زیر کوه
شهرستان زیرکوه
شهرستان زیرکوه به مرکزیت شهر حاجی آباد، در شمال شرقی استان خراسان جنوبی واقع شده‌است. این شهرستان تا فروردین ۱۳۹۱ جزوی از شهرستان قاینات بود که در این تاریخ به شهرستان ارتقا یافت.






تقسیمات کشوری

شهرستان زیرکوه شامل ۳ بخش و ۶ دهستان است:

بخش مرکزی شهرستان زیرکوه
دهستان زیرکوه
دهستان پترگان







شهرها: حاجی آباد

بخش زهان
دهستان زهان
دهستان افین







شهرها: زهان

بخش شاسکوه"مرکزیت آبیز"
دهستان شاسکوه
دهستان بهمن آباد

مشخصات کلی شهرستان

این شهرستان، دارای ۲ شهر حاجی آباد و زهان، سه بخش و ۶دهستان است. همچنین این شهرستان،






جاذبه‌های گردشگری

شهرستان زیرکوه، از جمله شهرستان‌های قدیمی استان است که دارای پیشینه کهن می‌باشد اما به دلیل زلزله خیزی هیچ اثر باستانی برجای نمانده‌است به جز بقایای مسجد جامع افین، رباط زردان، قلعه کوه زردان، مسجد تاریخی زهان مهمترین جاذبه‌های گردشگری این شهرستان عبارتند از:

روستای هدف گردشگری افین
روستای گردشگری زردان
طبیعت تجنود
مزار نور پیشبر
کوه شاسکوه فندخت
مزار میرسعدالله شاهرخت
قلعه حسن بایخان شاهرخت
سد خاکی شهید همت شاهرخت
طبیعت همت آباد جهت کویر نوردی






دهستان زیرکوه

دهستان زیرکوه نام دهستانی در بخش باغ بهادران شهرستان لنجان، استان اصفهان در ایران است. براساس سرشماری مرکز آمار ایران در سال ۱۳۸۵، جمعیت آن ۱۰۰۷۳ نفر (۲۶۲۰ خانوار) بوده‌است.





بخش مرکزی شهرستان زیرکوه
بخش مرکزی شهرستان زیرکوه یکی از بخش‌های شهرستان زیرکوه در استان خراسان جنوبی است. مرکز این بخش شهر حاجی‌آباد می‌باشد.






جمعیت

بنابر سرشماری مرکز آمار ایران، جمعیت بخش مرکزی شهرستان زیر کوه در سال ۱۳۸۵ برابر با ۲۶۲۰۳ نفر بوده که از این میزان ۱۶۹۵۱ نفر باسواد بوده‌اند.






موقعیت جغرافیایی

این بخش در شرق شهرستان قائنات واقع شده‌است و دارای سه دهستان شاسکوه به مرکزیت (آبیز)، دهستان زیرکوه به مرکزیت (حاجی آباد) و دهستان پترگان به مرکزیت (شاهرخت) می‌باشد. مساحت آن ۶۴۲۸ کیلومتر مربع و فاصله مرکز بخش تا مرز ۸۵ کیلومتر است.

این بخش از طریق دهستان پترگان ۱۱۶ کیلومتر مرز مشترک با افغانستان دارد و بازارچه یزدان در این منطقه واقع است. تمامی مرز مشترک را دشت تشکیل می‌دهد.

از پدیده‌های مهم جغرافیایی این بخش می‌توان از دَقّ پِترِگان نام برد.






طبیعت و آب و هوا

اقلیم: دشت و کوهستان







جاهای دیدنی: طبعت زیبای روستای پیشبر , آبیز

نوع آب‌وهوا : نیمه گرمسیری متوسط

میزان بارندگی : ۱۵۰ میلی‌متر

بیشینهٔ دما : ۳۸ درجه سانتیگراد

کمینهٔ دما : ۱۰- درجه سانتیگراد






امکانات

آموزش و پرورش :

کودکستان : ۴ واحد
دبستانهای دولتی : ۶۴ باب (۳۹۴۸ دانش آموز)
مدارس راهنمایی : ۱۵ باب (۱۵۹۷ دانش آموز)
دبیرستان : ۶ باب (۵۶۶ دانش آموز)
مراکز پیش دانشگاهی : ۲ واحد (۹۹ دانش آموز)







بهداشت ودرمان:

درمانگاه : ۴ واحد
داروخانه : ۱ واحد
خانه بهداشت : ۱۷ واحد

تعداد پزشکان عمومی : ۵ نفر
فرهنگی - ورزشی

کتابخانه : ۱ واحد (تعداد کتب : ۳۵۰۰)
مرکز فرهنگی هنری: ۱ کانون
مراکز ورزشی : ۶۰۰۰ متر مربع (زمین ورزشی)
سالن ورزشی : ۲ واحد (حاجی آباد - آبیز)







کشاورزی و دامداری

سطح زیر کشت آبی : ۱۸۰۰ هکتار
سطح زیر کشت دیم : ۱۵۰۰ هکتار
میزان تولید گندم در سال زراعی ۸۱ - ۸۲ : ۵۶۵۵ تن
تعداد دام موجود : ۱۵۰، ۰۰۰ راس







صنعت

تعداد کارگاه صنعتی : صفر
تعداد شاغلان بخش صنعت : صفر







راه‌های ارتباطی

طول راه‌های آسفالته : ۲۳۵ کیلومتر
طول راه‌های شنی : ۵۶۵ کیلومتر
طول راه مرزی : ۱۵۱ کیلومتر







