلالات مرتبط با سن خاص، مانند عفونت با ويروس سنسيشيال تنفسي و آسيب ناشي از آسپيراسيون حالت نزديک به غرق‌شدگي. جدول 1 شامل علايم و نشانه‌هاي بيانگر علل خاص ARDS است.

مطالعات اخير نشان مي‌دهند که در بزرگسالان ميزان بروز آسيب حاد ريه 86-22 مورد در هر 100.000 فرد- سال و ARDS تا 64 مورد در هر 100.000 فرد- سال است. يک کارآزمايي بزرگ آينده‌نگر اروپايي تخمين زده است که 1/7% از بيماران بستري در ICU و 1/16% از تمام بيماران تحت تهويه مکانيکي دچار آسيب حاد ريه يا ARDS مي‌شوند. ميزان مرگ‌و‌مير داخل بيمارستاني اين شرايط بين 55% و 34% تخمين زده مي‌شود. عوامل خطر مرگ‌و‌مير شامل افزايش سن، بدتر شدن اختلال عملکرد چند عضوي پيشرونده، وجود بيماري‌هاي ريوي و غيرريوي، امتياز بالاتر در APACHE II و اسيدوز است. اکثر موارد مرگ‌و‌مير مربوط به ARDS به علت نارسايي چند عضوي است. هيپوکسمي مقاوم به درمان تنها مسوول 16% از مرگ‌و‌مير مرتبط با ARDS است.

در کودکان ARDS کمتر رايج است و کمتر احتمال دارد که منجر به مرگ شود. در مطالعه‌اي در سال 2009 در بيماران 6 ماه تا 15 سال نشان داده شد که ميزان بروز آسيب حاد ريه و ARDS به ترتيب 5/9 و 8/12 در هر 100.000 نفر – سال بود و مجموع مرگ‌و‌مير داخل بيمارستاني آنها 18% بود.


تشخيص‌هاي افتراقي

از آنجا که علايم اوليه ARDS غيراختصاصي هستند، پزشکان بايد ساير علل تنفسي، قلبي، عفوني و سمي را در نظر بگيرند (جدول 2). شرح حال بيمار (به عنوان مثال بيماري‌هاي همراه، مواجهه‌ها، داروها) همراه با يک معاينه فيزيکي با تمرکز بر روي سيستم تنفسي و قلبي - عروقي مي‌تواند در محدود کردن تشخيص‌هاي افتراقي و تعيين دوره مطلوب درمان کمک کند.

اغلب، ARDS بايد از نارسايي احتقاني قلب و پنوموني افتراق داده شود (جدول 3). نارسايي احتقاني قلب با اضافه بار مايع مشخص مي‌شود، در حالي که بيماران مبتلا به ARDS بر اساس تعريف نشانه‌هاي پرفشاري دهليز چپ و يا افزايش حجم واضح را ندارند. بيماران مبتلا به نارسايي احتقاني قلب ممکن است ادم، اتساع وريد ژوگولار، صداي سوم قلب، افزايش سطح پپتيد ناتريورتيک مغزي (BNP) و دفع نمک در پاسخ به ديورتيک داشته باشند. انتظار نمي‌رود بيماران مبتلا به ARDS اين يافته‌ها را داشته باشند.

از آنجا که پنوموني يکي از علل عمده ARDS است، تشخيص بيماران مبتلا به پنوموني بدون عارضه از کساني که پنوموني عارضه‌دار شده با ARDS دارند سبب چالش تشخيصي بيشتري مي‌شود. به طور کلي، يک بيمار مبتلا به پنوموني بدون عارضه ممکن است نشانه‌هايي از التهاب سيستميک و ريوي داشته باشد (به عنوان مثال، تب، لرز، خستگي، توليد خلط، درد قفسه سينه پلورتيک و ارتشاح موضعي يا چند کانوني)؛ هيپوکسي همراه بايد به تجويز اکسيژن پاسخ دهد. اگر هيپوکسي با تجويز اکسيژن اصلاح نشود، بايد به ARDS مشکوک شد و آن را بر اساس معيارهاي تشخيصي AECC اثبات نمود. در افراد مبتلا به پنوموني و ARDS همزمان، درمان شامل آنتي‌بيوتيک‌ها و تهويه مکانيکي است.


درمان و پشتيباني

درمان ARDS حمايتي است از جمله تهويه مکانيکي، جلوگيري از استرس اولسر و ترومبوآمبولي وريدي، و حمايت تغذيه‌اي. جدول 4 درمان ARDS را به صورت خلاصه نشان داده است.

