تجارت
تجارت
تجارت یا دادوستد (به انگلیسی: Trade)، انتقال مالکیت کالا و خدمات از یک شخص یا نهاد به دیگری به ازای دریافت چیزی از خریدار است. به طور کلی هرگونه عملی (قابل سنجش و اندازه گیری مادی) را که اشخاص در مقابل کالا یا خدمتی، کالا یا خدمتی را واگذار نموده و هر دو طرف به هنگام این عمل راضی باشند تجارت گفته می‌شود. تجارت به دو قسمت تجارت داخلی و تجارت خارجی تقسیم می‌شود.
در عرف معمول به تبادل کالاها یا خدمات تجارت اطلاق می‌شود و برای بهتر معامله کردن در زمان لازم و محدود نیاز به اطلاعات و مدیریت کردن اطلاعات جهت رسیدن به هدف است. تجارت سازوکاری است که هستهٔ سرمایه‌داری را تشکیل می‌دهد.
سابقه تجارت
ماقبل تاریخ:
منشأ تجارت با شروع ارتباطات در زمان ماقبل تاریخ شروع شده‌است. بازرگانی مرکز اصلی مردم ماقبل تاریخ است، که کالا و خدمات را از یکدیگر قبل از نوآوری مدرن و ایجاد ارز مبادله می‌کردند. پیتر واتسون سابقه تجارت را از حدود ۱۵۰٫۰۰۰ سال پیش می داند.
تاریخ کهن:
اعتقاد بر این است از اولین تجارت‌هایی که در سراسر تاریخ‌بشر ثبت شده، شواهدِ تبادل ابسیدین و سنگ چخماق در عصر حجر است.
ابسیدین:
اولین استفاده از ابسیدین در شرق نزدیک مربوط به پارینه سنگی زیرین و میانی است. بوسانکوات یکی از محققان است که تجارت سنگ را، در حفاری در سال ۱۹۰۱ کشف کرده‌است. تجارت اولین بار در جنوب غرب آسیا آغاز شد. گمان می‌شود که از ابسیدین به عنوان یک ماده برای ظروف و یا ابزار برش استفاده می‌شد، هر چند از مواد دیگر به آسانی قابل تهیه تر بود، در عوض، کاربران ابسیدین متعلق به طبقه ثروتمند در نظر گرفته شده‌اند زیر مجموعه‌ای از قبیله که از آن برای وظایفشان استفاده می‌کردند وبعنوان " مرد ثروتمند سنگ چخماق " نامیده می‌شدند. تجارت در این ماده در اروپا در دوران نوسنگی در مدیترانه بود. در حدود ۱۲،۰۰۰ سال قبل از میلاد شبکه‌ای از آناتولی بعنوان منبع درجه اول برای تجارت با شرق مدیترانه، ایران و مصر وجود داشت با توجه به مطالعه زارین در سال ۱۹۹۰.
بعد از معامله:
مواد مورد استفاده برای ایجاد جواهرات در مصر از سال ۳۰۰۰ قبل از میلاد معامله می‌شد. مسیرهای دور تجارت برای اولین بار در ۳ هزار سال قبل از میلاد ظاهر شد، زمانی که سومری‌ها در بین النهرین با تمدن هاراپان از دره سند معامله می‌کردند. فنیقی‌ها، معامله گران دریا اشاره شده‌اند، در سراسر دریای مدیترانه، و تا بریتانیا در شمال با منابع قلع برای تولید برنز سفر می‌کردند. برای این منظور آنها مستعمرات یونانی تجارت به نام مرکز فروش را تاسیس کردند. از آغاز تمدن یونانی تا سقوط امپراطوری روم در قرن ۵، تجارت ادویه ارزشمند به اروپا از شرق دور، تجارت پر سود، از جمله چین و هند است. امپراتوری روم به رشد و افزایش تجارت اجازه داد. امپراطوری روم، شبکه با ثبات و امن حمل و نقل را فعال کرد کالاهای تجاری بدون ترس از دزدی دریایی حمل و نقل می‌کردند. سقوط امپراطوری روم و قرون وسطی بی ثباتی برای اروپای غربی و فروپاشی شبکه‌های تجاری در جهان غرب را به ارمغان آورد. تجارت با این حال ادامه یافت: و در میان پادشاهی آفریقا، شرق میانه، هند، چین و جنوب شرق آسیا شکوفا شد. تجارت برخی در غرب رخ داد. به عنوان مثال، رادانیست‌های قرون وسطی و یا گروهی (به معنای دقیق کلمه به تاریخ از دست رفته) از بازرگانان یهودی که بین مسیحیان اروپا و مسلمانان خاور نزدیک داد و ستد می‌کردند.
قرون وسطی:
در طول قرون وسطی، آسیای مرکزی، مرکز اقتصادی جهان بود. سغدیان شرق و غرب را در مسیر تجارت تحت سلطه داشتند که به عنوان جاده ابریشم پس از قرن ۴ تا قرن ۸ میلادی، با سویاب و تالاس در میان مراکز اصلی خود در شمال شناخته شده‌اند. آنها بازرگانان کاروان اصلی آسیای مرکزی بودند. از قرن ۸ تا ۱۱، وایکینگها و وارانجیان‌ها در اسکاندیناوی سفرهای تجاری می‌کردند. وایکینگها به اروپای غربی سفر می‌کردند، در حالی که وارانجیان‌ها به روسیه می‌رفتند. هانسیتیک اتحاد تجاری شهرستانهایی است که انحصار تجارت را در بیشتر شمال اروپا و منطقه بالتیک، بین قرن ۱۳ و ۱۷ در اختیار داشتند.
تاریخچه کشف:
واسکو دا گاما پیشگام تجارت ادویه اروپا بود در سال ۱۴۹۸ او بعد از سفر در اطراف دماغه امید نیک در نوک جنوبی قاره آفریقا به کالیکات رسید. پیش از این، جریان ادویه از هند به اروپا توسط قدرت‌های اسلامی، به ویژه مصر کنترل می‌شد. تجارت ادویه از اهمیت اقتصادی زیادی برخوردار بود و محرک تاریخچه کشف در اروپا بود. ادویه جات ترشی جات و برخی از کالاهای که با ارزش ترین بودند، از جهان شرق به اروپا منتقل می‌شدند و گاهی اوقات رقیب طلا می‌شدند در قرن شانزده، هفده استان مرکز تجارت آزاد، با هیچ کنترل ارز، و دفاع از حرکت آزاد کالا بود. تجارت در هند شرقی توسط پرتغال در قرن ۱۶، هلند در قرن ۱۷، و بریتانیا در قرن ۱۸ تحت سلطه بود. امپراتوری اسپانیا روابط تجاری به طور منظم در سراسر اقیانوس اطلس و اقیانوس آرام را توسعه داده بود. آدام اسمیت در سال ۱۷۷۶، با چاپ مقاله تحقیق در ماهیت و علل ثروت ملل، این سیاست موازنه بازرگانی کشور را مورد انتقاد قرار داد. و استدلال کرد که ملتها می‌توانند از تخصص اقتصادی فقط به عنوان شرکت‌های زیادی بهره مند شوند. از آنجا که تقسیم کار به اندازه بازار محدود می‌شد، او گفت که کشورها با دسترسی به بازارهای بزرگتر قادر به تقسیم کار موثر تر و در نتیجه سازنده تر خواهند بود.اسمیت گفت: که او کنترل واردات و صادرات را در نظر گرفته که به تجارت ملتها به عنوان یک کل به نفع صنایع خاص آسیب می رساند. در سال ۱۷۹۹، کمپانی هند شرق هلندی، که قبلاً بزرگترین شرکت جهان بود تا حدی به دلیل افزایش تجارت آزاد رقابتی، ورشکسته شد.
تاریخچه خرد:
در سال ۱۸۱۷، دیوید ریکاردو، جیمز میل و رابرت تورنز نشان دادند که بهره مندی از تجارت آزاد صنعتی ضعیف و قوی، در نظریه مزیت نسبی معروف است. در اصول اقتصاد سیاسی و مالیات نظریه ریکاردو هنوز هم عجیب در نظر گرفته شده و در اقتصادهای پیشرفته کاربرد دارد. هنگامی که یک تولید کننده کالا را تولید و آن را به یک کشور ناکارآمد می‌فرستد که قادر به تولید موثر تر آن نیست، به نفع هر دو کشور است. تعالی تجارت آزاد در درجه اول بر مزیت ملی در اواسط قرن ۱۹ است. که محاسبه شده بود که آیا هر کشور خاص برای بازکردن مرزهای خود به واردات از آن بهره مند می‌شود؟ جان استوارت میل، نشان داد که یک کشور با قدرت قیمت گذاری انحصاری در بازار بین‌المللی می‌تواند از نظر تجارت از طریق حفظ تعرفه‌ها و پاسخ به این روابط متقابل در سیاست تجاری ممکن است. ریکاردو و دیگران قبلاً پیشنهاد دادند. این به عنوان مدرک علیه دکترین جهانی تجارت آزاد ارائه شده‌است، که اعتقاد بر این بود که بیشتر مازاد اقتصادی تجارت به یک کشور، به جای سیاست‌های کاملاً رایگان تجارت است. این سناریو در عرض چند سال در صنعت توسعه یافته توسط ترویج این نظریه که دولت "وظیفه" حمایت از صنایع جوان را دارد، هر چند تنها برای یک زمان برای آنها به منظور توسعه ظرفیت کامل بود. این سیاست در بسیاری از کشورها باعث به صنعتی کردن و از رقابت خارج کردن صادرکنندگان انگلیسی شد. میلتون فریدمن بعد ادامه داد: این اندیشه، نشان از آن دارد که شرایط چند تعرفه‌ای به نفع کشور میزبان است، اما هرگز برای جهان بزرگ نیست.
قرن بیستم:
رکود بزرگ اقتصادی از سال ۱۹۲۹ تا اواخر ۱۹۳۰ وجود داشت. در طی این مدت، افت بزرگ در تجارت و سایر شاخصهای اقتصادی دیده شد. عدم وجود تجارت آزاد توسط بسیاری به عنوان یک عامل اصلی رکود در نظر گرفته شد. فقط در طول جنگ جهانی دوم رکود اقتصادی در ایالات متحده به پایان رسید. همچنین در طول جنگ، در سال ۱۹۴۴، ۴۴ کشور توافقنامه برتون وودز را، برای جلوگیری از موانع تجاری ملی امضا کردند، برای جلوگیری از رکود. که راه اندازی قوانین و نهادها برای تنظیم اقتصاد سیاسی بین‌الملل بود: صندوق بین‌المللی پول و بانک بین‌المللی بازسازی و توسعه را ادامه دادند (که بعدها به بانک جهانی و بانک تسویه بین‌المللی تقسیم شده‌است). این سازمانها در سال ۱۹۴۶ عملیاتی شدند پس از آنکه کشورها به اندازه کافی این توافقنامه را به تصویب رساندند. در سال ۱۹۴۷، ۲۳ کشور با توافقنامه عمومی تعرفه و تجارت برای ترویج تجارت آزاد موافقت کردند.
تجارت آزاد:
تجارت آزاد بیشتر، در اواخر قرن ۲۰ و اوایل ۲۰۰۰وجود داشت. اتحادیه اروپا در ۱۹۹۲ موانع تجارت داخلی در کالا و کار را برداشت. 1 ژانویه، ۱۹۹۴ موافقتنامه تجارت آزاد آمریکای شمالی (NAFTA) تصویب شد. سال ۱۹۹۴ موافقتنامه GATT در مراکش سازمان تجارت جهانی را ایجاد کرد. در ۱ ژانویه ۱۹۹۵ سازمان تجارت جهانی برای تسهیل تجارت آزاد، توسط حکم متقابل مورد علاقه ملتها و تجارت میان تمام امضاء کنندگان ایجاد شد. EC اتحادیه اروپا، که اتحادیه اقتصادی (EMU) در سال ۲۰۰۲ بود، از طریق معرفی یورو، و ایجاد این یک بازار واقعی بین ۱۳ کشور عضو، از تاریخ ۱ ژانویه، ۲۰۰۷ تشکیل شد. سال ۲۰۰۵، توافقنامه تجارت آزاد آمریکای مرکزی، شامل ایالات متحده و جمهوری دومینیکن به امضاء رسید.
حمایت گرایی:
حمایت گرایی سیاست‌های محدود کننده و منع تجارت بین کشورها و در تضاد با سیاست‌های تجارت آزاد است. این سیاست اغلب به صورت تعرفه‌ها و سهمیهٔ محدود کننده انجام می‌شود. سیاست‌های حمایت گرایی به ویژه در ۱۹۳۰، بین رکود اقتصادی و شروع جنگ جهانی دوم رایج بود.
دین:
آموزه‌های مسلمانان آنها را تشویق به تجارت (و محکوم کردن ربا) می‌نماید. تجارت در جامعه مزایایی دارد اما غنی را غنی تر و فقیر را فقیر تر می‌سازد. آموزه‌های یهودی مسیحی معامله گران را برای جلوگیری از افزایش تقلب تشویق می‌کند.
توسعه پول:
اولین نمونه از پول، اشیاء با ارزش بود. این پول کالا نامیده می‌شد و شامل هر کالای به طور معمول در دسترس است که ارزش ذاتی دارد، نمونه‌های تاریخی آن عبارتند از: خوک، صدف‌های نادر، دندان نهنگ، و (اغلب) گاو. در قرون وسطی در بابل، نان به عنوان شکل اولیه پول مورد استفاده قرار گرفت. در مکزیک دانه‌های کاکائو پول بودند. نرخ ارز به عنوان پول استاندارد برای تسهیل مبادله گسترده تر کالاها و خدمات معرفی شده بود. این اولین مرحله از ارز است، که در آن فلزات با ارزش ذخیره شده، و نمادها به نمایندگی از کالاها مورد استفاده قرار گرفت، تشکیل اساس تجارت از ۱۵۰۰ سال پیش بود. نمونه‌هایی از سکه‌ها از اولین جوامع در مقیاس بزرگ، اگر چه در ابتدا این‌ها توده بی نام و نشان از فلزات گرانبها بودند. اسپارت باستان برای دلسرد کردن شهروندان خود از درگیر شدن در تجارت خارجی سکه از آهن ضرب کرد.