آب

چاه عمیق : ۸۷ حلقه
قنات : ۱۴۴ رشته
چشمه : ۲۵ حلقه
تعداد مشترکان آبفای شهری: ۱۴۹۰
تعداد مشترکان آبفای روستایی : ۴۸۸۹







برق

تعداد مشترکین شهری : ۱۳۰۰
تعداد مشترکین روستایی : ۱۰۰۰۰
مشترکین بخش صنعت وکشاورزی : ۶۶







مخابرات

خطوط تلفن شهری : ۲۰۰۰
خطوط تلفن روستایی : ۱۶۴۷






حاجی‌آباد

حاجی‌آباد، مرکز شهرستان زیرکوه، شهری است در استان خراسان جنوبی.

جمعیت این شهر در سال ۱۳۸۵ برابر ۴۷۸۴ نفر گزارش شده است.

حاجی‌آباد در میانه راه شهر قائن به دَقّ پِترِگان و مرز افغانستان واقع شده‌است. منطقه حاجی‌آباد با خشکسالی روبه‌رو است و احداث خط لوله آبرسانی آبیز در مسیر رودخانه حاجی‌آباد از طرح‌های بهبود وضعیت آب در این منطقه است.





زهان

زهان شهری است در استان خراسان جنوبی. این شهر در بخش زهان از توابع شهرستان زیرکوه قرار دارد. این روستا ابتدا به نام «زه‌آب» بوده یعنی محل جوشش آب که به تدریج به تغییر لهجه به نام زهان در آمده‌است. عمده در آمد اهالی این منطقه از طریق کشاورزی است که زرشک بیشترین سطح زیر کاشت را به خود اختصاص داده‌است.

جمعیت این شهر در سال ۱۳۸۵ برابر ۷۰۷ نفر گزارش شده‌است.

قدمت تاریخی این شهر به دوران پیش از اسلام برمی گردد. بازار زهان در حدود سیصد سال پیش در منطقه شهرت داشته‌است و تا صد سال پیش اهمیت ان در جنوب خراسان بیشتر از قاین وبیرجند بوده‌است.





بخش زهان

بخش زهان یکی از بخش‌های شهرستان زیرکوه در استان خراسان جنوبی ایران است.






تقسیمات کشوری

بخش زهان
دهستان افین
دهستان زهان

شهرها: زهان






جمعیت

بنابر سرشماری مرکز آمار ایران، جمعیت بخش زهان شهرستان زیرکوه در سال ۱۳۸۵ برابر با ۱۲۲۷۹ نفر بوده است.






بخش شاسکوه

بخش شاسکوه یکی از بخش‌های استان خراسان جنوبی است که در شهرستان زیرکوه واقع شده‌است. این بخش از دو دهستان شاسکوه و بهناباد تشکیل یافته‌است. مرکز بخش شاسکوه روستای آبیز است.






دهستان‌ها
دهستان شاسکوه
دهستان بهناباد






مرکز

بهناباد







روستاها

آبیز
اسفاد
میر آباد
نوده
استند
بند آخوند
بیدخت
پیکستان
چاه پایاب (همت‌آباد)
چاه مگار
حوص توبا
حوض تاج‌احمد
حوض تیغ‌زرد
حوض جمشید
حوض جهاد
حوض جهاد استند
حوض حاج‌شیر
حوض حاجی‌محمد
حوض خران
حوض خواجه
حوض شیخ
حوض قادری
حوض قاسم
حوض گورخر
حوض محمدجان
حوض مسافر
حوض یعقوبی
خوض لپی
سد آخوند
سد بهمن‌آباد
شاسکوه
فندخت
فیروزآباد
کافور
کریزان سفلی
کریزان علیا
کلاته زرد
نیار






قائن
قائِن یا قایـِن یکی از شهرهای استان خراسان جنوبی و مرکز شهرستان قائنات در ایران است. قائن به خاطر زعفران مرغوب آن دارای شهرت است. شهر قائن که در گذشته دارای برج و بارو، کهندژ، خندق و ارگ بوده، به همراه تون (فردوس امروزی) از شهرهای مهم ایالت قهستان محسوب می‌شده‌است.






پیشینه

بر اساس آخرین یافته‌های باستان‌شناسی سابقه سکونت در شهر قائن به دوران پارینه سنگی میانی (حدود ۳ هزار سال قبل) می‌رسد. بر اثر حفاری‌های باستان‌شناسی هیئت آمریکایی در غار خونیک در جنوب این شهر، تعدادی دست افزارهای سنگی مربوط به دوران پارینه سنگی میانی در این غار به دست آمد که از لحاظ مطالعات باستان‌شناسی و انسان‌شناسی بسیار حائز اهمیت است. همچنین وجود تعداد زیادی تپه‌های باستانی در اطراف شهر قائن که بر اساس مشاهدات اولیه از دوران پیش از تاریخ دارای آثار و نشانه‌هایی است که قدمت طولانی سکونت در این منطقه از کشور ایران را اثبات کرده‌است.