تهويه مکانيکي

بيشتر بيماران با ARDS نياز به آرام بخش، لوله‌گذاري و تهويه همزمان با درمان بيماري زمينه‌اي دارند. بر اساس دستورالعمل باليني موسسه ملي قلب، ريه و خون (Net ARDS) هر مد ونتيلاتور ممکن است استفاده شود. سرعت تنفس ، زمان بازدم، فشار مثبت پايان بازدمي و FiO2، مطابق با پروتکل‌هاي ARDSNet تنظيم مي‌شوند. تنظيمات به گونه‌اي اعمال مي‌شوند که اشباع اکسيژن شرياني 95% - 88% و فشار کفه‌اي (plateau) 30 سانتي‌متر آب يا کمتر (براي جلوگيري از باروتروما) حفظ شود. دستورالعمل‌هاي درمان باليني توصيه به حفظ pH شرياني از 45/7 -30/7 دارند اگر چه بيماران در برخي از کارآزمايي‌هاي تحقيقاتي هيپرکاپنه کنترل شده و pH تا 15/7 را نيز تحمل کرده‌اند.

شواهد نشان داده است که شروع با حجم جاري کم به ميزان 6 ميلي‌ليتر به ازاي هر کيلوگرم نسبت به شروع با حجم‌هاي جاري معمول 15 - 10 ميلي‌ليتر به ازاي هر کيلوگرم برتري دارد (تعداد مورد نياز براي درمان [NNT] = 4/11). به طور مشابه، فشار مثبت پايان بازدمي بالاتر(12 سانتي‌متر H2O يا بيشتر) در مقايسه با مقادير پايين‌تر در حد 12-5 سانتي‌متر H2O با کاهش مرگ‌و‌مير همراهي دارد (NNT = 20). مايع درماني محافظه کارانه (براي پايين نگهداشتن فشار مرکزي) با کاهش تعداد روزهاي تحت درمان با ونتيلاتور و افزايش روزهاي خارج ICU همراهي دارد. با توجه به عوارض بالقوه کاتترهاي شريان ريوي و وريد مرکزي از آنها به طور معمول استفاده نمي‌شود و تنها بايد توسط افراد آموزش ديده و با تجربه استفاده شود.


درمان هاي دارويي

گزينه‌هاي دارويي براي درمان ARDS محدود است. هر چند درمان با سورفاکتانت ممکن است در کودکان مبتلا به ARDS مفيد باشد، يک مرور کاکرين سودمندي آن را در بزرگسالان نشان نداد. استفاده از کورتيکواستروييدها بحث برانگيز است. مطالعات شاهددار تصادفي‌شده و مطالعات همگروهي از استفاده زودرس از کورتيکواستروييدها براي کاهش تعداد روزهاي تحت درمان با ونتيلاتور حمايت مي‌کنند (با دوز متيل پردنيزولون در محدوده 120 - 1 ميلي‌گرم به ازاي هر کيلوگرم در روز). با اين حال، هيچگونه سودمندي قطعي از جهت مرگ‌و‌مير براي اين درمان نشان داده نشده است. زماني که استفاده از کورتيکواستروييدها مدنظر باشد بايد با يک متخصص مراقبت‌هاي ويژه مشورت شود.

علاوه بر اقدامات تهويه‌اي، بيماران مبتلا به ARDS بايد هپارين با وزن مولکولي کم (40 ميلي‌گرم انوکساپارين يا 5000 واحد دالتپارين زيرجلدي روزانه) و يا هپارين تفکيک نشده با دوز پايين (5000 واحد زيرجلدي دو بار در روز) براي جلوگيري از ترومبوآمبولي وريدي دريافت نمايند، مگر اينکه کنترا انديکاسيوني وجود داشته باشد. همچنين بيماران بايد براي پروفيلاکسي استرس اولسر از دارويي مانند سوکرالفات (1 گرم خوراکي و يا از طريق لوله معده چهار بار در روز)، رانيتيدين (150 ميلي‌گرم خوراکي يا از طريق لوله معده دو بار در روز، 50 ميلي‌گرم وريدي هر 8-6 ساعت، يا 25/6 ميلي‌گرم در ساعت به صورت انفوزيون وريدي مداوم) يا امپرازول (40 ميلي‌گرم خوراکي، وريدي، يا از طريق لوله معده روزانه) استفاده نمايند. در نهايت، بيماران بايد حمايت تغذيه‌اي، ترجيحا به ‌صورت روده‌اي، در عرض 48 - 24 ساعت از بستري در ICU دريافت نمايند.


جدا کردن از ونتيلاتور

به طور متوسط، بيماران مبتلا به ARDS حدود 16 روز (انحراف معيار = 8/15) در ICU و کلا 26 روز (انحراف معيار = 7/27) دربيمارستان سپري مي‌کنند. بيماراني که در آنها احتمال نياز به تهويه به مدتي بيش از 10 روز وجود دارد، ممکن است از تراکئوستومي سود ببرند.