روند کنونی
دور دوحه:
دور دوحه مذاکرات سازمان تجارت جهانی با هدف کاهش موانع تجارت در سراسر جهان، با تمرکز بر تجارت عادلانه تر برای کشورهای در حال توسعه‌است. مذاکرات برای از بین بردن شکاف بین غنی کشورهای توسعه یافته، به نمایندگی از G20، و کشورهای عمده در حال توسعه صورت گرفته‌است. یارانه‌های کشاورزی مهم ترین مسئله‌است که بر اساس سخت ترین مذاکره‌ها توافق شده‌است. در مقابل، توافق زیادی در تسهیل تجارت و ظرفیت سازی وجود دارد. دور دوحه در دوحه، قطر، آغاز شد و مذاکرات پس از آن در: کانکون، مکزیک، ژنو، سوئیس و پاریس، فرانسه و هنگ کنگ ادامه یافت.
چین:
از حدود ۱۹۷۸، دولت جمهوری خلق چین (PRC) آزمایش در اصلاحات اقتصادی را آغاز کرد. در مقایسه با سبک قبلی اقتصاد برنامه ریزی متمرکز شوروی، اقدامات جدید به تدریج محدودیتهای اعمال شده بر روی کشاورزی، توزیع کشاورزی و چند سال بعد، شرکت‌های شهری و کاری را دربرداشت. رویکرد بازار محور ناکارآمدی و تحریک سرمایه گذاری‌های خصوصی، به ویژه کشاورزان را کاهش می‌دهد، که منجر به افزایش بهره وری و خروجی می‌گردد. یکی از ویژگی‌ها استقرار چهار (بعد از پنج) در مناطق ویژه اقتصادی واقع در امتداد سواحل جنوب شرقی بود. اصلاحات نشان داد که موفقیت چشمگیری در افزایش خروجی، تنوع، کیفیت، قیمت و تقاضا است. در شرایط واقعی، اقتصاد در اندازه بین ۱۹۷۸ و ۱۹۸۶، دو برابر شد و دوباره در سال ۱۹۹۴ دو برابر شد، و دوباره در سال ۲۰۰۳انجام شد. به صورت واقعی سرانه، دو برابر از پایه ۱۹۷۸، در سال ۱۹۸۷، ۱۹۹۶ و ۲۰۰۶ صورت گرفت. سال ۲۰۰۸، اقتصاد ۱۶٫۷ برابر اندازه آن در سال ۱۹۷۸ بود، و ۱۲٫۱ برابر سطح قبلی سرانه بود. پیشرفت تجارت بین‌المللی حتی با سرعت بیشتری به طور متوسط هر ۴٫۵ سال، دو برابر شده‌است. مجموع تجارت دو طرفه در ژانویه سال ۱۹۹۸ که از سطح تجارت تمام سال ۱۹۷۸ و سه ماهه اول سال ۲۰۰۹، بیش از سطح تجارت تمام سال ۱۹۹۸ بود. در سال ۲۰۰۸، تجارت دو جانبه چین بالغ بر ۲،۵۶ تریلیون دلار آمریکا است. در سال 1991 PRC به گروه انجمن همکاری‌های اقتصادی آسیا و اقیانوس آرام، پیوست. در سال ۲۰۰۱، نیز به سازمان تجارت جهانی پیوست.
تجارت بین‌المللی:
تجارت بین‌المللی، تبادل کالا و خدمات در سراسر مرزهای ملی است. در اغلب کشورها، نشان دهنده بخش مهمی از تولید ناخالص داخلی است. در حالی که تجارت بین‌المللی در سراسر تاریخ (جاده ابریشم، جاده کهربا) حاضر بوده‌است، اهمیت اقتصادی، اجتماعی، سیاسی آن در قرن‌های اخیر، عمدتاً به دلیل صنعتی شدن، حمل و نقل پیشرفته، جهانی شدن، شرکت‌های چند ملیتی، و صادرات افزایش یافته‌است. در واقع، احتمالاً سبب رشد روزافزون تجارت بین‌المللی است که معمولاً منظور از اصطلاح "جهانی شدن" است. شواهد تجربی برای موفقیت در تجارت را می توان در تضاد بین کشورهایی مانند کره جنوبی، که سیاست صنعتی صادرات گرا، و هند، که سیاست بسته تر دارد در طول تاریخ مشاهده نمود (گرچه هند بازکردن اقتصاد خود را از سال ۲۰۰۵آغاز کرده‌است،). کره جنوبی به مراتب بهتر از معیارهای اقتصادی هند بیش از پنجاه سال گذشته انجام می‌دهد، اگر چه موفقیت آن نیز با نهادهای دولتی موثر است.
مصوبات تجاری:
تحریم تجارت علیه یک کشور خاص است که گاهی به آن به منظور مجازات آن کشور برای برخی از اقدام‌ها تحمیل شده‌است. تحریم، یک شکل شدید از انزوای تحمیل شده، و محاصره تجارت یک کشور دیگر است. به عنوان مثال، ایالات متحده تحریم علیه کوبا را برای بیش از ۴۰ سال داشته‌است.
موانع تجاری:
اگر چه معمولاً محدودیتهای تجاری در میان کشورها وجود دارد، تجارت بین‌المللی معمولاً توسط سهمیه و محدودیتهای دولتی تنظیم و اغلب توسط تعرفه مشمول مالیات است. تعرفه معمولاً بر واردات است، اما گاهی اوقات کشورها ممکن است تعرفه یا یارانه‌های صادراتی را تحمیل کنند. همه این موانع تجاری نامیده می‌شوند. اگر دولت موانع تجاری را حذف کند، یکی از شرایط تجارت آزاد وجود دارد. دولتی که سیاست‌های حمایت از تولیدات داخلی را پیاده می‌کند ایجاد کننده موانع تجاری است.
کسب منصفانه:
جنبش تجارت عادلانه، همچنین به عنوان جنبش عدالت تجارت شناخته شده و به ترویج استفاده از نیروی کار، استانداردهای زیست محیطی و اجتماعی برای تولید کالاها، به ویژه کسانی که از جهان سوم و جهانی دوم و جهان اول هستند، چنین عقایدی این بحث را برانگیخت که آیا تجارت باید به عنوان حقوق بشر تدوین شود. واردات از شرکتی که به طور داوطلبانه استانداردهای تجارت منصفانه را رعایت و یا دولت‌ها که آنها را از طریق ترکیبی از اشتغال و قانون تجارت اجرا می‌کنند. سیاست‌های تجارت منصفانه به طور گسترده‌ای متفاوت است، اعم از ممنوعیت مشترک کالاهای ساخته شده با استفاده از نیروی کار برده‌ها با حداقل دستمزد، مانند آنهایی که در ۱۹۸۰ قهوه تولید می‌کردند. سازمان‌های غیر دولتی نیز نقش مهمی را در ترویج استانداردهای تجارت عادلانه با خدمت به عنوان ناظران مستقل برای انطباق با الزامات تجارت عادلانه بازی می‌کنند.
سرمایه‌گذاری خارجی
سرمایه‌گذاری مستقیم خارجی (با نماد اختصاری FDI) عبارت است از سرمایه‌گذاری یک شرکت یا شخص حقیق در کشوری دیگر جهت تجارت یا تولید. از منظر علم اقتصاد، این فعالیت در نقطه مقابل سرمایه‌گذاری در سهام (به انگلیسی: portfolio investment) قرار می‌گیرد که سرمایه‌گذاری‌ای تاثیرپذیر از شرایط اقتصادی کشور هدف محسوب می‌شود.
بازار بین‌المللی
در پنجاه سال گذشته، گسترش مبادلات کالا آن هم تا این اندازه که فاصله و مسافت فرهنگ‌ها را به چند گام تبدیل کرده، به ذهن هیچ انسانی خطور نمی‌کرد. هر چند امروز همه این کم و بیش در همه جای دنیا اتفاق افتاده است. شعار خودکفایی، جای خود را به شعارهایی نظیر تلاش برای یافتن جایگاهی مناسب در بازار بین‌المللی داده است. با توجه به این مسائل سازمان باید به صورت و شکلی از درک کامل محیط بازار بین‌المللی برسند. این بازار در دو دهه اخیر تغییرات شگرفی داشته است که موجبات ایجاد فرصت‌ها و موانع بسیاری شده است. حجم مبادلات بین‌المللی در صنایع اتومبیل سازی، الکترونیک و غیره رشد چشمگیری داشته است. شرکت‌های چند ملیتی علاوه بر گسترش فعالیت‌های بازار یابی خود، امکانات تولید خود رد کشورهای مختلف را افزایش داده‌اند که این گونه شرایط موجب ایجاد اقتصاد صنعتی در کشورهای جهان شده است و جهان را به سوی صنعتی شدن می‌کشاند. برخی کشورها صادرکنندگان عمده کالاهای صنعتی و سرمایه هستند. آنها مبادلات بسیاری با هم انجام می‌دهند و واردکنندگان مواد خام و کالاهای نیمه ساخته به شمار می‌آیند. همچنین این کشورها یا واردکنندگان بازار خوبی برای کالاهای صنعتی با ارزش افزوده کم و انواع گوناگون کالاهای مصرفی‌اند. هر چند بسیاری از کشورهای دنیا در تلاش هستند که از رقبا پیشی گیرند و بازار صادرات را به دست آورند.
بازار کالا
بازار کالا، (به انگلیسی: Commodity Market) یک بازار سازمان یافته است، که کالاهای مختلف مانند گندم، ذرت، شکر، قهوه، غلات و همچنین فلزات با ارزش در آن معامله می‌شوند. قسمت عمده معاملات در این بورس به منظور خرید، فروش و تحویل در آینده صورت می‌گیرد. از جمله این بازارها می‌توان به بازار تجارتی شیکاگو، بورس نفت ایران، بورس فلزات لندن و ان‌وای‌اس‌ای یورونکست اشاره نمود.
بازار کالا شامل بورس‌هایی است، که قیمت تبادلات کالاها به صورت جهانی یا منطقه‌ای بر اساس عرضه و تقاضا ارزش گذاری می‌شود.
بازاریابی بین‌المللی
بازاریابی بین‌المللی، در ساده‌ترین سطح خود، فرایندی است که در آن یک شرکت تجاری باید در مورد آمیخته بازاریابی خود در ورای مرزهای کشورش تصمیم‌گیری کند. پیچیده‌ترین سطح آن، شامل ایجاد واحد تولیدی و هماهنگ کردن استراتژی بازاریابی شرکت در سراسر جهان می‌باشد.
طبق تعریفی دیگر، بازاریابی بین‌المللی عبارت است از انجام فعالیت‌های تجاری برای رساندن کالا و خدمات یک شرکت به مشتریان یا مصرف‌کنندگان خود در بیش از یک کشور، به منظور کسب سود.
مراحل و اصول بازاریابی جنبه استاندارد و عمومی دارند و در همه بازارها و کشورها قابل اجرا هستند. تنها وجه تمایز بازاریابی داخلی و بازاریابی بین‌المللی در حوزه فعالیت آنهاست. همین تفاوت مهم مبحث جدید بازاریابی بین‌المللی را بوجود می‌آورد که از جمله مسائل مورد توجه در آن، آگاهی از مسائل کشور(های) دیگر، اتخاذ استراتژی‌های مناسب برای ورود به کشورها و بازارهای مختلف و انجام اقدامات خاص در بازارهایی است که برای خارجیان تا حدی با اطمینان کمتر و ریسک بالاتر همراه است.
حیطه عمل بازاریابی بین‌المللی
حیطه عمل در بازاریابی بطور کلی به دو بخش قابل کنترل و غیر قابل کنترل تقسیم‌بندی می‌گردد. عوامل قابل کنترل شامل سیاست‌های کالا و خدمات، برنامه فروش، قیمت‌گذاری و توزیع است که آمیخته بازاریابی شرکت نام دارد و مستقیماً تحت کنترل و برنامه‌ریزی خود شرکت است. شرکت می‌تواند بر اساس شرایط رقابتی بازار، محدودیتهای قانونی، سلایق مصرف‌کنندگان و استراتژی خود برنامه آمیخته بازاریابی را تدوین و اجرا کند.
عوامل غیر قابل کنترل در بازاریابی بین‌المللی خود به دو بخش داخلی و خارجی تقسیم می‌شود. در بخش داخلی سیاست‌های کلی دولت، ساختار قانونی و شرایط اقتصادی از جمله عوامل غیر قابل کنترل شرکت هستند. در بخش خارجی این شرایط برای هر کشوری می‌تواند متفاوت و یا حتی کاملاً در تضاد باشد. اوضاع سیاسی، اقتصادی، سطح تکنولوژی، جغرافیا و فرهنگ از این قبیل عوامل به شمار می‌آیند.
تحلیل محیط بین‌المللی
محیط اقتصادی
از بین همه عوامل غیر قابل کنترل در حیطهٔ بازاریابی بین‌المللی، محیط اقتصادی اهمیت بسزایی دارد. زمینه‌های مورد مطالعه برای بازاریابان بین‌المللی در محیط اقتصادی:
جغرافیای اقتصادی، مطالعهٔ عوامل جغرافیایی از قبیل آب و هوا، مردم، صنایع و منابع طبیعی یک کشور یا منطقه را شامل می‌شود که همگی به عنوان عوامل تٱثیر گذار بر تٱمین نیازهای هر جامعه‌ای هستند و به همین دلیل شناخت آنها برای بازاریابی‌المللی حائز اهمیت است.