نقل است که شهر قائن را کی لهراسپ پدر گشتاسب ساخته‌است. مارکوپولو در سفرنامه خود از این ناحیه به نام «تونوکاین» نام برده‌است که این نام از نام دو شهر بزرگ ایالت قهستان که تون (فردوس امروزی) و قائن باشند گرفته شده‌است. همچنین درسال ۴۴۴ هـ. ق ناصرخسرو قبادیانی از این شهر دیدن کرده و از استحکامات شهر و مسجد جامع آن یاد کرده‌است. ایالت قهستان، هم‌زمان با ورود اعراب به ایران، پناهگاه زرتشتیانی بود که به آن پناه آورده بودند. حمدالله مستوفی، در قرن هشتم هجری از مرکزیت قائن نسبت به‌آبادی‌های دیگر قهستان، و همچنین از فراوانی زعفران و میوة آن گزارش داده‌است. یکی از مهم‌ترین آثار تاریخی قائن، مسجد جامع آن است که از بناهای قرن هشتم هجری می‌باشد.






وجه تسمیه

علت نام گذاری بدرستی مشخص نیست اما سه نظر را می‌توان مورد ارزیابی قرار دارد.

قائن واژه‌ای است بسیار کهن که نام یکی از فرزندان حضرت آدم بوده و انتقام هابیل را از قابیل گرفته است.
قاین تغییر یافته کائن است. کائن به معنی موجود - وجود و است و کائنات جمع آن است.
قائن تغییر یافته از قهستان است و قهستان تغییر یافته و عربی شده کوهستان است.(به نقل از نامه‌های جغرافیایی میراثی کهن، دکتر عجم، سازمان نقشه برداری)







آثار باستانی

آخرین بررسی‌ها در شهر قائن به شناسایی ۱۷۰ اثر منجر شده است. این آثار شامل تپه‌ها و محوطه‌های باستانی، قلعه‌ها، مساجد، مقابر و آرامگاهها، خانه‌های تاریخی، درختان کهنسال، غارها، پناهگاه‌های سنگی و دژهای زیرزمینی است.

بیشترین تراکم آثار مربوط به قرون میانه اسلامی بخصوص قرن پنجم (اواخر سلجوقی) تا قرن هشتم (تیموریان) است به شکلی که اکثر تپه‌ها و محوطه‌های باستانی و قلعه‌های کوهستانی و بسیاری از غارها دارای آثاری از این دوران است. «وجود رشته کوههایی که دارای ساختار آهکی است در منطقه، باعث بوجود آمدن تعداد فراوانی غار در مناطق مختلف شهرستان قائن شده است.»

غارهای شناسایی شده بیشتر در مناطق مرکزی شهرستان پراکنده‌اند. علاوه بر شگفتیهای طبیعی که این غارها دارند وجود نشانه‌هایی از آثار تاریخی بخصوص وجود آثار معماری در بسیاری از غارها، آنها را به یکی از جاذبه‌های مهم تاریخی و گردشگری منطقه تبدیل کرده و از این نظر دارای استعدادهای بالقوه فراوانی است. همچنین این بررسی‌ها به شناسایی ۴۰ قلعه تاریخی در این شهر منجر شد. بیشتر این قلعه‌ها در زمان اسماعیلیان (۱۰۰۰ سال پیش) ساخته شده و کاربرد نظامی داشته‌اند. قدمت بقیه قلعه‌ها به دوران ساسانی (۲۰۰۰ سال پیش) و سلجوقیان (هم‌زمان با اسماعیلیان) باز می‌گردد.

بر اساس آخرین یافته‌های باستان‌شناسی سابقه سکونت در شهر قائن به دوران پارینه سنگی میانی (حدود ۳۰ هزار سال قبل) می‌رسد.






قلعه چهل دختر

قلعه چهل دختر در ۵٫۳ کیلومتری جنوب شرق شهر قائن و در بخش مرکزی واقع شده و به شماره ۱۵۲۷۲ در فهرست آثار ملی به ثبت رسیده است. این قلعه بر فراز کوهی مشرف به دشت و شهر قائن واقع شده که این کوه دارای سطحی وسیع و مناسب برای ساخت و ساز می‌باشد. بالاترین نقطه قلعه به جبهه غرب قلعه نزدیک است و از این نقطه تمام قسمت‌های قلعه قابل کنترل و تحت نظر می‌باشد.






مسجد جامع قائن

مسجد جامع قائن که از بناهای قرن هشتم هجری است، در قائن واقع شده است. این مسجد، برطبق کتیبه‌ای که در لوح سنگی نقر نموده‌اند، درسال ۱۰۸۶ هـ. ق مرمت شده است. منبر چوبی نفیس آن در سال ۱۰۸۲ هـ. ق ساخته شده، و از نمونه‌های عالی هنرهای دستی است. بنا بر اطلاعات سنگ لوحه‌های موجود در این مسجد، این بنا در زمان سلاطین گورکانی در قرن هشتم هجری، و به وسیله امیر جمشید بن قارن نایینی، یکی از سرداران گورکانی، بازسازی و اصلاح شده است. اما بسیاری نیز بنا بر برخی مدارک، احداث این بنا را به اوایل قرن پنجم هجری نسبت داده‌اند، ضمن این که برخی شواهد دیگر حاکی از آن است که احتمالاً این مسجد روی بقایای به جا مانده از یک آتشکده در دوران پیش از اسلام بنا شده است.






غار خونیک

غار «خونیک» در جنوب قائن که در حاشیه جاده آسیایی قرار دارد. شاخص‌ترین غار قائن است که نخستین بار در سال ۱۹۵۴ توسط پروفسور کارلتون مورد کاوش قرار گرفت، قدمت این غار به دوران دیرینه سنگی میانی می‌رسد و بقایای اسکلت انسانهای پیش از تاریخ و دست افزارهای سنگی از این غار به دست آمده است.