همگام با بهبود بيماري زمينه‌اي و بهتر شدن وضعيت بيمار، بررسي تنفس خود به خودي ضروري است. براي اينکه بيمار واجد شرايط اين آزمون باشد بايد از نظر هموديناميک پايدار بوده و قادر به برآوردن نيازهاي اکسيژن از طريق روش‌هاي غيرتهاجمي باشد. آزمايشات تنفس خود به خودي در زمان 2-1 ساعت انجام مي‌شوند. احتمال موفقيت‌آميز بودن خارج ساختن لوله تراشه در صورتي که بيمار از نظر هموديناميک پايدار باقي بماند و پارامترهاي تهويه خوب داشته باشد بيشتر است. به منظور کاهش مدت زمان تهويه مکانيکي از پروتکل‌هاي استاندارد جدا کردن از ونتيلاتور استفاده شده است. جدول 5 خلاصه معيارهاي واجد شرايط بودن براي شروع يک آزمون تنفس خود به خودي و پارامترهاي جداسازي بيمار از ونتيلاتور را نشان مي‌دهد.


به حرکت درآوردن بيمار

بيماران متصل به دستگاه تهويه مصنوعي بايد تشويق به شرکت در اين درمان شوند. اين روش درماني با کاهش تعداد روزهاي درمان با دستگاه تنفس مصنوعي، بستري در ICU و بستري در بيمارستان در بيماران مبتلا به نارسايي تنفسي حاد همراهي دارد.


مراقبت‌هاي اوليه بعد از ARDS

مراقبت از بيماران مبتلا به ARDS بعد از دوره بيماري حاد و بستري طولاني مدتشان خاتمه نمي‌يابد. پس از ترخيص از ICU، بيماران مبتلا به ARDS نسبت به قبل کيفيت پايين‌تر زندگي، ضعف قابل‌توجه ناشي از نوروپاتي و ميوپاتي، اختلال شناختي دائمي و تاخير در بازگشت به کار دارند. مرگ‌و‌مير درطي سه سال در کساني که نياز به تهويه مکانيکي در ICU داشته اند در مقايسه با کساني که نياز به تهويه مکانيکي در ICU نداشته‌اند و کساني که در ICU بستري نشده‌اند بالاتر است (3/57% در مقابل 3/38% و 9/14%).

بيماران مبتلا به ARDS و يا آنهايي که نياز به تهويه طولاني مدت (بيش از هفت روز) در ICU داشتند از کساني که ARDS و يا نياز به تهويه طولاني مدت نداشتند، کيفيت زندگي پايين‌تر و ضعف بيشتري در زمان ترخيص داشتند. بيماري‌هاي رواني نيز به طور گسترده‌اي پس از ARDS شايع هستند، 43% - 17% از بازماندگان به افسردگي، 35% - 21% به PTSD، و 48% - 23% به اضطراب دچار شدند. عوامل خطر براي نتايج ضعيف شامل نمره بالاتر APACHE II، کسب بيماري در ICU، زمان طولاني‌تر بهبود اختلال عملکرد ريه و نارسايي چند عضوي و استفاده از کورتيکواستروييدهاي سيستميک است.

تمام تاثيرات زيان بار ناشي از بستري شدن در بيمارستان به علت ARDS با گذشت زمان از بين نمي‌رود. اگرچه عملکرد ريه پس از پنج سال به نرمال نزديک مي‌شود، مسافت پيموده شده در شش دقيقه، عملکرد فيزيکي وکيفيت زندگي هنوز هم کاهش يافته است. علاوه بر اين، بسياري از بيماران از انزواي اجتماعي و اختلال عملکرد جنسي و بيش از نيمي از بيماران از افسردگي مداوم، اضطراب يا هر دو شکايت دارند.

از آنجا که بار بيماري دربيش از100،000نفرکه همه ساله از ARDS جان سالم به در مي برند سنگين است ، ضروري است که پزشکان مراقبت‌هاي اوليه خدمات مستمر براي اين بيماران را شروع و هماهنگ کرده، بر آن نظارت داشته باشند. پزشکان بايد وضعيت عملکردي را در پيگيري بيمارستاني ارزيابي نمايند و اطمينان حاصل کنند که از منابع تيم مراقبت‌هاي بهداشتي چند بعدي (به عنوان مثال درمان‌هاي فيزيکي وحرفه‌‌اي، پرستاري توانبخشي، مراقبت بهداشتي خانه، همکاران فوق تخصص) براي بهبود سلامت و عملکرد مطلوب استفاده مي‌شود. علاوه بر اين، پزشکان مراقبت‌هاي اوليه بايد براي اختلال در سلامت رواني غربالگري انجام دهند و در صورت نياز درمان را شروع کرده يا ارجاع دهند.
ساعت : 9:10 pm | نویسنده : admin | مطلب بعدی
سندرم ديسترس تنفسي | next page | next page