روندها و منحنی جمعیتی جهان، از حیث ارزیابی تقاضای بالقوه مصرف‌کنندگان مطالعه می‌گردد. میزان جمعیت، نرخ رشد جمعیت، هرم جمعیتی و نیز درصد جمعیت روستایی و شهرنشین معیارهایی برای تعیین سطح تقاضا برای کالا و خدمات در هرکشور است.
مراحل توسعهٔ اقتصادی، در هر کشور عامل محیطی مهمی است که مطالعهٔ آن می‌تواند در ایجاد یک تصویر کلی از میزان پیشرفت اقتصادی یک کشور و نیز مشخص کردن سمت و سوی موقعیت‌های سرمایه گذاری در آن کشور به بازاریابان بین‌المللی کمک کند. یکی از معروف‌ترین مدلهای ارائه شده از تقسیم‌بندی مراحل توسعه مربوط به والت روستو است:
مرحلهٔ اول: جامعهٔ سنتی
مرحلهٔ دوم: مرحلهٔ قبل از جهش
مرحلهٔ سوم: مرحلهٔ جهش
مرحلهٔ چهارم: بلوغ
مرحلهٔ پنجم: مرحلهٔ مصرف ابنوه
شاخصهای اقتصادی
شرکتها برای کسب اطلاعات مربوط به اقتصاد کشورهای مختلف از شاخصهای اقتصادی آن کشور استفاده می‌کنند. میزان شاخصهای اقتصادی کشورهای مختلف را سازمان‌هایی مانند اتاق بازرگانی، سازمان ملل، بانک جهانی، صندوق بین‌المللی پول و سازمان توسعهٔ اقتصادی ارائه می‌دهند. مهمترین این شاخص‌ها عبارتند از:
تولید ناخالص ملی
توزیع درآمد
نرخ ارز
نرخ تورم
نرخ بهرهٔ بانک‌ها
حجم سرمایه‌گذاری خارجی و داخلی
مصرف سرانه
فرهنگ
بازارها در کشورهای مختلف تحت تاثیر عوامل مختلفی قرار می‌گیرند. یکی از مهمترین این عوامل فرهنگ است. پیشرفت یک بازاریابی بین‌المللی موفق در گرو درک و شناخت کامل تفاوت‌هایی است که در کشورهای مختلف جهان و فرهنگهای مختلف آنها وجود دارد.
فرهنگ یک کل پیچیده است از دانایی، اعتقادات، هنر، اخلاق، رسوم و هر گونه قابلیت و عادت‌هایی از افراد به عنوان عضوی از یک جامعه که در رفتار مصرف‌کنندگی فرد تٱثیر گذار است. کل پیچیده به این معنی است که فرهنگ یک سیستم با اجزایی وابسته به هم است که همین امر شناخت آنرا بسیار دشوار می‌سازد.
عوامل اجتماعی و فرهنگی تمامی جنبه‌های رفتار مصرف‌کننده و خریدار را تخت تاثیر قرار داده و توجه به تفاوت این عوامل در نقاط مختلف جهان در طراحی و اجرای استراتژی‌های بازاریابی برای شرکتها بسیار مهم و حیاتی است. تفاوت در زبان‌ها، باعث تغییر منظورِ یک شعار تبلیغاتی می‌گردد و یا تفاوت در ساختار فرهنگ‌ها باعث می‌شود که یک کالا نیازهای درجات مختلف افراد آن جامعه را برآورده سازد. یک چرخ خیاطی در یک فرهنگ ممکن است به عنوان یک دستگاه سرگرم‌کنندهٔ به‌دردبخور و در فرهنگ دیگر وسیله‌ای حیاتی برای ادامه بقای کل یک خانواده باشد.
اجزای فرهنگ
باورها: مجموعه‌ای از فرایندهای ذهنی هستند که در دانش و برآورد فرد نسبت به کالاها و خدمات مؤثرند.
ارزش‌ها: شاخص‌هایی ذهنی هستند که مشتریان از آنها برای تشخیص رفتار مناسب از آنها استفاده می‌کنند. ارزش‌ها معمولاً در طول زمان پایدار هستند و از سوی اکثر اعضای یک بازار معین مورد قبول قرار می‌گیرند.
رسوم: مدلهای آشکار رفتاری در افراد هستند که بصورت توافقی و مورد قبول در موقعیت‌های خاص از افراد بروز می‌کنند. رسم و رسوم در هنگام رویدادهای مهم زندگی افراد قابل مشاهده‌اند. برای مثال هنگام تولد، ازدواج، مرگ و یا رویدادهای مهم سال مثل عید نوروز، ماه رمضان، روز مادر و....
عوامل تٱثیرگذار بر فرهنگ
در شناخت فرهنگ تمامی جنبه‌های آن باید مورد مطالعه قرار گیرد. مطالعه فرهنگ مستلزم بررسی عوامل زیر است:
فناوری و فرهنگ مادی
سازمانها و نهادهای اجتماعی
تحصیلات
ارزش‌ها و طرزفکر
مذهب
زبان
زیبایی‌شناسی
قوانین و سیاست
الگوی چهاربعدی هافستد
گرد هافستد، نویسنده و محقق تٱثیرگذار و معروف در زمینه فرهنگ ملی و سازمانی، در مطالعاتش پی به این نکته می‌برد که در دنیا فرهنگهای ملی و منطقه‌ای وجود دارند که تٱثیرات عمده‌ای بر رفتار سازمانها و شرکتها و مصرف‌کنندگان دارند. وی تفاوت‌های فرهنگی جامعه‌های مختلف را ناشی از چهار بعد اصلی می‌داند:
فردگرایی درمقابل جمع‌گرایی: آیا افراد یک جامعه ترجیح می‌دهند مسئولیت‌های فردی متقبل شوند یا بیشتر جمعی و گروهی؟
فاصله قدرت: آیا فاصله قدرت در یک جامعه کم است یا زیاد؟ برای مثال، در کشورهای عربی و ایران فاصله قدرت بسیار بیشتر است از آمریکا و کشورهای اروپایی.
پرهیز از عدم‌اطمینان: به طور کلی کشورهایی که پرهیز از عدم اطمینان در آنها بیشتر است قانونمندتر هستند و کارمندان ترجیح می‌دهند مدت طولانی‌تری در کنار کارفرماهای خود بمانند.
مردسالاری درمقابل زن‌سالاری: نشانگر صفات خاص در فرهنگهای مختلف است. مردسالاری بیشتر همراه با رقابتی بودن، جاه‌طلبی، جمع‌آوری مادیات و … است در صورتی که زن‌سالاری بیشتر توجه به روابط فردی و کیفیت زندگی دارد.
در نهایت می‌توان گفت، بین فرهنگ جامعه و بازاریابی ارتباط مستقیم وجود دارد. به بیان دیگر، توفیق بازاریابی بین‌المللی در این است که تصمیمات بازاریابی با معیارهای فرهنگی جوامع مطابقت داشته باشد و این معیارها ملاک رد یا قبول بازاریابی است.
محیط سیاسی/حقوقی
کشورهای مختلف بر حسب شرایط داخلی، نوع حکومت، مسائل و مشکلات خود، نگرش‌ها و سیاست‌های متفاوتی نسبت به شرکت‌های خارجی که در کشورشان فعالیت تجاری می‌کنند دارند. بازاریابی بین‌المللی باید شرایط مختلف سیاسی و قانونی کشورهای هدف را مورد ارزیابی قرار داده و استراتژی متناسب با آنرا طراحی کند. برای مثال شرکت‌های آمریکایی برای فعالیت در برخی کشورهای آمریکای جنوبی و نیز ایران، به خاطر روابط سیاسی نه چندان مناسب میان این کشورها و کشورشان، شانس کمتری برای ورود به این بازارها دارند و یا در صورت وارد شدن متحمل ریسک بیشتری هستند.
وضعیت سیاسی باثبات و بی‌خطر برای هر بازاریابی شرایط آرمانی است. باثبات از این جهت که با بر سر کار آمدن دولت جدید رویه‌های جاری حفظ گردد و بی‌خطر بودن به معنی شرایط مناسب برای شرکت خارجی برای ورود به بازارهای کشور و امکان ادامهٔ فعالیت آزادانه آن.
راهبردهایی نیز وجود دارند که شرکتها را در کاهش ریسک سیاسی‌شان کمک می‌کنند. برخی از این راهبردها عبارتند از تجارت و سرمایه‌گذاری مشترک با اتباع و شرکت‌های داخلی، اعطای حق امتیاز، محلی سازی که به معنی واگذاری سهام به افراد داخلی، استفاده از مدیران داخلی و یا توسعه صنایع داخلی وابسته‌است و در نهایت ایجاد ذهنیت مطلوب با استفاده از روابط عمومی درست، موثر و صادقانه.
نظام قوانین کشورها نیز در ترسیم محیط حقوقی باید کاملاًٌ مورد بررسی قرار گیرند. با جود تفاوت‌های فراوان در نظام حقوقی کشورها، می‌توان آنها را به چهار نوع کلی تقسیم کرد:
قوانین اسلامی، منبع اصلی آن تفسیر قرآن
قوانین مدنی
قوانین عرف، مبتنی بر سنت و عملکرد گذشته
قوانین سوسیالیستی، نشٱت گرفته از نظریه‌های مارکسیستی
تحلیل بازارهای بین‌المللی
استراتژی‌های ورود به بازارها
برنامه ریزی چگونگی ورود به یک بازار هدف برای ارائهٔ کالا و خدمات یک شرکت را استراتژی ورود به بازارها می‌نامند.
استراتژی‌های ورود
طبق یک طبقه‌بندی، استراتژی‌های ورود به دو دستهٔ سرمایه‌گذاری مستقیم و سرمایه‌گذاری غیر مستقیم قابل تقسیم هستند.
سرمایه‌گذاری مستقیم
ایجاد واحد تولید
سرمایه‌گذاری مشترک
سرمایه‌گذاری غیر مستقیم
استراتژی صادرات
واگذاری حق امتیاز
تجارت یا دادوستد (به انگلیسی: Trade)، انتقال مالکیت کالا و خدمات از یک شخص یا نهاد به دیگری به ازای دریافت چیزی از خریدار است. به طور کلی هرگونه عملی (قابل سنجش و اندازه گیری مادی) را که اشخاص در مقابل کالا یا خدمتی، کالا یا خدمتی را واگذار نموده و هر دو طرف به هنگام این عمل راضی باشند تجارت گفته می‌شود. تجارت به دو قسمت تجارت داخلی و تجارت خارجی تقسیم می‌شود.
در عرف معمول به تبادل کالاها یا خدمات تجارت اطلاق می‌شود و برای بهتر معامله کردن در زمان لازم و محدود نیاز به اطلاعات و مدیریت کردن اطلاعات جهت رسیدن به هدف است. تجارت سازوکاری است که هستهٔ سرمایه‌داری را تشکیل می‌دهد.
سابقه تجارت
ماقبل تاریخ:
منشأ تجارت با شروع ارتباطات در زمان ماقبل تاریخ شروع شده‌است. بازرگانی مرکز اصلی مردم ماقبل تاریخ است، که کالا و خدمات را از یکدیگر قبل از نوآوری مدرن و ایجاد ارز مبادله می‌کردند. پیتر واتسون سابقه تجارت را از حدود ۱۵۰٫۰۰۰ سال پیش می داند.
تاریخ کهن:
اعتقاد بر این است از اولین تجارت‌هایی که در سراسر تاریخ‌بشر ثبت شده، شواهدِ تبادل ابسیدین و سنگ چخماق در عصر حجر است.
ابسیدین:
اولین استفاده از ابسیدین در شرق نزدیک مربوط به پارینه سنگی زیرین و میانی است. بوسانکوات یکی از محققان است که تجارت سنگ را، در حفاری در سال ۱۹۰۱ کشف کرده‌است. تجارت اولین بار در جنوب غرب آسیا آغاز شد. گمان می‌شود که از ابسیدین به عنوان یک ماده برای ظروف و یا ابزار برش استفاده می‌شد، هر چند از مواد دیگر به آسانی قابل تهیه تر بود، در عوض، کاربران ابسیدین متعلق به طبقه ثروتمند در نظر گرفته شده‌اند زیر مجموعه‌ای از قبیله که از آن برای وظایفشان استفاده می‌کردند وبعنوان " مرد ثروتمند سنگ چخماق " نامیده می‌شدند. تجارت در این ماده در اروپا در دوران نوسنگی در مدیترانه بود. در حدود ۱۲،۰۰۰ سال قبل از میلاد شبکه‌ای از آناتولی بعنوان منبع درجه اول برای تجارت با شرق مدیترانه، ایران و مصر وجود داشت با توجه به مطالعه زارین در سال ۱۹۹۰.
بعد از معامله:
مواد مورد استفاده برای ایجاد جواهرات در مصر از سال ۳۰۰۰ قبل از میلاد معامله می‌شد. مسیرهای دور تجارت برای اولین بار در ۳ هزار سال قبل از میلاد ظاهر شد، زمانی که سومری‌ها در بین النهرین با تمدن هاراپان از دره سند معامله می‌کردند. فنیقی‌ها، معامله گران دریا اشاره شده‌اند، در سراسر دریای مدیترانه، و تا بریتانیا در شمال با منابع قلع برای تولید برنز سفر می‌کردند. برای این منظور آنها مستعمرات یونانی تجارت به نام مرکز فروش را تاسیس کردند. از آغاز تمدن یونانی تا سقوط امپراطوری روم در قرن ۵، تجارت ادویه ارزشمند به اروپا از شرق دور، تجارت پر سود، از جمله چین و هند است. امپراتوری روم به رشد و افزایش تجارت اجازه داد. امپراطوری روم، شبکه با ثبات و امن حمل و نقل را فعال کرد کالاهای تجاری بدون ترس از دزدی دریایی حمل و نقل می‌کردند. سقوط امپراطوری روم و قرون وسطی بی ثباتی برای اروپای غربی و فروپاشی شبکه‌های تجاری در جهان غرب را به ارمغان آورد. تجارت با این حال ادامه یافت: و در میان پادشاهی آفریقا، شرق میانه، هند، چین و جنوب شرق آسیا شکوفا شد. تجارت برخی در غرب رخ داد. به عنوان مثال، رادانیست‌های قرون وسطی و یا گروهی (به معنای دقیق کلمه به تاریخ از دست رفته) از بازرگانان یهودی که بین مسیحیان اروپا و مسلمانان خاور نزدیک داد و ستد می‌کردند.