از دیگر غارهایی که مورد بررسی و شناسایی قرار گرفته‌اند و آثار معماری و سکونت در آنها قابل مشاهده است، می‌توان به غارهای «فارسان، جوجه، ترشو، نوغاب، پهلوان، مشاگ، تجرگ، پل خیر، ملک و بزمرده (میانگور)» اشاره کرد.






آرامگاه (عمارت) بزرگمهر قائنی

در ۵ کیلومتری جنوب قائن بر دامنهٔ کوه بزرگمهر، مقبره‌ای قرار دارد که متعلق به یکی از عرفای نامدار، سیاست‌مدار و شاعر قرن چهارم و پنجم هجری قمری به نام قسیم بن ابراهیم بن منصور معروف بزرگمهر قائنی است. آرامگاه بزرگمهر قائنی بر اساس شواهد، از بناهای ساخته شده در قرن ۶ و ۷ هجری قمری می‌باشد. این بنا به شکل چلیپایی و با معماری زیبایی ساخته شده. بقعه آن چهار ایوانی ست و گنبد بر فراز این ایوانها استوار شده. نوادگان بزرگمهر، خانواده «نوری ابوذری» هستند که هم اکنون اکثراً ساکن همین شهر می‌باشند. پسوند خانوادگی «ابوذری» متعلق به این خانواده و برگرفته از نام بوذرجمهر می‌باشد.
آرامگاه شیخ ابوالمفاخر

این آرامگاه در قبرستان ابوالخیری قائن است. شیخ ابوالمفاخر از مشاهیر معروف و حکمای عالی مقام ایران است. وی در فن دبیری و جامع علوم معقول و منقول، افضل نویسندگان آن وقت بوده است. آرامگاه وی در جنوب شهر قرار دارد و به صورت تفریحگاهی بزرگ در آمده است.






قلعه کوه قائن

قلعه حسین قائنی معروف به قلعه کوه قائن در فاصله سه کیلومتری جنوب شهر قائن در ارتفاعات رشته کوه قهستان قرار دارد. این قلعه از جنوب و شرق به ارتفاعات و از سمت غرب و شمال به دشت قائن محدود است.

قلعه حسین قائنی در دوره سلجوقی به دستور قاضی حسین قائنی که از سرداران حسن صباح در قهستان بوده، ساخته شده است. این قلعه پس از قلعه شاه دژ نهبندان بزرگ‌ترین قلعه خراسان جنوبی است. این دژ یکی از بزرگترین دژهای خراسان جنوبی است و سال‌ها مرکز حکومت حکام ایالت قهستان بود. این قلعه مشرف بر منطقه قهستان بوده بطوریکه حکام آن در هنگام خطر یا حمله دشمن از مناطق شرقی، با نور آتشی که برفراز قلعه کوه زردان، درفاصله ۶۵کیلومتری آن توسط قوای نظامی خودی برافروخته می‌شد، آگاه می‌شدند

قلعه کوه قائن شامل سه قسمت امیرنشین، قسمت مخصوص سربازان و اصطبل است. هم‌چنین وجود بیش از ۳۰ برج دیده‌بانی به استحکام، شکوه و عظمت بیشتر بنا کمک کرده است. قلعه کوه قائن در سال ۱۳۸۰ با شماره ثبت ۴۸۰۳ در فهرست آثار ملی کشور به ثبت رسیده است.






قلعه کوه زردان

زردان روستایی تاریخی از توابع دهستان افین بخش زهان در فاصله ۷۰کیلومتری شرق قاین قرارگرفته است. قلعه برفراز کوهبه شکل کله قندی و دارای شیب تندی است. ارتفاع آن ۵۰۰متر و در بلندترین نقطه قلعه طوری ساخته شده که مشرف به دشت ومنطقه زیرکوه وبالاکوه و مناطق دیگر است. با توجه به وضعیت طبیعی و بقایای استحکامات بجامانده از قلعه و قطعات سفال و سکه کشف شده از آن می‌توان آن را از قلاع اسماعیلیه دانست. فضای محوطه بالای قلعه حدود ۳۰۰متر را شامل می‌شود. پلان معماری قلعه مستطیل شکل و از سنگ لاشه وملات ساروج ساخته شده و دارای حصار بلند و برج‌هایی جهت دیدبانی بوده است. راحت ترین معبر دست یابی به قلعه از سمت دیواره شرقی است که احتمالاً ساختمانی در اینجا برای کنترل و بازرسی افراد ورودی وجود داشته است. از وضعیت ظاهری قلعه چنین بر می‌آید که دردوره سلجوقیان و ایلخانی مسکونی بوده تاسیسات قلعه به مرور زمان بر اثر حوادث طبیعی چون زلزله و باران آسیب‌های زیادی دیده و هم اکنون بسیار در هم ریخته است. احتمالاً این قلعه مورد استفاده امرا وحکام دوره ساسانی نیز بوده واز آنجا نواحی زیر کوه و ارتباط آن با هرات و دیگر شهرهای افغانستان کنونی را زیر نظر داشته‌اند. اینقلعه کی از زیباتریت ودر عینحال مخوفترین قلاع خراسان جنوبی است و سال‌ها مرکز دیده بانی حکومت حکام ایالت قهستان بوده است. بطوریکه حکام آن در هنگام خطر یا حمله دشمن از مناطق شرقی کشور، با نور و دود آتشی که برفراز قلعه کوه روشن می‌کردند حکام قهستان که در قلعه کوه قاین بودند را از خطر اگاه می‌کردند.

این اثربا شماره ثبت: ۱۵۲۸۰ در تاریخ ثبت: ۱۳۸۴/۱۲/۲۴ درفهرست آثارملی به ثبت رسیده است.







دژ زیرزمینی نیک

«دژ زیرزمینی نیک قائن» که از دوره‌های باستانی تا دوره اسلامی محل سکونت بود. این دژ تاریخی در درون «تپه نیک» واقع شده و به عنوان یک زیستگاه مخفی کاربرد داشته است. «فضاهای داخلی دژ زیرزمینی «نیک» شامل، اتاقها راهروها، هشتی مرکزی و یک سالن است که این فضاهای معماری بدون زوایای منظم ساخته شده است. راهروی اصلی این دژ با شیب ملایم به طرف بالا و سطح زمین امتداد دارد و در نزدیکی سطح زمین مسدود می‌شود.» «دژ زیرزمینی نیک» در فاصله ۳۵ کیلومتری شهرستان قائن در روستای نیک قرار گرفته است.






خانه سلطانی

بنای قدیمی خانه سلطانی یکی از آثار تاریخی شهرقائن مربوط به دوران زندیه در فهرست آثارملی کشور به ثبت رسیده است. این خانه که در محدوده بافت تاریخی شهر قائن قراردارد، درگذشته متعلق به خانواده سلطانی از ملاکین و بزرگان قائنات بود. کاربری این بنا در حال حاضر نیز مسکونی است و ازنظر ایستایی در وضعیت مطلوبی به سرمی برد. لازم به ذکراست، این بنا با توجه به اینکه دربافت تاریخی قائن قرارگرفته، از ارزش معماری قابل توجهی برخوردار است.






بنای رباط چاهک

بنای تاریخی رباط چاهک واقع در شهرستان قائن مربوط به دوران صفویه در فهرست آثارملی به ثبت رسیده است. رباط چاهک در ۹۵ کیلومتری جنوب غربی قائن قراردارد. این بنا دارای ایوانی مربع شکل، پنج ایوانچه متصل به اتاقهای پشتی و یک راهرو طویل با ایوانچه‌های متعدد است.
سندرم ديسترس تنفسي حاد (ARDS) يک بيماري سريعا پيشرونده است که در ابتدا با تنگي نفس، تاکي پنه، و هيپوکسمي تظاهر مي‌کند و سپس به سرعت به سمت نارسايي تنفسي پيش مي‌رود.کنفرانس اجماع عمومي آمريکايي - اروپايي (AECC) معيارهاي تشخيصي براي ARDS منتشر کرده: شروع حاد، نسبت فشار نسبي اکسيژن شرياني به درصد اکسيژن استنشاق شده (PaO2/FiO2) برابر با200 يا کمتر، بدون در نظر گرفتن فشار مثبت در پايان بازدم(PEEP); ارتشاح دو طرفه در راديوگرافي فرونتال قفسه سينه و فشار گوه اي شريان ريوي برابر با 18 ميليمتر جيوه يا کمتر يا عدم وجود شواهد باليني ازفشار بالاي دهليزچپ. آسيب حاد ريه، سندرمي است که مختصري از شدت کمتري برخوردار است و با هيپوکسمي خفيف‌تر ولي معيارهاي تشخيصي ديگر مشابه با ARDS مشخص مي‌شود. از آنجا که بيش از نيمي از واحدهاي مراقبت‌هاي ويژه (ICUs) در ايالات متحده داراي متخصص مراقبت‌هاي ويژه نيستند، بسياري از پزشکان مراقبت‌هاي اوليه، مسوول ارايه مراقبت از بيماران مبتلا به ARDS يا آسيب حاد ريه هستند.





پاتوفيزيولوژي

پاتوفيزيولوژي ARDS به طور کامل شناخته نشده است. اعتقاد بر اين است که در ابتدا، يک آسيب مستقيم ريوي يا غيرمستقيم خارج ريوي، منجر به تکثير واسطه‌هاي التهابي مي‌شود که اين واسطه‌ها باعث تجمع نوتروفيل‌ها در ميکروسيرکولاسيون ريه مي‌شوند. اين نوتروفيل‌ها فعال شده به تعداد زياد از سطوح اندوتليال عروق و اپيتليال آلوئولار مهاجرت مي‌کنند و پروتئازها، سيتوکين‌ها و گونه‌هاي فعال اکسيژن را آزاد مي‌کنند. مهاجرت و آزاد شدن واسطه‌ها منجر به نفوذپذيري پاتولوژيک عروق، شکاف در سد اپيتليال آلوئولار و نکروز سلول‌هاي آلوئولي نوع I و II مي‌شود. اين فرايند منجر به ادم ريه، تشکيل غشاء هياليني و از دست‌دادن سورفاکتانت مي‌شود که سبب کاهش کمپليانس ريوي شده، تبادل هوا را دشوار مي‌کند. ارتشاح بعدي فيبروبلاست‌ها مي‌تواند منجر به رسوب کلاژن، فيبروز، و بدتر شدن بيماري شود. شکل 1 راديوگرافي يک بيمار مبتلا به ARDS مي‌باشد که کدورت فضاهاي هوايي دو طرفه را نشان مي‌دهد که از اين فرآيند نتيجه شده است.