قرون وسطی:
در طول قرون وسطی، آسیای مرکزی، مرکز اقتصادی جهان بود. سغدیان شرق و غرب را در مسیر تجارت تحت سلطه داشتند که به عنوان جاده ابریشم پس از قرن ۴ تا قرن ۸ میلادی، با سویاب و تالاس در میان مراکز اصلی خود در شمال شناخته شده‌اند. آنها بازرگانان کاروان اصلی آسیای مرکزی بودند. از قرن ۸ تا ۱۱، وایکینگها و وارانجیان‌ها در اسکاندیناوی سفرهای تجاری می‌کردند. وایکینگها به اروپای غربی سفر می‌کردند، در حالی که وارانجیان‌ها به روسیه می‌رفتند. هانسیتیک اتحاد تجاری شهرستانهایی است که انحصار تجارت را در بیشتر شمال اروپا و منطقه بالتیک، بین قرن ۱۳ و ۱۷ در اختیار داشتند.
تاریخچه کشف:
واسکو دا گاما پیشگام تجارت ادویه اروپا بود در سال ۱۴۹۸ او بعد از سفر در اطراف دماغه امید نیک در نوک جنوبی قاره آفریقا به کالیکات رسید. پیش از این، جریان ادویه از هند به اروپا توسط قدرت‌های اسلامی، به ویژه مصر کنترل می‌شد. تجارت ادویه از اهمیت اقتصادی زیادی برخوردار بود و محرک تاریخچه کشف در اروپا بود. ادویه جات ترشی جات و برخی از کالاهای که با ارزش ترین بودند، از جهان شرق به اروپا منتقل می‌شدند و گاهی اوقات رقیب طلا می‌شدند در قرن شانزده، هفده استان مرکز تجارت آزاد، با هیچ کنترل ارز، و دفاع از حرکت آزاد کالا بود. تجارت در هند شرقی توسط پرتغال در قرن ۱۶، هلند در قرن ۱۷، و بریتانیا در قرن ۱۸ تحت سلطه بود. امپراتوری اسپانیا روابط تجاری به طور منظم در سراسر اقیانوس اطلس و اقیانوس آرام را توسعه داده بود. آدام اسمیت در سال ۱۷۷۶، با چاپ مقاله تحقیق در ماهیت و علل ثروت ملل، این سیاست موازنه بازرگانی کشور را مورد انتقاد قرار داد. و استدلال کرد که ملتها می‌توانند از تخصص اقتصادی فقط به عنوان شرکت‌های زیادی بهره مند شوند. از آنجا که تقسیم کار به اندازه بازار محدود می‌شد، او گفت که کشورها با دسترسی به بازارهای بزرگتر قادر به تقسیم کار موثر تر و در نتیجه سازنده تر خواهند بود.اسمیت گفت: که او کنترل واردات و صادرات را در نظر گرفته که به تجارت ملتها به عنوان یک کل به نفع صنایع خاص آسیب می رساند. در سال ۱۷۹۹، کمپانی هند شرق هلندی، که قبلاً بزرگترین شرکت جهان بود تا حدی به دلیل افزایش تجارت آزاد رقابتی، ورشکسته شد.
تاریخچه خرد:
در سال ۱۸۱۷، دیوید ریکاردو، جیمز میل و رابرت تورنز نشان دادند که بهره مندی از تجارت آزاد صنعتی ضعیف و قوی، در نظریه مزیت نسبی معروف است. در اصول اقتصاد سیاسی و مالیات نظریه ریکاردو هنوز هم عجیب در نظر گرفته شده و در اقتصادهای پیشرفته کاربرد دارد. هنگامی که یک تولید کننده کالا را تولید و آن را به یک کشور ناکارآمد می‌فرستد که قادر به تولید موثر تر آن نیست، به نفع هر دو کشور است. تعالی تجارت آزاد در درجه اول بر مزیت ملی در اواسط قرن ۱۹ است. که محاسبه شده بود که آیا هر کشور خاص برای بازکردن مرزهای خود به واردات از آن بهره مند می‌شود؟ جان استوارت میل، نشان داد که یک کشور با قدرت قیمت گذاری انحصاری در بازار بین‌المللی می‌تواند از نظر تجارت از طریق حفظ تعرفه‌ها و پاسخ به این روابط متقابل در سیاست تجاری ممکن است. ریکاردو و دیگران قبلاً پیشنهاد دادند. این به عنوان مدرک علیه دکترین جهانی تجارت آزاد ارائه شده‌است، که اعتقاد بر این بود که بیشتر مازاد اقتصادی تجارت به یک کشور، به جای سیاست‌های کاملاً رایگان تجارت است. این سناریو در عرض چند سال در صنعت توسعه یافته توسط ترویج این نظریه که دولت "وظیفه" حمایت از صنایع جوان را دارد، هر چند تنها برای یک زمان برای آنها به منظور توسعه ظرفیت کامل بود. این سیاست در بسیاری از کشورها باعث به صنعتی کردن و از رقابت خارج کردن صادرکنندگان انگلیسی شد. میلتون فریدمن بعد ادامه داد: این اندیشه، نشان از آن دارد که شرایط چند تعرفه‌ای به نفع کشور میزبان است، اما هرگز برای جهان بزرگ نیست.
قرن بیستم:
رکود بزرگ اقتصادی از سال ۱۹۲۹ تا اواخر ۱۹۳۰ وجود داشت. در طی این مدت، افت بزرگ در تجارت و سایر شاخصهای اقتصادی دیده شد. عدم وجود تجارت آزاد توسط بسیاری به عنوان یک عامل اصلی رکود در نظر گرفته شد. فقط در طول جنگ جهانی دوم رکود اقتصادی در ایالات متحده به پایان رسید. همچنین در طول جنگ، در سال ۱۹۴۴، ۴۴ کشور توافقنامه برتون وودز را، برای جلوگیری از موانع تجاری ملی امضا کردند، برای جلوگیری از رکود. که راه اندازی قوانین و نهادها برای تنظیم اقتصاد سیاسی بین‌الملل بود: صندوق بین‌المللی پول و بانک بین‌المللی بازسازی و توسعه را ادامه دادند (که بعدها به بانک جهانی و بانک تسویه بین‌المللی تقسیم شده‌است). این سازمانها در سال ۱۹۴۶ عملیاتی شدند پس از آنکه کشورها به اندازه کافی این توافقنامه را به تصویب رساندند. در سال ۱۹۴۷، ۲۳ کشور با توافقنامه عمومی تعرفه و تجارت برای ترویج تجارت آزاد موافقت کردند.
تجارت آزاد:
تجارت آزاد بیشتر، در اواخر قرن ۲۰ و اوایل ۲۰۰۰وجود داشت. اتحادیه اروپا در ۱۹۹۲ موانع تجارت داخلی در کالا و کار را برداشت. 1 ژانویه، ۱۹۹۴ موافقتنامه تجارت آزاد آمریکای شمالی (NAFTA) تصویب شد. سال ۱۹۹۴ موافقتنامه GATT در مراکش سازمان تجارت جهانی را ایجاد کرد. در ۱ ژانویه ۱۹۹۵ سازمان تجارت جهانی برای تسهیل تجارت آزاد، توسط حکم متقابل مورد علاقه ملتها و تجارت میان تمام امضاء کنندگان ایجاد شد. EC اتحادیه اروپا، که اتحادیه اقتصادی (EMU) در سال ۲۰۰۲ بود، از طریق معرفی یورو، و ایجاد این یک بازار واقعی بین ۱۳ کشور عضو، از تاریخ ۱ ژانویه، ۲۰۰۷ تشکیل شد. سال ۲۰۰۵، توافقنامه تجارت آزاد آمریکای مرکزی، شامل ایالات متحده و جمهوری دومینیکن به امضاء رسید.
حمایت گرایی:
حمایت گرایی سیاست‌های محدود کننده و منع تجارت بین کشورها و در تضاد با سیاست‌های تجارت آزاد است. این سیاست اغلب به صورت تعرفه‌ها و سهمیهٔ محدود کننده انجام می‌شود. سیاست‌های حمایت گرایی به ویژه در ۱۹۳۰، بین رکود اقتصادی و شروع جنگ جهانی دوم رایج بود.
دین:
آموزه‌های مسلمانان آنها را تشویق به تجارت (و محکوم کردن ربا) می‌نماید. تجارت در جامعه مزایایی دارد اما غنی را غنی تر و فقیر را فقیر تر می‌سازد. آموزه‌های یهودی مسیحی معامله گران را برای جلوگیری از افزایش تقلب تشویق می‌کند.
توسعه پول:
اولین نمونه از پول، اشیاء با ارزش بود. این پول کالا نامیده می‌شد و شامل هر کالای به طور معمول در دسترس است که ارزش ذاتی دارد، نمونه‌های تاریخی آن عبارتند از: خوک، صدف‌های نادر، دندان نهنگ، و (اغلب) گاو. در قرون وسطی در بابل، نان به عنوان شکل اولیه پول مورد استفاده قرار گرفت. در مکزیک دانه‌های کاکائو پول بودند. نرخ ارز به عنوان پول استاندارد برای تسهیل مبادله گسترده تر کالاها و خدمات معرفی شده بود. این اولین مرحله از ارز است، که در آن فلزات با ارزش ذخیره شده، و نمادها به نمایندگی از کالاها مورد استفاده قرار گرفت، تشکیل اساس تجارت از ۱۵۰۰ سال پیش بود. نمونه‌هایی از سکه‌ها از اولین جوامع در مقیاس بزرگ، اگر چه در ابتدا این‌ها توده بی نام و نشان از فلزات گرانبها بودند. اسپارت باستان برای دلسرد کردن شهروندان خود از درگیر شدن در تجارت خارجی سکه از آهن ضرب کرد.
روند کنونی
دور دوحه:
دور دوحه مذاکرات سازمان تجارت جهانی با هدف کاهش موانع تجارت در سراسر جهان، با تمرکز بر تجارت عادلانه تر برای کشورهای در حال توسعه‌است. مذاکرات برای از بین بردن شکاف بین غنی کشورهای توسعه یافته، به نمایندگی از G20، و کشورهای عمده در حال توسعه صورت گرفته‌است. یارانه‌های کشاورزی مهم ترین مسئله‌است که بر اساس سخت ترین مذاکره‌ها توافق شده‌است. در مقابل، توافق زیادی در تسهیل تجارت و ظرفیت سازی وجود دارد. دور دوحه در دوحه، قطر، آغاز شد و مذاکرات پس از آن در: کانکون، مکزیک، ژنو، سوئیس و پاریس، فرانسه و هنگ کنگ ادامه یافت.
چین:
از حدود ۱۹۷۸، دولت جمهوری خلق چین (PRC) آزمایش در اصلاحات اقتصادی را آغاز کرد. در مقایسه با سبک قبلی اقتصاد برنامه ریزی متمرکز شوروی، اقدامات جدید به تدریج محدودیتهای اعمال شده بر روی کشاورزی، توزیع کشاورزی و چند سال بعد، شرکت‌های شهری و کاری را دربرداشت. رویکرد بازار محور ناکارآمدی و تحریک سرمایه گذاری‌های خصوصی، به ویژه کشاورزان را کاهش می‌دهد، که منجر به افزایش بهره وری و خروجی می‌گردد. یکی از ویژگی‌ها استقرار چهار (بعد از پنج) در مناطق ویژه اقتصادی واقع در امتداد سواحل جنوب شرقی بود. اصلاحات نشان داد که موفقیت چشمگیری در افزایش خروجی، تنوع، کیفیت، قیمت و تقاضا است. در شرایط واقعی، اقتصاد در اندازه بین ۱۹۷۸ و ۱۹۸۶، دو برابر شد و دوباره در سال ۱۹۹۴ دو برابر شد، و دوباره در سال ۲۰۰۳انجام شد. به صورت واقعی سرانه، دو برابر از پایه ۱۹۷۸، در سال ۱۹۸۷، ۱۹۹۶ و ۲۰۰۶ صورت گرفت. سال ۲۰۰۸، اقتصاد ۱۶٫۷ برابر اندازه آن در سال ۱۹۷۸ بود، و ۱۲٫۱ برابر سطح قبلی سرانه بود. پیشرفت تجارت بین‌المللی حتی با سرعت بیشتری به طور متوسط هر ۴٫۵ سال، دو برابر شده‌است. مجموع تجارت دو طرفه در ژانویه سال ۱۹۹۸ که از سطح تجارت تمام سال ۱۹۷۸ و سه ماهه اول سال ۲۰۰۹، بیش از سطح تجارت تمام سال ۱۹۹۸ بود. در سال ۲۰۰۸، تجارت دو جانبه چین بالغ بر ۲،۵۶ تریلیون دلار آمریکا است. در سال 1991 PRC به گروه انجمن همکاری‌های اقتصادی آسیا و اقیانوس آرام، پیوست. در سال ۲۰۰۱، نیز به سازمان تجارت جهانی پیوست.
تجارت بین‌المللی:
تجارت بین‌المللی، تبادل کالا و خدمات در سراسر مرزهای ملی است. در اغلب کشورها، نشان دهنده بخش مهمی از تولید ناخالص داخلی است. در حالی که تجارت بین‌المللی در سراسر تاریخ (جاده ابریشم، جاده کهربا) حاضر بوده‌است، اهمیت اقتصادی، اجتماعی، سیاسی آن در قرن‌های اخیر، عمدتاً به دلیل صنعتی شدن، حمل و نقل پیشرفته، جهانی شدن، شرکت‌های چند ملیتی، و صادرات افزایش یافته‌است. در واقع، احتمالاً سبب رشد روزافزون تجارت بین‌المللی است که معمولاً منظور از اصطلاح "جهانی شدن" است. شواهد تجربی برای موفقیت در تجارت را می توان در تضاد بین کشورهایی مانند کره جنوبی، که سیاست صنعتی صادرات گرا، و هند، که سیاست بسته تر دارد در طول تاریخ مشاهده نمود (گرچه هند بازکردن اقتصاد خود را از سال ۲۰۰۵آغاز کرده‌است،). کره جنوبی به مراتب بهتر از معیارهای اقتصادی هند بیش از پنجاه سال گذشته انجام می‌دهد، اگر چه موفقیت آن نیز با نهادهای دولتی موثر است.
مصوبات تجاری:
تحریم تجارت علیه یک کشور خاص است که گاهی به آن به منظور مجازات آن کشور برای برخی از اقدام‌ها تحمیل شده‌است. تحریم، یک شکل شدید از انزوای تحمیل شده، و محاصره تجارت یک کشور دیگر است. به عنوان مثال، ایالات متحده تحریم علیه کوبا را برای بیش از ۴۰ سال داشته‌است.
موانع تجاری:
اگر چه معمولاً محدودیتهای تجاری در میان کشورها وجود دارد، تجارت بین‌المللی معمولاً توسط سهمیه و محدودیتهای دولتی تنظیم و اغلب توسط تعرفه مشمول مالیات است. تعرفه معمولاً بر واردات است، اما گاهی اوقات کشورها ممکن است تعرفه یا یارانه‌های صادراتی را تحمیل کنند. همه این موانع تجاری نامیده می‌شوند. اگر دولت موانع تجاری را حذف کند، یکی از شرایط تجارت آزاد وجود دارد. دولتی که سیاست‌های حمایت از تولیدات داخلی را پیاده می‌کند ایجاد کننده موانع تجاری است.
کسب منصفانه:
جنبش تجارت عادلانه، همچنین به عنوان جنبش عدالت تجارت شناخته شده و به ترویج استفاده از نیروی کار، استانداردهای زیست محیطی و اجتماعی برای تولید کالاها، به ویژه کسانی که از جهان سوم و جهانی دوم و جهان اول هستند، چنین عقایدی این بحث را برانگیخت که آیا تجارت باید به عنوان حقوق بشر تدوین شود. واردات از شرکتی که به طور داوطلبانه استانداردهای تجارت منصفانه را رعایت و یا دولت‌ها که آنها را از طریق ترکیبی از اشتغال و قانون تجارت اجرا می‌کنند. سیاست‌های تجارت منصفانه به طور گسترده‌ای متفاوت است، اعم از ممنوعیت مشترک کالاهای ساخته شده با استفاده از نیروی کار برده‌ها با حداقل دستمزد، مانند آنهایی که در ۱۹۸۰ قهوه تولید می‌کردند. سازمان‌های غیر دولتی نیز نقش مهمی را در ترویج استانداردهای تجارت عادلانه با خدمت به عنوان ناظران مستقل برای انطباق با الزامات تجارت عادلانه بازی می‌کنند.
سرمایه‌گذاری خارجی
سرمایه‌گذاری مستقیم خارجی (با نماد اختصاری FDI) عبارت است از سرمایه‌گذاری یک شرکت یا شخص حقیق در کشوری دیگر جهت تجارت یا تولید. از منظر علم اقتصاد، این فعالیت در نقطه مقابل سرمایه‌گذاری در سهام (به انگلیسی: portfolio investment) قرار می‌گیرد که سرمایه‌گذاری‌ای تاثیرپذیر از شرایط اقتصادی کشور هدف محسوب می‌شود.
بازار بین‌المللی
در پنجاه سال گذشته، گسترش مبادلات کالا آن هم تا این اندازه که فاصله و مسافت فرهنگ‌ها را به چند گام تبدیل کرده، به ذهن هیچ انسانی خطور نمی‌کرد. هر چند امروز همه این کم و بیش در همه جای دنیا اتفاق افتاده است. شعار خودکفایی، جای خود را به شعارهایی نظیر تلاش برای یافتن جایگاهی مناسب در بازار بین‌المللی داده است. با توجه به این مسائل سازمان باید به صورت و شکلی از درک کامل محیط بازار بین‌المللی برسند. این بازار در دو دهه اخیر تغییرات شگرفی داشته است که موجبات ایجاد فرصت‌ها و موانع بسیاری شده است. حجم مبادلات بین‌المللی در صنایع اتومبیل سازی، الکترونیک و غیره رشد چشمگیری داشته است. شرکت‌های چند ملیتی علاوه بر گسترش فعالیت‌های بازار یابی خود، امکانات تولید خود رد کشورهای مختلف را افزایش داده‌اند که این گونه شرایط موجب ایجاد اقتصاد صنعتی در کشورهای جهان شده است و جهان را به سوی صنعتی شدن می‌کشاند. برخی کشورها صادرکنندگان عمده کالاهای صنعتی و سرمایه هستند. آنها مبادلات بسیاری با هم انجام می‌دهند و واردکنندگان مواد خام و کالاهای نیمه ساخته به شمار می‌آیند. همچنین این کشورها یا واردکنندگان بازار خوبی برای کالاهای صنعتی با ارزش افزوده کم و انواع گوناگون کالاهای مصرفی‌اند. هر چند بسیاری از کشورهای دنیا در تلاش هستند که از رقبا پیشی گیرند و بازار صادرات را به دست آورند.
بازار کالا
بازار کالا، (به انگلیسی: Commodity Market) یک بازار سازمان یافته است، که کالاهای مختلف مانند گندم، ذرت، شکر، قهوه، غلات و همچنین فلزات با ارزش در آن معامله می‌شوند. قسمت عمده معاملات در این بورس به منظور خرید، فروش و تحویل در آینده صورت می‌گیرد. از جمله این بازارها می‌توان به بازار تجارتی شیکاگو، بورس نفت ایران، بورس فلزات لندن و ان‌وای‌اس‌ای یورونکست اشاره نمود.
بازار کالا شامل بورس‌هایی است، که قیمت تبادلات کالاها به صورت جهانی یا منطقه‌ای بر اساس عرضه و تقاضا ارزش گذاری می‌شود.
بازاریابی بین‌المللی
بازاریابی بین‌المللی، در ساده‌ترین سطح خود، فرایندی است که در آن یک شرکت تجاری باید در مورد آمیخته بازاریابی خود در ورای مرزهای کشورش تصمیم‌گیری کند. پیچیده‌ترین سطح آن، شامل ایجاد واحد تولیدی و هماهنگ کردن استراتژی بازاریابی شرکت در سراسر جهان می‌باشد.
طبق تعریفی دیگر، بازاریابی بین‌المللی عبارت است از انجام فعالیت‌های تجاری برای رساندن کالا و خدمات یک شرکت به مشتریان یا مصرف‌کنندگان خود در بیش از یک کشور، به منظور کسب سود.
مراحل و اصول بازاریابی جنبه استاندارد و عمومی دارند و در همه بازارها و کشورها قابل اجرا هستند. تنها وجه تمایز بازاریابی داخلی و بازاریابی بین‌المللی در حوزه فعالیت آنهاست. همین تفاوت مهم مبحث جدید بازاریابی بین‌المللی را بوجود می‌آورد که از جمله مسائل مورد توجه در آن، آگاهی از مسائل کشور(های) دیگر، اتخاذ استراتژی‌های مناسب برای ورود به کشورها و بازارهای مختلف و انجام اقدامات خاص در بازارهایی است که برای خارجیان تا حدی با اطمینان کمتر و ریسک بالاتر همراه است.
حیطه عمل بازاریابی بین‌المللی
حیطه عمل در بازاریابی بطور کلی به دو بخش قابل کنترل و غیر قابل کنترل تقسیم‌بندی می‌گردد. عوامل قابل کنترل شامل سیاست‌های کالا و خدمات، برنامه فروش، قیمت‌گذاری و توزیع است که آمیخته بازاریابی شرکت نام دارد و مستقیماً تحت کنترل و برنامه‌ریزی خود شرکت است. شرکت می‌تواند بر اساس شرایط رقابتی بازار، محدودیتهای قانونی، سلایق مصرف‌کنندگان و استراتژی خود برنامه آمیخته بازاریابی را تدوین و اجرا کند.
عوامل غیر قابل کنترل در بازاریابی بین‌المللی خود به دو بخش داخلی و خارجی تقسیم می‌شود. در بخش داخلی سیاست‌های کلی دولت، ساختار قانونی و شرایط اقتصادی از جمله عوامل غیر قابل کنترل شرکت هستند. در بخش خارجی این شرایط برای هر کشوری می‌تواند متفاوت و یا حتی کاملاً در تضاد باشد. اوضاع سیاسی، اقتصادی، سطح تکنولوژی، جغرافیا و فرهنگ از این قبیل عوامل به شمار می‌آیند.
تحلیل محیط بین‌المللی
محیط اقتصادی
از بین همه عوامل غیر قابل کنترل در حیطهٔ بازاریابی بین‌المللی، محیط اقتصادی اهمیت بسزایی دارد. زمینه‌های مورد مطالعه برای بازاریابان بین‌المللی در محیط اقتصادی:
جغرافیای اقتصادی، مطالعهٔ عوامل جغرافیایی از قبیل آب و هوا، مردم، صنایع و منابع طبیعی یک کشور یا منطقه را شامل می‌شود که همگی به عنوان عوامل تٱثیر گذار بر تٱمین نیازهای هر جامعه‌ای هستند و به همین دلیل شناخت آنها برای بازاریابی‌المللی حائز اهمیت است.
روندها و منحنی جمعیتی جهان، از حیث ارزیابی تقاضای بالقوه مصرف‌کنندگان مطالعه می‌گردد. میزان جمعیت، نرخ رشد جمعیت، هرم جمعیتی و نیز درصد جمعیت روستایی و شهرنشین معیارهایی برای تعیین سطح تقاضا برای کالا و خدمات در هرکشور است.
مراحل توسعهٔ اقتصادی، در هر کشور عامل محیطی مهمی است که مطالعهٔ آن می‌تواند در ایجاد یک تصویر کلی از میزان پیشرفت اقتصادی یک کشور و نیز مشخص کردن سمت و سوی موقعیت‌های سرمایه گذاری در آن کشور به بازاریابان بین‌المللی کمک کند. یکی از معروف‌ترین مدلهای ارائه شده از تقسیم‌بندی مراحل توسعه مربوط به والت روستو است:
مرحلهٔ اول: جامعهٔ سنتی
مرحلهٔ دوم: مرحلهٔ قبل از جهش
مرحلهٔ سوم: مرحلهٔ جهش
مرحلهٔ چهارم: بلوغ
مرحلهٔ پنجم: مرحلهٔ مصرف ابنوه
شاخصهای اقتصادی
شرکتها برای کسب اطلاعات مربوط به اقتصاد کشورهای مختلف از شاخصهای اقتصادی آن کشور استفاده می‌کنند. میزان شاخصهای اقتصادی کشورهای مختلف را سازمان‌هایی مانند اتاق بازرگانی، سازمان ملل، بانک جهانی، صندوق بین‌المللی پول و سازمان توسعهٔ اقتصادی ارائه می‌دهند. مهمترین این شاخص‌ها عبارتند از:
تولید ناخالص ملی
توزیع درآمد
نرخ ارز
نرخ تورم
نرخ بهرهٔ بانک‌ها
حجم سرمایه‌گذاری خارجی و داخلی
مصرف سرانه
فرهنگ
بازارها در کشورهای مختلف تحت تاثیر عوامل مختلفی قرار می‌گیرند. یکی از مهمترین این عوامل فرهنگ است. پیشرفت یک بازاریابی بین‌المللی موفق در گرو درک و شناخت کامل تفاوت‌هایی است که در کشورهای مختلف جهان و فرهنگهای مختلف آنها وجود دارد.
فرهنگ یک کل پیچیده است از دانایی، اعتقادات، هنر، اخلاق، رسوم و هر گونه قابلیت و عادت‌هایی از افراد به عنوان عضوی از یک جامعه که در رفتار مصرف‌کنندگی فرد تٱثیر گذار است. کل پیچیده به این معنی است که فرهنگ یک سیستم با اجزایی وابسته به هم است که همین امر شناخت آنرا بسیار دشوار می‌سازد.
عوامل اجتماعی و فرهنگی تمامی جنبه‌های رفتار مصرف‌کننده و خریدار را تخت تاثیر قرار داده و توجه به تفاوت این عوامل در نقاط مختلف جهان در طراحی و اجرای استراتژی‌های بازاریابی برای شرکتها بسیار مهم و حیاتی است. تفاوت در زبان‌ها، باعث تغییر منظورِ یک شعار تبلیغاتی می‌گردد و یا تفاوت در ساختار فرهنگ‌ها باعث می‌شود که یک کالا نیازهای درجات مختلف افراد آن جامعه را برآورده سازد. یک چرخ خیاطی در یک فرهنگ ممکن است به عنوان یک دستگاه سرگرم‌کنندهٔ به‌دردبخور و در فرهنگ دیگر وسیله‌ای حیاتی برای ادامه بقای کل یک خانواده باشد.
اجزای فرهنگ
باورها: مجموعه‌ای از فرایندهای ذهنی هستند که در دانش و برآورد فرد نسبت به کالاها و خدمات مؤثرند.
ارزش‌ها: شاخص‌هایی ذهنی هستند که مشتریان از آنها برای تشخیص رفتار مناسب از آنها استفاده می‌کنند. ارزش‌ها معمولاً در طول زمان پایدار هستند و از سوی اکثر اعضای یک بازار معین مورد قبول قرار می‌گیرند.