اقدامات متعددي به طور همزمان در فرايند بهبود رخ مي‌دهد. سيتوکين‌هاي ضدالتهابي نوتروفيل‌هاي آسيب رسان را غيرفعال مي‌کنند و سپس نوتروفيل‌ها دچار آپوپتوز و فاگوسيتوز قرار مي‌شوند. سلول‌هاي آلوئولي نوع دو تکثير شده و به سلول‌هاي نوع يک تمايز مي‌يابند که سبب برقراري مجدد يکپارچگي در پوشش اپيتليال و ايجاد گراديان اسمزي مي‌شوند. اين گراديان اسمزي سبب به خارج کشيده شدن مايع از آلوئول‌ها و ورود آن به ميکروسيرکولاسيون و لنفاتيک‌هاي ريه مي‌شود. به طور همزمان، ماکروفاژها و سلول‌هاي آلوئولي، ترکيبات پروتئيني را از آلوئول‌ها برمي‌دارند و به ريه‌ها اجاره مي‌دهند تا بهبود يابند.


عوامل خطر و ميزان بروز

در بزرگسالان اغلب موارد ARDS با سپسيس ريوي (46%) يا سپسيس غير ريوي (33%) همراهي دارد. عوامل خطر اين بيماري عبارتند ازعواملي که باعث آسيب مستقيم ريه مي‌شوند (مثل پنوموني، آسيب استنشاقي، کوفتگي ريه) وعواملي که آسيب غيرمستقيم ريه مي‌شوند (مثل سپسيس غير ريوي، سوختگي‌ها، آسيب حاد ريه ناشي از تزريق خون). عوامل خطر در کودکان مشابه بزرگسالان است به علاوه اختلالات مرتبط با سن خاص، مانند عفونت با ويروس سنسيشيال تنفسي و آسيب ناشي از آسپيراسيون حالت نزديک به غرق‌شدگي. جدول 1 شامل علايم و نشانه‌هاي بيانگر علل خاص ARDS است.

مطالعات اخير نشان مي‌دهند که در بزرگسالان ميزان بروز آسيب حاد ريه 86-22 مورد در هر 100.000 فرد- سال و ARDS تا 64 مورد در هر 100.000 فرد- سال است. يک کارآزمايي بزرگ آينده‌نگر اروپايي تخمين زده است که 1/7% از بيماران بستري در ICU و 1/16% از تمام بيماران تحت تهويه مکانيکي دچار آسيب حاد ريه يا ARDS مي‌شوند. ميزان مرگ‌و‌مير داخل بيمارستاني اين شرايط بين 55% و 34% تخمين زده مي‌شود. عوامل خطر مرگ‌و‌مير شامل افزايش سن، بدتر شدن اختلال عملکرد چند عضوي پيشرونده، وجود بيماري‌هاي ريوي و غيرريوي، امتياز بالاتر در APACHE II و اسيدوز است. اکثر موارد مرگ‌و‌مير مربوط به ARDS به علت نارسايي چند عضوي است. هيپوکسمي مقاوم به درمان تنها مسوول 16% از مرگ‌و‌مير مرتبط با ARDS است.

در کودکان ARDS کمتر رايج است و کمتر احتمال دارد که منجر به مرگ شود. در مطالعه‌اي در سال 2009 در بيماران 6 ماه تا 15 سال نشان داده شد که ميزان بروز آسيب حاد ريه و ARDS به ترتيب 5/9 و 8/12 در هر 100.000 نفر – سال بود و مجموع مرگ‌و‌مير داخل بيمارستاني آنها 18% بود.


تشخيص‌هاي افتراقي

از آنجا که علايم اوليه ARDS غيراختصاصي هستند، پزشکان بايد ساير علل تنفسي، قلبي، عفوني و سمي را در نظر بگيرند (جدول 2). شرح حال بيمار (به عنوان مثال بيماري‌هاي همراه، مواجهه‌ها، داروها) همراه با يک معاينه فيزيکي با تمرکز بر روي سيستم تنفسي و قلبي - عروقي مي‌تواند در محدود کردن تشخيص‌هاي افتراقي و تعيين دوره مطلوب درمان کمک کند.

اغلب، ARDS بايد از نارسايي احتقاني قلب و پنوموني افتراق داده شود (جدول 3). نارسايي احتقاني قلب با اضافه بار مايع مشخص مي‌شود، در حالي که بيماران مبتلا به ARDS بر اساس تعريف نشانه‌هاي پرفشاري دهليز چپ و يا افزايش حجم واضح را ندارند. بيماران مبتلا به نارسايي احتقاني قلب ممکن است ادم، اتساع وريد ژوگولار، صداي سوم قلب، افزايش سطح پپتيد ناتريورتيک مغزي (BNP) و دفع نمک در پاسخ به ديورتيک داشته باشند. انتظار نمي‌رود بيماران مبتلا به ARDS اين يافته‌ها را داشته باشند.