رسوم: مدلهای آشکار رفتاری در افراد هستند که بصورت توافقی و مورد قبول در موقعیت‌های خاص از افراد بروز می‌کنند. رسم و رسوم در هنگام رویدادهای مهم زندگی افراد قابل مشاهده‌اند. برای مثال هنگام تولد، ازدواج، مرگ و یا رویدادهای مهم سال مثل عید نوروز، ماه رمضان، روز مادر و....
عوامل تٱثیرگذار بر فرهنگ
در شناخت فرهنگ تمامی جنبه‌های آن باید مورد مطالعه قرار گیرد. مطالعه فرهنگ مستلزم بررسی عوامل زیر است:
فناوری و فرهنگ مادی
سازمانها و نهادهای اجتماعی
تحصیلات
ارزش‌ها و طرزفکر
مذهب
زبان
زیبایی‌شناسی
قوانین و سیاست
الگوی چهاربعدی هافستد
گرد هافستد، نویسنده و محقق تٱثیرگذار و معروف در زمینه فرهنگ ملی و سازمانی، در مطالعاتش پی به این نکته می‌برد که در دنیا فرهنگهای ملی و منطقه‌ای وجود دارند که تٱثیرات عمده‌ای بر رفتار سازمانها و شرکتها و مصرف‌کنندگان دارند. وی تفاوت‌های فرهنگی جامعه‌های مختلف را ناشی از چهار بعد اصلی می‌داند:
فردگرایی درمقابل جمع‌گرایی: آیا افراد یک جامعه ترجیح می‌دهند مسئولیت‌های فردی متقبل شوند یا بیشتر جمعی و گروهی؟
فاصله قدرت: آیا فاصله قدرت در یک جامعه کم است یا زیاد؟ برای مثال، در کشورهای عربی و ایران فاصله قدرت بسیار بیشتر است از آمریکا و کشورهای اروپایی.
پرهیز از عدم‌اطمینان: به طور کلی کشورهایی که پرهیز از عدم اطمینان در آنها بیشتر است قانونمندتر هستند و کارمندان ترجیح می‌دهند مدت طولانی‌تری در کنار کارفرماهای خود بمانند.
مردسالاری درمقابل زن‌سالاری: نشانگر صفات خاص در فرهنگهای مختلف است. مردسالاری بیشتر همراه با رقابتی بودن، جاه‌طلبی، جمع‌آوری مادیات و … است در صورتی که زن‌سالاری بیشتر توجه به روابط فردی و کیفیت زندگی دارد.
در نهایت می‌توان گفت، بین فرهنگ جامعه و بازاریابی ارتباط مستقیم وجود دارد. به بیان دیگر، توفیق بازاریابی بین‌المللی در این است که تصمیمات بازاریابی با معیارهای فرهنگی جوامع مطابقت داشته باشد و این معیارها ملاک رد یا قبول بازاریابی است.
محیط سیاسی/حقوقی
کشورهای مختلف بر حسب شرایط داخلی، نوع حکومت، مسائل و مشکلات خود، نگرش‌ها و سیاست‌های متفاوتی نسبت به شرکت‌های خارجی که در کشورشان فعالیت تجاری می‌کنند دارند. بازاریابی بین‌المللی باید شرایط مختلف سیاسی و قانونی کشورهای هدف را مورد ارزیابی قرار داده و استراتژی متناسب با آنرا طراحی کند. برای مثال شرکت‌های آمریکایی برای فعالیت در برخی کشورهای آمریکای جنوبی و نیز ایران، به خاطر روابط سیاسی نه چندان مناسب میان این کشورها و کشورشان، شانس کمتری برای ورود به این بازارها دارند و یا در صورت وارد شدن متحمل ریسک بیشتری هستند.
وضعیت سیاسی باثبات و بی‌خطر برای هر بازاریابی شرایط آرمانی است. باثبات از این جهت که با بر سر کار آمدن دولت جدید رویه‌های جاری حفظ گردد و بی‌خطر بودن به معنی شرایط مناسب برای شرکت خارجی برای ورود به بازارهای کشور و امکان ادامهٔ فعالیت آزادانه آن.
راهبردهایی نیز وجود دارند که شرکتها را در کاهش ریسک سیاسی‌شان کمک می‌کنند. برخی از این راهبردها عبارتند از تجارت و سرمایه‌گذاری مشترک با اتباع و شرکت‌های داخلی، اعطای حق امتیاز، محلی سازی که به معنی واگذاری سهام به افراد داخلی، استفاده از مدیران داخلی و یا توسعه صنایع داخلی وابسته‌است و در نهایت ایجاد ذهنیت مطلوب با استفاده از روابط عمومی درست، موثر و صادقانه.
نظام قوانین کشورها نیز در ترسیم محیط حقوقی باید کاملاًٌ مورد بررسی قرار گیرند. با جود تفاوت‌های فراوان در نظام حقوقی کشورها، می‌توان آنها را به چهار نوع کلی تقسیم کرد:
قوانین اسلامی، منبع اصلی آن تفسیر قرآن
قوانین مدنی
قوانین عرف، مبتنی بر سنت و عملکرد گذشته
قوانین سوسیالیستی، نشٱت گرفته از نظریه‌های مارکسیستی
تحلیل بازارهای بین‌المللی
استراتژی‌های ورود به بازارها
برنامه ریزی چگونگی ورود به یک بازار هدف برای ارائهٔ کالا و خدمات یک شرکت را استراتژی ورود به بازارها می‌نامند.
استراتژی‌های ورود
طبق یک طبقه‌بندی، استراتژی‌های ورود به دو دستهٔ سرمایه‌گذاری مستقیم و سرمایه‌گذاری غیر مستقیم قابل تقسیم هستند.
سرمایه‌گذاری مستقیم
ایجاد واحد تولید
سرمایه‌گذاری مشترک
سرمایه‌گذاری غیر مستقیم
استراتژی صادرات
واگذاری حق امتیاز
سندرم ديسترس تنفسي حاد (ARDS) يک بيماري سريعا پيشرونده است که در ابتدا با
تنگي نفس، تاکي پنه، و هيپوکسمي تظاهر مي‌کند و سپس به سرعت به سمت نارسايي
تنفسي پيش مي‌رود.کنفرانس اجماع عمومي آمريکايي - اروپايي (AECC) معيارهاي
تشخيصي براي ARDS منتشر کرده: شروع حاد، نسبت فشار نسبي اکسيژن شرياني به درصد
اکسيژن استنشاق شده (PaO2/FiO2) برابر با200 يا کمتر، بدون در نظر گرفتن فشار
مثبت در پايان بازدم(PEEP); ارتشاح دو طرفه در راديوگرافي فرونتال قفسه سينه و
فشار گوه اي شريان ريوي برابر با 18 ميليمتر جيوه يا کمتر يا عدم وجود شواهد
باليني ازفشار بالاي دهليزچپ. آسيب حاد ريه، سندرمي است که مختصري از شدت کمتري
برخوردار است و با هيپوکسمي خفيف‌تر ولي معيارهاي تشخيصي ديگر مشابه با ARDS
مشخص مي‌شود. از آنجا که بيش از نيمي از واحدهاي مراقبت‌هاي ويژه (ICUs) در
ايالات متحده داراي متخصص مراقبت‌هاي ويژه نيستند، بسياري از پزشکان مراقبت‌هاي
اوليه، مسوول ارايه مراقبت از بيماران مبتلا به ARDS يا آسيب حاد ريه هستند.
پاتوفيزيولوژي
پاتوفيزيولوژي ARDS به طور کامل شناخته نشده است. اعتقاد بر اين است که در ابتدا، يک آسيب مستقيم ريوي يا غيرمستقيم خارج ريوي، منجر به تکثير واسطه‌هاي التهابي مي‌شود که اين واسطه‌ها باعث تجمع نوتروفيل‌ها در ميکروسيرکولاسيون ريه مي‌شوند. اين نوتروفيل‌ها فعال شده به تعداد زياد از سطوح اندوتليال عروق و اپيتليال آلوئولار مهاجرت مي‌کنند و پروتئازها، سيتوکين‌ها و گونه‌هاي فعال اکسيژن را آزاد مي‌کنند. مهاجرت و آزاد شدن واسطه‌ها منجر به نفوذپذيري پاتولوژيک عروق، شکاف در سد اپيتليال آلوئولار و نکروز سلول‌هاي آلوئولي نوع I و II مي‌شود. اين فرايند منجر به ادم ريه، تشکيل غشاء هياليني و از دست‌دادن سورفاکتانت مي‌شود که سبب کاهش کمپليانس ريوي شده، تبادل هوا را دشوار مي‌کند. ارتشاح بعدي فيبروبلاست‌ها مي‌تواند منجر به رسوب کلاژن، فيبروز، و بدتر شدن بيماري شود. شکل 1 راديوگرافي يک بيمار مبتلا به ARDS مي‌باشد که کدورت فضاهاي هوايي دو طرفه را نشان مي‌دهد که از اين فرآيند نتيجه شده است.
اقدامات متعددي به طور همزمان در فرايند بهبود رخ مي‌دهد. سيتوکين‌هاي ضدالتهابي نوتروفيل‌هاي آسيب رسان را غيرفعال مي‌کنند و سپس نوتروفيل‌ها دچار آپوپتوز و فاگوسيتوز قرار مي‌شوند. سلول‌هاي آلوئولي نوع دو تکثير شده و به سلول‌هاي نوع يک تمايز مي‌يابند که سبب برقراري مجدد يکپارچگي در پوشش اپيتليال و ايجاد گراديان اسمزي مي‌شوند. اين گراديان اسمزي سبب به خارج کشيده شدن مايع از آلوئول‌ها و ورود آن به ميکروسيرکولاسيون و لنفاتيک‌هاي ريه مي‌شود. به طور همزمان، ماکروفاژها و سلول‌هاي آلوئولي، ترکيبات پروتئيني را از آلوئول‌ها برمي‌دارند و به ريه‌ها اجاره مي‌دهند تا بهبود يابند.
عوامل خطر و ميزان بروز
در بزرگسالان اغلب موارد ARDS با سپسيس ريوي (46%) يا سپسيس غير ريوي (33%) همراهي دارد. عوامل خطر اين بيماري عبارتند ازعواملي که باعث آسيب مستقيم ريه مي‌شوند (مثل پنوموني، آسيب استنشاقي، کوفتگي ريه) وعواملي که آسيب غيرمستقيم ريه مي‌شوند (مثل سپسيس غير ريوي، سوختگي‌ها، آسيب حاد ريه ناشي از تزريق خون). عوامل خطر در کودکان مشابه بزرگسالان است به علاوه اختلالات مرتبط با سن خاص، مانند عفونت با ويروس سنسيشيال تنفسي و آسيب ناشي از آسپيراسيون حالت نزديک به غرق‌شدگي. جدول 1 شامل علايم و نشانه‌هاي بيانگر علل خاص ARDS است.
مطالعات اخير نشان مي‌دهند که در بزرگسالان ميزان بروز آسيب حاد ريه 86-22 مورد در هر 100.000 فرد- سال و ARDS تا 64 مورد در هر 100.000 فرد- سال است. يک کارآزمايي بزرگ آينده‌نگر اروپايي تخمين زده است که 1/7% از بيماران بستري در ICU و 1/16% از تمام بيماران تحت تهويه مکانيکي دچار آسيب حاد ريه يا ARDS مي‌شوند. ميزان مرگ‌و‌مير داخل بيمارستاني اين شرايط بين 55% و 34% تخمين زده مي‌شود. عوامل خطر مرگ‌و‌مير شامل افزايش سن، بدتر شدن اختلال عملکرد چند عضوي پيشرونده، وجود بيماري‌هاي ريوي و غيرريوي، امتياز بالاتر در APACHE II و اسيدوز است. اکثر موارد مرگ‌و‌مير مربوط به ARDS به علت نارسايي چند عضوي است. هيپوکسمي مقاوم به درمان تنها مسوول 16% از مرگ‌و‌مير مرتبط با ARDS است.
در کودکان ARDS کمتر رايج است و کمتر احتمال دارد که منجر به مرگ شود. در مطالعه‌اي در سال 2009 در بيماران 6 ماه تا 15 سال نشان داده شد که ميزان بروز آسيب حاد ريه و ARDS به ترتيب 5/9 و 8/12 در هر 100.000 نفر – سال بود و مجموع مرگ‌و‌مير داخل بيمارستاني آنها 18% بود.
تشخيص‌هاي افتراقي
از آنجا که علايم اوليه ARDS غيراختصاصي هستند، پزشکان بايد ساير علل تنفسي، قلبي، عفوني و سمي را در نظر بگيرند (جدول 2). شرح حال بيمار (به عنوان مثال بيماري‌هاي همراه، مواجهه‌ها، داروها) همراه با يک معاينه فيزيکي با تمرکز بر روي سيستم تنفسي و قلبي - عروقي مي‌تواند در محدود کردن تشخيص‌هاي افتراقي و تعيين دوره مطلوب درمان کمک کند.
اغلب، ARDS بايد از نارسايي احتقاني قلب و پنوموني افتراق داده شود (جدول 3). نارسايي احتقاني قلب با اضافه بار مايع مشخص مي‌شود، در حالي که بيماران مبتلا به ARDS بر اساس تعريف نشانه‌هاي پرفشاري دهليز چپ و يا افزايش حجم واضح را ندارند. بيماران مبتلا به نارسايي احتقاني قلب ممکن است ادم، اتساع وريد ژوگولار، صداي سوم قلب، افزايش سطح پپتيد ناتريورتيک مغزي (BNP) و دفع نمک در پاسخ به ديورتيک داشته باشند. انتظار نمي‌رود بيماران مبتلا به ARDS اين يافته‌ها را داشته باشند.
از آنجا که پنوموني يکي از علل عمده ARDS است، تشخيص بيماران مبتلا به پنوموني بدون عارضه از کساني که پنوموني عارضه‌دار شده با ARDS دارند سبب چالش تشخيصي بيشتري مي‌شود. به طور کلي، يک بيمار مبتلا به پنوموني بدون عارضه ممکن است نشانه‌هايي از التهاب سيستميک و ريوي داشته باشد (به عنوان مثال، تب، لرز، خستگي، توليد خلط، درد قفسه سينه پلورتيک و ارتشاح موضعي يا چند کانوني)؛ هيپوکسي همراه بايد به تجويز اکسيژن پاسخ دهد. اگر هيپوکسي با تجويز اکسيژن اصلاح نشود، بايد به ARDS مشکوک شد و آن را بر اساس معيارهاي تشخيصي AECC اثبات نمود. در افراد مبتلا به پنوموني و ARDS همزمان، درمان شامل آنتي‌بيوتيک‌ها و تهويه مکانيکي است.
درمان و پشتيباني
درمان ARDS حمايتي است از جمله تهويه مکانيکي، جلوگيري از استرس اولسر و ترومبوآمبولي وريدي، و حمايت تغذيه‌اي. جدول 4 درمان ARDS را به صورت خلاصه نشان داده است.
تهويه مکانيکي
بيشتر بيماران با ARDS نياز به آرام بخش، لوله‌گذاري و تهويه همزمان با درمان بيماري زمينه‌اي دارند. بر اساس دستورالعمل باليني موسسه ملي قلب، ريه و خون (Net ARDS) هر مد ونتيلاتور ممکن است استفاده شود. سرعت تنفس ، زمان بازدم، فشار مثبت پايان بازدمي و FiO2، مطابق با پروتکل‌هاي ARDSNet تنظيم مي‌شوند. تنظيمات به گونه‌اي اعمال مي‌شوند که اشباع اکسيژن شرياني 95% - 88% و فشار کفه‌اي (plateau) 30 سانتي‌متر آب يا کمتر (براي جلوگيري از باروتروما) حفظ شود. دستورالعمل‌هاي درمان باليني توصيه به حفظ pH شرياني از 45/7 -30/7 دارند اگر چه بيماران در برخي از کارآزمايي‌هاي تحقيقاتي هيپرکاپنه کنترل شده و pH تا 15/7 را نيز تحمل کرده‌اند.
شواهد نشان داده است که شروع با حجم جاري کم به ميزان 6 ميلي‌ليتر به ازاي هر کيلوگرم نسبت به شروع با حجم‌هاي جاري معمول 15 - 10 ميلي‌ليتر به ازاي هر کيلوگرم برتري دارد (تعداد مورد نياز براي درمان [NNT] = 4/11). به طور مشابه، فشار مثبت پايان بازدمي بالاتر(12 سانتي‌متر H2O يا بيشتر) در مقايسه با مقادير پايين‌تر در حد 12-5 سانتي‌متر H2O با کاهش مرگ‌و‌مير همراهي دارد (NNT = 20). مايع درماني محافظه کارانه (براي پايين نگهداشتن فشار مرکزي) با کاهش تعداد روزهاي تحت درمان با ونتيلاتور و افزايش روزهاي خارج ICU همراهي دارد. با توجه به عوارض بالقوه کاتترهاي شريان ريوي و وريد مرکزي از آنها به طور معمول استفاده نمي‌شود و تنها بايد توسط افراد آموزش ديده و با تجربه استفاده شود.
درمان هاي دارويي
گزينه‌هاي دارويي براي درمان ARDS محدود است. هر چند درمان با سورفاکتانت ممکن است در کودکان مبتلا به ARDS مفيد باشد، يک مرور کاکرين سودمندي آن را در بزرگسالان نشان نداد. استفاده از کورتيکواستروييدها بحث برانگيز است. مطالعات شاهددار تصادفي‌شده و مطالعات همگروهي از استفاده زودرس از کورتيکواستروييدها براي کاهش تعداد روزهاي تحت درمان با ونتيلاتور حمايت مي‌کنند (با دوز متيل پردنيزولون در محدوده 120 - 1 ميلي‌گرم به ازاي هر کيلوگرم در روز). با اين حال، هيچگونه سودمندي قطعي از جهت مرگ‌و‌مير براي اين درمان نشان داده نشده است. زماني که استفاده از کورتيکواستروييدها مدنظر باشد بايد با يک متخصص مراقبت‌هاي ويژه مشورت شود.
علاوه بر اقدامات تهويه‌اي، بيماران مبتلا به ARDS بايد هپارين با وزن مولکولي کم (40 ميلي‌گرم انوکساپارين يا 5000 واحد دالتپارين زيرجلدي روزانه) و يا هپارين تفکيک نشده با دوز پايين (5000 واحد زيرجلدي دو بار در روز) براي جلوگيري از ترومبوآمبولي وريدي دريافت نمايند، مگر اينکه کنترا انديکاسيوني وجود داشته باشد. همچنين بيماران بايد براي پروفيلاکسي استرس اولسر از دارويي مانند سوکرالفات (1 گرم خوراکي و يا از طريق لوله معده چهار بار در روز)، رانيتيدين (150 ميلي‌گرم خوراکي يا از طريق لوله معده دو بار در روز، 50 ميلي‌گرم وريدي هر 8-6 ساعت، يا 25/6 ميلي‌گرم در ساعت به صورت انفوزيون وريدي مداوم) يا امپرازول (40 ميلي‌گرم خوراکي، وريدي، يا از طريق لوله معده روزانه) استفاده نمايند. در نهايت، بيماران بايد حمايت تغذيه‌اي، ترجيحا به صورت روده‌اي، در عرض 48 - 24 ساعت از بستري در ICU دريافت نمايند.
جدا کردن از ونتيلاتور
به طور متوسط، بيماران مبتلا به ARDS حدود 16 روز (انحراف معيار = 8/15) در ICU و کلا 26 روز (انحراف معيار = 7/27) دربيمارستان سپري مي‌کنند. بيماراني که در آنها احتمال نياز به تهويه به مدتي بيش از 10 روز وجود دارد، ممکن است از تراکئوستومي سود ببرند.
همگام با بهبود بيماري زمينه‌اي و بهتر شدن وضعيت بيمار، بررسي تنفس خود به خودي ضروري است. براي اينکه بيمار واجد شرايط اين آزمون باشد بايد از نظر هموديناميک پايدار بوده و قادر به برآوردن نيازهاي اکسيژن از طريق روش‌هاي غيرتهاجمي باشد. آزمايشات تنفس خود به خودي در زمان 2-1 ساعت انجام مي‌شوند. احتمال موفقيت‌آميز بودن خارج ساختن لوله تراشه در صورتي که بيمار از نظر هموديناميک پايدار باقي بماند و پارامترهاي تهويه خوب داشته باشد بيشتر است. به منظور کاهش مدت زمان تهويه مکانيکي از پروتکل‌هاي استاندارد جدا کردن از ونتيلاتور استفاده شده است. جدول 5 خلاصه معيارهاي واجد شرايط بودن براي شروع يک آزمون تنفس خود به خودي و پارامترهاي جداسازي بيمار از ونتيلاتور را نشان مي‌دهد.
به حرکت درآوردن بيمار
بيماران متصل به دستگاه تهويه مصنوعي بايد تشويق به شرکت در اين درمان شوند. اين روش درماني با کاهش تعداد روزهاي درمان با دستگاه تنفس مصنوعي، بستري در ICU و بستري در بيمارستان در بيماران مبتلا به نارسايي تنفسي حاد همراهي دارد.
مراقبت‌هاي اوليه بعد از ARDS
مراقبت از بيماران مبتلا به ARDS بعد از دوره بيماري حاد و بستري طولاني مدتشان خاتمه نمي‌يابد. پس از ترخيص از ICU، بيماران مبتلا به ARDS نسبت به قبل کيفيت پايين‌تر زندگي، ضعف قابل‌توجه ناشي از نوروپاتي و ميوپاتي، اختلال شناختي دائمي و تاخير در بازگشت به کار دارند. مرگ‌و‌مير درطي سه سال در کساني که نياز به تهويه مکانيکي در ICU داشته اند در مقايسه با کساني که نياز به تهويه مکانيکي در ICU نداشته‌اند و کساني که در ICU بستري نشده‌اند بالاتر است (3/57% در مقابل 3/38% و 9/14%).
بيماران مبتلا به ARDS و يا آنهايي که نياز به تهويه طولاني مدت (بيش از هفت روز) در ICU داشتند از کساني که ARDS و يا نياز به تهويه طولاني مدت نداشتند، کيفيت زندگي پايين‌تر و ضعف بيشتري در زمان ترخيص داشتند. بيماري‌هاي رواني نيز به طور گسترده‌اي پس از ARDS شايع هستند، 43% - 17% از بازماندگان به افسردگي، 35% - 21% به PTSD، و 48% - 23% به اضطراب دچار شدند. عوامل خطر براي نتايج ضعيف شامل نمره بالاتر APACHE II، کسب بيماري در ICU، زمان طولاني‌تر بهبود اختلال عملکرد ريه و نارسايي چند عضوي و استفاده از کورتيکواستروييدهاي سيستميک است.
تمام تاثيرات زيان بار ناشي از بستري شدن در بيمارستان به علت ARDS با گذشت زمان از بين نمي‌رود. اگرچه عملکرد ريه پس از پنج سال به نرمال نزديک مي‌شود، مسافت پيموده شده در شش دقيقه، عملکرد فيزيکي وکيفيت زندگي هنوز هم کاهش يافته است. علاوه بر اين، بسياري از بيماران از انزواي اجتماعي و اختلال عملکرد جنسي و بيش از نيمي از بيماران از افسردگي مداوم، اضطراب يا هر دو شکايت دارند.
از آنجا که بار بيماري دربيش از100،000نفرکه همه ساله از ARDS جان سالم به در مي برند سنگين است ، ضروري است که پزشکان مراقبت‌هاي اوليه خدمات مستمر براي اين بيماران را شروع و هماهنگ کرده، بر آن نظارت داشته باشند. پزشکان بايد وضعيت عملکردي را در پيگيري بيمارستاني ارزيابي نمايند و اطمينان حاصل کنند که از منابع تيم مراقبت‌هاي بهداشتي چند بعدي (به عنوان مثال درمان‌هاي فيزيکي وحرفه‌‌اي، پرستاري توانبخشي، مراقبت بهداشتي خانه، همکاران فوق تخصص) براي بهبود سلامت و عملکرد مطلوب استفاده مي‌شود. علاوه بر اين، پزشکان مراقبت‌هاي اوليه بايد براي اختلال در سلامت رواني غربالگري انجام دهند و در صورت نياز درمان را شروع کرده يا ارجاع دهند.
پاتوفيزيولوژي
پاتوفيزيولوژي ARDS به طور کامل شناخته نشده است. اعتقاد بر اين است که در ابتدا، يک آسيب مستقيم ريوي يا غيرمستقيم خارج ريوي، منجر به تکثير واسطه‌هاي التهابي مي‌شود که اين واسطه‌ها باعث تجمع نوتروفيل‌ها در ميکروسيرکولاسيون ريه مي‌شوند. اين نوتروفيل‌ها فعال شده به تعداد زياد از سطوح اندوتليال عروق و اپيتليال آلوئولار مهاجرت مي‌کنند و پروتئازها، سيتوکين‌ها و گونه‌هاي فعال اکسيژن را آزاد مي‌کنند. مهاجرت و آزاد شدن واسطه‌ها منجر به نفوذپذيري پاتولوژيک عروق، شکاف در سد اپيتليال آلوئولار و نکروز سلول‌هاي آلوئولي نوع I و II مي‌شود. اين فرايند منجر به ادم ريه، تشکيل غشاء هياليني و از دست‌دادن سورفاکتانت مي‌شود که سبب کاهش کمپليانس ريوي شده، تبادل هوا را دشوار مي‌کند. ارتشاح بعدي فيبروبلاست‌ها مي‌تواند منجر به رسوب کلاژن، فيبروز، و بدتر شدن بيماري شود. شکل 1 راديوگرافي يک بيمار مبتلا به ARDS مي‌باشد که کدورت فضاهاي هوايي دو طرفه را نشان مي‌دهد که از اين فرآيند نتيجه شده است.
اقدامات متعددي به طور همزمان در فرايند بهبود رخ مي‌دهد. سيتوکين‌هاي ضدالتهابي نوتروفيل‌هاي آسيب رسان را غيرفعال مي‌کنند و سپس نوتروفيل‌ها دچار آپوپتوز و فاگوسيتوز قرار مي‌شوند. سلول‌هاي آلوئولي نوع دو تکثير شده و به سلول‌هاي نوع يک تمايز مي‌يابند که سبب برقراري مجدد يکپارچگي در پوشش اپيتليال و ايجاد گراديان اسمزي مي‌شوند. اين گراديان اسمزي سبب به خارج کشيده شدن مايع از آلوئول‌ها و ورود آن به ميکروسيرکولاسيون و لنفاتيک‌هاي ريه مي‌شود. به طور همزمان، ماکروفاژها و سلول‌هاي آلوئولي، ترکيبات پروتئيني را از آلوئول‌ها برمي‌دارند و به ريه‌ها اجاره مي‌دهند تا بهبود يابند.
عوامل خطر و ميزان بروز
در بزرگسالان اغلب موارد ARDS با سپسيس ريوي (46%) يا سپسيس غير ريوي (33%) همراهي دارد. عوامل خطر اين بيماري عبارتند ازعواملي که باعث آسيب مستقيم ريه مي‌شوند (مثل پنوموني، آسيب استنشاقي، کوفتگي ريه) وعواملي که آسيب غيرمستقيم ريه مي‌شوند (مثل سپسيس غير ريوي، سوختگي‌ها، آسيب حاد ريه ناشي از تزريق خون). عوامل خطر در کودکان مشابه بزرگسالان است به علاوه اختلالات مرتبط با سن خاص، مانند عفونت با ويروس سنسيشيال تنفسي و آسيب ناشي از آسپيراسيون حالت نزديک به غرق‌شدگي. جدول 1 شامل علايم و نشانه‌هاي بيانگر علل خاص ARDS است.