از آنجا که پنوموني يکي از علل عمده ARDS است، تشخيص بيماران مبتلا به پنوموني بدون عارضه از کساني که پنوموني عارضه‌دار شده با ARDS دارند سبب چالش تشخيصي بيشتري مي‌شود. به طور کلي، يک بيمار مبتلا به پنوموني بدون عارضه ممکن است نشانه‌هايي از التهاب سيستميک و ريوي داشته باشد (به عنوان مثال، تب، لرز، خستگي، توليد خلط، درد قفسه سينه پلورتيک و ارتشاح موضعي يا چند کانوني)؛ هيپوکسي همراه بايد به تجويز اکسيژن پاسخ دهد. اگر هيپوکسي با تجويز اکسيژن اصلاح نشود، بايد به ARDS مشکوک شد و آن را بر اساس معيارهاي تشخيصي AECC اثبات نمود. در افراد مبتلا به پنوموني و ARDS همزمان، درمان شامل آنتي‌بيوتيک‌ها و تهويه مکانيکي است.


درمان و پشتيباني

درمان ARDS حمايتي است از جمله تهويه مکانيکي، جلوگيري از استرس اولسر و ترومبوآمبولي وريدي، و حمايت تغذيه‌اي. جدول 4 درمان ARDS را به صورت خلاصه نشان داده است.

تهويه مکانيکي

بيشتر بيماران با ARDS نياز به آرام بخش، لوله‌گذاري و تهويه همزمان با درمان بيماري زمينه‌اي دارند. بر اساس دستورالعمل باليني موسسه ملي قلب، ريه و خون (Net ARDS) هر مد ونتيلاتور ممکن است استفاده شود. سرعت تنفس ، زمان بازدم، فشار مثبت پايان بازدمي و FiO2، مطابق با پروتکل‌هاي ARDSNet تنظيم مي‌شوند. تنظيمات به گونه‌اي اعمال مي‌شوند که اشباع اکسيژن شرياني 95% - 88% و فشار کفه‌اي (plateau) 30 سانتي‌متر آب يا کمتر (براي جلوگيري از باروتروما) حفظ شود. دستورالعمل‌هاي درمان باليني توصيه به حفظ pH شرياني از 45/7 -30/7 دارند اگر چه بيماران در برخي از کارآزمايي‌هاي تحقيقاتي هيپرکاپنه کنترل شده و pH تا 15/7 را نيز تحمل کرده‌اند.

شواهد نشان داده است که شروع با حجم جاري کم به ميزان 6 ميلي‌ليتر به ازاي هر کيلوگرم نسبت به شروع با حجم‌هاي جاري معمول 15 - 10 ميلي‌ليتر به ازاي هر کيلوگرم برتري دارد (تعداد مورد نياز براي درمان [NNT] = 4/11). به طور مشابه، فشار مثبت پايان بازدمي بالاتر(12 سانتي‌متر H2O يا بيشتر) در مقايسه با مقادير پايين‌تر در حد 12-5 سانتي‌متر H2O با کاهش مرگ‌و‌مير همراهي دارد (NNT = 20). مايع درماني محافظه کارانه (براي پايين نگهداشتن فشار مرکزي) با کاهش تعداد روزهاي تحت درمان با ونتيلاتور و افزايش روزهاي خارج ICU همراهي دارد. با توجه به عوارض بالقوه کاتترهاي شريان ريوي و وريد مرکزي از آنها به طور معمول استفاده نمي‌شود و تنها بايد توسط افراد آموزش ديده و با تجربه استفاده شود.


درمان هاي دارويي

گزينه‌هاي دارويي براي درمان ARDS محدود است. هر چند درمان با سورفاکتانت ممکن است در کودکان مبتلا به ARDS مفيد باشد، يک مرور کاکرين سودمندي آن را در بزرگسالان نشان نداد. استفاده از کورتيکواستروييدها بحث برانگيز است. مطالعات شاهددار تصادفي‌شده و مطالعات همگروهي از استفاده زودرس از کورتيکواستروييدها براي کاهش تعداد روزهاي تحت درمان با ونتيلاتور حمايت مي‌کنند (با دوز متيل پردنيزولون در محدوده 120 - 1 ميلي‌گرم به ازاي هر کيلوگرم در روز). با اين حال، هيچگونه سودمندي قطعي از جهت مرگ‌و‌مير براي اين درمان نشان داده نشده است. زماني که استفاده از کورتيکواستروييدها مدنظر باشد بايد با يک متخصص مراقبت‌هاي ويژه مشورت شود.

علاوه بر اقدامات تهويه‌اي، بيماران مبتلا به ARDS بايد هپارين با وزن مولکولي کم (40 ميلي‌گرم انوکساپارين يا 5000 واحد دالتپارين زيرجلدي روزانه) و يا هپارين تفکيک نشده با دوز پايين (5000 واحد زيرجلدي دو بار در روز) براي جلوگيري از ترومبوآمبولي وريدي دريافت نمايند، مگر اينکه کنترا انديکاسيوني وجود داشته باشد. همچنين بيماران بايد براي پروفيلاکسي استرس اولسر از دارويي مانند سوکرالفات (1 گرم خوراکي و يا از طريق لوله معده چهار بار در روز)، رانيتيدين (150 ميلي‌گرم خوراکي يا از طريق لوله معده دو بار در روز، 50 ميلي‌گرم وريدي هر 8-6 ساعت، يا 25/6 ميلي‌گرم در ساعت به صورت انفوزيون وريدي مداوم) يا امپرازول (40 ميلي‌گرم خوراکي، وريدي، يا از طريق لوله معده روزانه) استفاده نمايند. در نهايت، بيماران بايد حمايت تغذيه‌اي، ترجيحا به ‌صورت روده‌اي، در عرض 48 - 24 ساعت از بستري در ICU دريافت نمايند.


جدا کردن از ونتيلاتور

به طور متوسط، بيماران مبتلا به ARDS حدود 16 روز (انحراف معيار = 8/15) در ICU و کلا 26 روز (انحراف معيار = 7/27) دربيمارستان سپري مي‌کنند. بيماراني که در آنها احتمال نياز به تهويه به مدتي بيش از 10 روز وجود دارد، ممکن است از تراکئوستومي سود ببرند.

همگام با بهبود بيماري زمينه‌اي و بهتر شدن وضعيت بيمار، بررسي تنفس خود به خودي ضروري است. براي اينکه بيمار واجد شرايط اين آزمون باشد بايد از نظر هموديناميک پايدار بوده و قادر به برآوردن نيازهاي اکسيژن از طريق روش‌هاي غيرتهاجمي باشد. آزمايشات تنفس خود به خودي در زمان 2-1 ساعت انجام مي‌شوند. احتمال موفقيت‌آميز بودن خارج ساختن لوله تراشه در صورتي که بيمار از نظر هموديناميک پايدار باقي بماند و پارامترهاي تهويه خوب داشته باشد بيشتر است. به منظور کاهش مدت زمان تهويه مکانيکي از پروتکل‌هاي استاندارد جدا کردن از ونتيلاتور استفاده شده است. جدول 5 خلاصه معيارهاي واجد شرايط بودن براي شروع يک آزمون تنفس خود به خودي و پارامترهاي جداسازي بيمار از ونتيلاتور را نشان مي‌دهد.


به حرکت درآوردن بيمار

بيماران متصل به دستگاه تهويه مصنوعي بايد تشويق به شرکت در اين درمان شوند. اين روش درماني با کاهش تعداد روزهاي درمان با دستگاه تنفس مصنوعي، بستري در ICU و بستري در بيمارستان در بيماران مبتلا به نارسايي تنفسي حاد همراهي دارد.


مراقبت‌هاي اوليه بعد از ARDS

مراقبت از بيماران مبتلا به ARDS بعد از دوره بيماري حاد و بستري طولاني مدتشان خاتمه نمي‌يابد. پس از ترخيص از ICU، بيماران مبتلا به ARDS نسبت به قبل کيفيت پايين‌تر زندگي، ضعف قابل‌توجه ناشي از نوروپاتي و ميوپاتي، اختلال شناختي دائمي و تاخير در بازگشت به کار دارند. مرگ‌و‌مير درطي سه سال در کساني که نياز به تهويه مکانيکي در ICU داشته اند در مقايسه با کساني که نياز به تهويه مکانيکي در ICU نداشته‌اند و کساني که در ICU بستري نشده‌اند بالاتر است (3/57% در مقابل 3/38% و 9/14%).

بيماران مبتلا به ARDS و يا آنهايي که نياز به تهويه طولاني مدت (بيش از هفت روز) در ICU داشتند از کساني که ARDS و يا نياز به تهويه طولاني مدت نداشتند، کيفيت زندگي پايين‌تر و ضعف بيشتري در زمان ترخيص داشتند. بيماري‌هاي رواني نيز به طور گسترده‌اي پس از ARDS شايع هستند، 43% - 17% از بازماندگان به افسردگي، 35% - 21% به PTSD، و 48% - 23% به اضطراب دچار شدند. عوامل خطر براي نتايج ضعيف شامل نمره بالاتر APACHE II، کسب بيماري در ICU، زمان طولاني‌تر بهبود اختلال عملکرد ريه و نارسايي چند عضوي و استفاده از کورتيکواستروييدهاي سيستميک است.

تمام تاثيرات زيان بار ناشي از بستري شدن در بيمارستان به علت ARDS با گذشت زمان از بين نمي‌رود. اگرچه عملکرد ريه پس از پنج سال به نرمال نزديک مي‌شود، مسافت پيموده شده در شش دقيقه، عملکرد فيزيکي وکيفيت زندگي هنوز هم کاهش يافته است. علاوه بر اين، بسياري از بيماران از انزواي اجتماعي و اختلال عملکرد جنسي و بيش از نيمي از بيماران از افسردگي مداوم، اضطراب يا هر دو شکايت دارند.

از آنجا که بار بيماري دربيش از100،000نفرکه همه ساله از ARDS جان سالم به در مي برند سنگين است ، ضروري است که پزشکان مراقبت‌هاي اوليه خدمات مستمر براي اين بيماران را شروع و هماهنگ کرده، بر آن نظارت داشته باشند. پزشکان بايد وضعيت عملکردي را در پيگيري بيمارستاني ارزيابي نمايند و اطمينان حاصل کنند که از منابع تيم مراقبت‌هاي بهداشتي چند بعدي (به عنوان مثال درمان‌هاي فيزيکي وحرفه‌‌اي، پرستاري توانبخشي، مراقبت بهداشتي خانه، همکاران فوق تخصص) براي بهبود سلامت و عملکرد مطلوب استفاده مي‌شود. علاوه بر اين، پزشکان مراقبت‌هاي اوليه بايد براي اختلال در سلامت رواني غربالگري انجام دهند و در صورت نياز درمان را شروع کرده يا ارجاع دهند.
ساعت : 9:16 pm | نویسنده : admin | مطلب بعدی
سندرم ديسترس تنفسي | next page | next page