مطالعات اخير نشان مي‌دهند که در بزرگسالان ميزان بروز آسيب حاد ريه 86-22 مورد در هر 100.000 فرد- سال و ARDS تا 64 مورد در هر 100.000 فرد- سال است. يک کارآزمايي بزرگ آينده‌نگر اروپايي تخمين زده است که 1/7% از بيماران بستري در ICU و 1/16% از تمام بيماران تحت تهويه مکانيکي دچار آسيب حاد ريه يا ARDS مي‌شوند. ميزان مرگ‌و‌مير داخل بيمارستاني اين شرايط بين 55% و 34% تخمين زده مي‌شود. عوامل خطر مرگ‌و‌مير شامل افزايش سن، بدتر شدن اختلال عملکرد چند عضوي پيشرونده، وجود بيماري‌هاي ريوي و غيرريوي، امتياز بالاتر در APACHE II و اسيدوز است. اکثر موارد مرگ‌و‌مير مربوط به ARDS به علت نارسايي چند عضوي است. هيپوکسمي مقاوم به درمان تنها مسوول 16% از مرگ‌و‌مير مرتبط با ARDS است.
در کودکان ARDS کمتر رايج است و کمتر احتمال دارد که منجر به مرگ شود. در مطالعه‌اي در سال 2009 در بيماران 6 ماه تا 15 سال نشان داده شد که ميزان بروز آسيب حاد ريه و ARDS به ترتيب 5/9 و 8/12 در هر 100.000 نفر – سال بود و مجموع مرگ‌و‌مير داخل بيمارستاني آنها 18% بود.
تشخيص‌هاي افتراقي
از آنجا که علايم اوليه ARDS غيراختصاصي هستند، پزشکان بايد ساير علل تنفسي، قلبي، عفوني و سمي را در نظر بگيرند (جدول 2). شرح حال بيمار (به عنوان مثال بيماري‌هاي همراه، مواجهه‌ها، داروها) همراه با يک معاينه فيزيکي با تمرکز بر روي سيستم تنفسي و قلبي - عروقي مي‌تواند در محدود کردن تشخيص‌هاي افتراقي و تعيين دوره مطلوب درمان کمک کند.
اغلب، ARDS بايد از نارسايي احتقاني قلب و پنوموني افتراق داده شود (جدول 3). نارسايي احتقاني قلب با اضافه بار مايع مشخص مي‌شود، در حالي که بيماران مبتلا به ARDS بر اساس تعريف نشانه‌هاي پرفشاري دهليز چپ و يا افزايش حجم واضح را ندارند. بيماران مبتلا به نارسايي احتقاني قلب ممکن است ادم، اتساع وريد ژوگولار، صداي سوم قلب، افزايش سطح پپتيد ناتريورتيک مغزي (BNP) و دفع نمک در پاسخ به ديورتيک داشته باشند. انتظار نمي‌رود بيماران مبتلا به ARDS اين يافته‌ها را داشته باشند.
از آنجا که پنوموني يکي از علل عمده ARDS است، تشخيص بيماران مبتلا به پنوموني بدون عارضه از کساني که پنوموني عارضه‌دار شده با ARDS دارند سبب چالش تشخيصي بيشتري مي‌شود. به طور کلي، يک بيمار مبتلا به پنوموني بدون عارضه ممکن است نشانه‌هايي از التهاب سيستميک و ريوي داشته باشد (به عنوان مثال، تب، لرز، خستگي، توليد خلط، درد قفسه سينه پلورتيک و ارتشاح موضعي يا چند کانوني)؛ هيپوکسي همراه بايد به تجويز اکسيژن پاسخ دهد. اگر هيپوکسي با تجويز اکسيژن اصلاح نشود، بايد به ARDS مشکوک شد و آن را بر اساس معيارهاي تشخيصي AECC اثبات نمود. در افراد مبتلا به پنوموني و ARDS همزمان، درمان شامل آنتي‌بيوتيک‌ها و تهويه مکانيکي است.
درمان و پشتيباني
درمان ARDS حمايتي است از جمله تهويه مکانيکي، جلوگيري از استرس اولسر و ترومبوآمبولي وريدي، و حمايت تغذيه‌اي. جدول 4 درمان ARDS را به صورت خلاصه نشان داده است.
تهويه مکانيکي
بيشتر بيماران با ARDS نياز به آرام بخش، لوله‌گذاري و تهويه همزمان با درمان بيماري زمينه‌اي دارند. بر اساس دستورالعمل باليني موسسه ملي قلب، ريه و خون (Net ARDS) هر مد ونتيلاتور ممکن است استفاده شود. سرعت تنفس ، زمان بازدم، فشار مثبت پايان بازدمي و FiO2، مطابق با پروتکل‌هاي ARDSNet تنظيم مي‌شوند. تنظيمات به گونه‌اي اعمال مي‌شوند که اشباع اکسيژن شرياني 95% - 88% و فشار کفه‌اي (plateau) 30 سانتي‌متر آب يا کمتر (براي جلوگيري از باروتروما) حفظ شود. دستورالعمل‌هاي درمان باليني توصيه به حفظ pH شرياني از 45/7 -30/7 دارند اگر چه بيماران در برخي از کارآزمايي‌هاي تحقيقاتي هيپرکاپنه کنترل شده و pH تا 15/7 را نيز تحمل کرده‌اند.
شواهد نشان داده است که شروع با حجم جاري کم به ميزان 6 ميلي‌ليتر به ازاي هر کيلوگرم نسبت به شروع با حجم‌هاي جاري معمول 15 - 10 ميلي‌ليتر به ازاي هر کيلوگرم برتري دارد (تعداد مورد نياز براي درمان [NNT] = 4/11). به طور مشابه، فشار مثبت پايان بازدمي بالاتر(12 سانتي‌متر H2O يا بيشتر) در مقايسه با مقادير پايين‌تر در حد 12-5 سانتي‌متر H2O با کاهش مرگ‌و‌مير همراهي دارد (NNT = 20). مايع درماني محافظه کارانه (براي پايين نگهداشتن فشار مرکزي) با کاهش تعداد روزهاي تحت درمان با ونتيلاتور و افزايش روزهاي خارج ICU همراهي دارد. با توجه به عوارض بالقوه کاتترهاي شريان ريوي و وريد مرکزي از آنها به طور معمول استفاده نمي‌شود و تنها بايد توسط افراد آموزش ديده و با تجربه استفاده شود.
درمان هاي دارويي
گزينه‌هاي دارويي براي درمان ARDS محدود است. هر چند درمان با سورفاکتانت ممکن است در کودکان مبتلا به ARDS مفيد باشد، يک مرور کاکرين سودمندي آن را در بزرگسالان نشان نداد. استفاده از کورتيکواستروييدها بحث برانگيز است. مطالعات شاهددار تصادفي‌شده و مطالعات همگروهي از استفاده زودرس از کورتيکواستروييدها براي کاهش تعداد روزهاي تحت درمان با ونتيلاتور حمايت مي‌کنند (با دوز متيل پردنيزولون در محدوده 120 - 1 ميلي‌گرم به ازاي هر کيلوگرم در روز). با اين حال، هيچگونه سودمندي قطعي از جهت مرگ‌و‌مير براي اين درمان نشان داده نشده است. زماني که استفاده از کورتيکواستروييدها مدنظر باشد بايد با يک متخصص مراقبت‌هاي ويژه مشورت شود.
علاوه بر اقدامات تهويه‌اي، بيماران مبتلا به ARDS بايد هپارين با وزن مولکولي کم (40 ميلي‌گرم انوکساپارين يا 5000 واحد دالتپارين زيرجلدي روزانه) و يا هپارين تفکيک نشده با دوز پايين (5000 واحد زيرجلدي دو بار در روز) براي جلوگيري از ترومبوآمبولي وريدي دريافت نمايند، مگر اينکه کنترا انديکاسيوني وجود داشته باشد. همچنين بيماران بايد براي پروفيلاکسي استرس اولسر از دارويي مانند سوکرالفات (1 گرم خوراکي و يا از طريق لوله معده چهار بار در روز)، رانيتيدين (150 ميلي‌گرم خوراکي يا از طريق لوله معده دو بار در روز، 50 ميلي‌گرم وريدي هر 8-6 ساعت، يا 25/6 ميلي‌گرم در ساعت به صورت انفوزيون وريدي مداوم) يا امپرازول (40 ميلي‌گرم خوراکي، وريدي، يا از طريق لوله معده روزانه) استفاده نمايند. در نهايت، بيماران بايد حمايت تغذيه‌اي، ترجيحا به صورت روده‌اي، در عرض 48 - 24 ساعت از بستري در ICU دريافت نمايند.
جدا کردن از ونتيلاتور
به طور متوسط، بيماران مبتلا به ARDS حدود 16 روز (انحراف معيار = 8/15) در ICU و کلا 26 روز (انحراف معيار = 7/27) دربيمارستان سپري مي‌کنند. بيماراني که در آنها احتمال نياز به تهويه به مدتي بيش از 10 روز وجود دارد، ممکن است از تراکئوستومي سود ببرند.
همگام با بهبود بيماري زمينه‌اي و بهتر شدن وضعيت بيمار، بررسي تنفس خود به خودي ضروري است. براي اينکه بيمار واجد شرايط اين آزمون باشد بايد از نظر هموديناميک پايدار بوده و قادر به برآوردن نيازهاي اکسيژن از طريق روش‌هاي غيرتهاجمي باشد. آزمايشات تنفس خود به خودي در زمان 2-1 ساعت انجام مي‌شوند. احتمال موفقيت‌آميز بودن خارج ساختن لوله تراشه در صورتي که بيمار از نظر هموديناميک پايدار باقي بماند و پارامترهاي تهويه خوب داشته باشد بيشتر است. به منظور کاهش مدت زمان تهويه مکانيکي از پروتکل‌هاي استاندارد جدا کردن از ونتيلاتور استفاده شده است. جدول 5 خلاصه معيارهاي واجد شرايط بودن براي شروع يک آزمون تنفس خود به خودي و پارامترهاي جداسازي بيمار از ونتيلاتور را نشان مي‌دهد.
به حرکت درآوردن بيمار
بيماران متصل به دستگاه تهويه مصنوعي بايد تشويق به شرکت در اين درمان شوند. اين روش درماني با کاهش تعداد روزهاي درمان با دستگاه تنفس مصنوعي، بستري در ICU و بستري در بيمارستان در بيماران مبتلا به نارسايي تنفسي حاد همراهي دارد.
مراقبت‌هاي اوليه بعد از ARDS
مراقبت از بيماران مبتلا به ARDS بعد از دوره بيماري حاد و بستري طولاني مدتشان خاتمه نمي‌يابد. پس از ترخيص از ICU، بيماران مبتلا به ARDS نسبت به قبل کيفيت پايين‌تر زندگي، ضعف قابل‌توجه ناشي از نوروپاتي و ميوپاتي، اختلال شناختي دائمي و تاخير در بازگشت به کار دارند. مرگ‌و‌مير درطي سه سال در کساني که نياز به تهويه مکانيکي در ICU داشته اند در مقايسه با کساني که نياز به تهويه مکانيکي در ICU نداشته‌اند و کساني که در ICU بستري نشده‌اند بالاتر است (3/57% در مقابل 3/38% و 9/14%).
بيماران مبتلا به ARDS و يا آنهايي که نياز به تهويه طولاني مدت (بيش از هفت روز) در ICU داشتند از کساني که ARDS و يا نياز به تهويه طولاني مدت نداشتند، کيفيت زندگي پايين‌تر و ضعف بيشتري در زمان ترخيص داشتند. بيماري‌هاي رواني نيز به طور گسترده‌اي پس از ARDS شايع هستند، 43% - 17% از بازماندگان به افسردگي، 35% - 21% به PTSD، و 48% - 23% به اضطراب دچار شدند. عوامل خطر براي نتايج ضعيف شامل نمره بالاتر APACHE II، کسب بيماري در ICU، زمان طولاني‌تر بهبود اختلال عملکرد ريه و نارسايي چند عضوي و استفاده از کورتيکواستروييدهاي سيستميک است.
تمام تاثيرات زيان بار ناشي از بستري شدن در بيمارستان به علت ARDS با گذشت زمان از بين نمي‌رود. اگرچه عملکرد ريه پس از پنج سال به نرمال نزديک مي‌شود، مسافت پيموده شده در شش دقيقه، عملکرد فيزيکي وکيفيت زندگي هنوز هم کاهش يافته است. علاوه بر اين، بسياري از بيماران از انزواي اجتماعي و اختلال عملکرد جنسي و بيش از نيمي از بيماران از افسردگي مداوم، اضطراب يا هر دو شکايت دارند.
از آنجا که بار بيماري دربيش از100،000نفرکه همه ساله از ARDS جان سالم به در مي برند سنگين است ، ضروري است که پزشکان مراقبت‌هاي اوليه خدمات مستمر براي اين بيماران را شروع و هماهنگ کرده، بر آن نظارت داشته باشند. پزشکان بايد وضعيت عملکردي را در پيگيري بيمارستاني ارزيابي نمايند و اطمينان حاصل کنند که از منابع تيم مراقبت‌هاي بهداشتي چند بعدي (به عنوان مثال درمان‌هاي فيزيکي وحرفه‌‌اي، پرستاري توانبخشي، مراقبت بهداشتي خانه، همکاران فوق تخصص) براي بهبود سلامت و عملکرد مطلوب استفاده مي‌شود. علاوه بر اين، پزشکان مراقبت‌هاي اوليه بايد براي اختلال در سلامت رواني غربالگري انجام دهند و در صورت نياز درمان را شروع کرده يا ارجاع دهند.
ساعت : 10:56 pm | نویسنده : admin
|
مطلب بعدی