علی النقی
ابوالحسن، علی بن محمد بن علی بن موسی الهادی النقی العسکری، دهمین امام شیعیان که از وی با عنوان امام علیّ نقی یا امام هادی یاد می‌کنند. جز هادی، معروفترین لقب او نقی است. نام او، «علی» و کنیه‌اش «ابوالحسن ثالث» و از القابش نقی، هادی، امین، طیب، ناصح و مرتضی را ذکر کرده‌اند. شیعیان وی را با فرزندش حسن بن علی، «امامین عسکریین» می‌خوانند، زیرا در شهر نظامی سامراء (عسکر)، زیر نظر خلفای عباسی بودند. زندگی او مصادف با ضعف عباسیان بود. از او رساله‌ای در جبر و اختیار و چند زیارت نقل شده‌است. منابع شیعیان کرامات بسیاری را به او نسبت می‌دهند.






ریشه‌شناسی القاب

در لغت نامه دهخدا و فرهنگ معین برای نقی نظیف و پاکیزه، برگزیده و خالص و برای هادی راهنما، راهنماینده، مرشد و هدایت کننده آمده است.






تولد

علی‌النقی در نیمه ذی الحجه ۲۱۴ قمری در روستای صریا در نزدیکی مدینه به دنیا آمد. پدرش امام نهم شیعیان، ابوجعفر محمد التقی‌الجواد بود. مادرش بنا به برخی منابع ام‌الفضل دختر المامون و بنا به برخی دیگر ام‌الولد بود که سمانه یا سوسن خوانده می‌شد که اصالت مغربی داشت، البته نام مادرش مدنب، حدیث و غزال هم ذکر شده‌است. روایت اخیر محتملتر است چون بنا به برخی تواریخ ازدواج محمد بن علی و ام‌الفضل در ۲۱۵ هجری رخ داد.






زندگی

در زمان کشته شدن پدرش محمد بن علی در بغداد در مدینه حضور داشت و همچون او در کودکی و هشت سالگی به امامت رسید. مطابق وصیت پدرش او وارث دارایی‌های پدر پس از سپری‌شدن صغر سن می‌شد. پیروان محمد بن علی اکثراً امامت او را پذیرفتند؛ اما بعدها گروه کوچکی برادرش موسی را امام دانستند. این گروه پس از آنکه موسی خود را از آنان جدا کرد دوباره پیرو علی بن محمد گشتند.

وی پیش از خلافت متوکل در آرامش در مدینه می‌زیست. متوکل عباسی برای آنکه بنیان خلافت –به عنوان یک نهاد سنی‌مذهب– را محکم کند دشمنی آشکاری را با شیعیان آغاز کرد و شروع به آزار و اذیت آنان نمود. خلافت متوکل و سیاست ضد علوی او برای علی سختی‌هایی به بار آورد. پس از خلیفه شدن متوکل، حاکم مدینه، عبدالله بن محمد بن داود هاشمی، نامه‌ای به متوکل نوشت و به او در مورد فعالیت‌های علی و پیروانش هشدار داد. او نوشت که علی در خانه‌اش پول، سلاح و نوشته‌های ممنوعه نگهداری می‌کند. در جواب علی نامه‌ای به متوکل در دفاع از اتهامات و شکایت از حاکم مدینه نوشت. متوکل حاکم مدینه را خلع و علی را از بالاترین احترام و اعتماد خود مطمئن کرد، ولی از او خواست که با خانواده و خدمه به درگاه او نقل مکان کند. علی بن محمد در مدینه توانست به خوبی نقش رهبری شیعیان را ایفا کند و به همین دلیل متوکل در سال ۲۳۳ یحیی بن هرثمه را مأمور انتقال وی به سامرا کرد. وقتی یحیی وارد مدینه شد مورد مخالفت مردم قرار گرفت و در ابتدا گفت هیچ خطری او را تهدید نمی‌کند. وقتی علی بن محمد به بغداد رسید مردم بسیاری جمع شدند نا او را ببینند و فرماندار اسحاق بن ابراهیم طاهری به ملاقات او آمد و تا پاسی از شب نزد او ماند. وی در ۲۳ رمضان ۲۳۳ وارد سامرا شد. خلیفه فوراً وی را به حضور نپذیرفت ولی فردای آن روز خانه‌ای را برای اقامت او اختصاص داد. علی بن محمد بقیه عمرش را در سامرا ماند. از وی نقل شده که او داوطلبانه به سامرا آورده نشده ولی از آنجا که کیفیت آب و هوا را می‌پسندد فقط به خلاف میل خود آنجا را ترک خواهد کرد. به نظر می‌رسد او احترام خلیفه را جلب کرده بود و اگرچه تحت نظر بود آزاری به او نرسید. وی به خاطر تقوا و فروتنی اش مورد احترام بسیاری بود. نسب العسکری او به دلیل منطقه عسکر سامرا ست.

از برجسته‌ترین اصحاب و شاگردان علی بن محمد می‌توان نام اینان را ذکر کرد:

عبدالعظیم حسنی
حسن بن راشد
عثمان بن سعید عمری

در سامرا، علی بن محمد اگرچه به طور مستمر تحت نظر بود، می‌توانست آزادانه در شهر بگردد و با طبقه بالای جامعه ارتباط برقرار کند. او آشکارا قادر بود ارتباط مستمری با نمایندگانش را حفظ کند، که مامور رساندن نامه‌ها و دستورها و جمع‌آوری خمس شیعیان بودند. وی بعدها در سامرا چندین خانه خرید. حامد الگار می‌گوید سخت‌گیری‌های متوکل عباسی باعث تقیه کامل و ناپیدایی‌اش از جامعه شد. رساله‌ای در خصوص اختیار انسان و چند متن و اظهار کوتاه (حدیث) به او نسبت داده می‌شود و توسط ابن شعبه حرانی ذکر شده‌اند. زیارات جامعه کبیره و غدیریه نیز منسوب به اوست.






مرگ

علی بن محمد سرانجام به دستور معتز در روز ۳ رجب سال ۲۵۴ قمری در ۴۱ سالگی در زندان کشته شد. مدت امامت علی بن محمد ۳۳ سال بود. بنا به سنت شیعه او مسموم شد. ابن بابویه گفته‌است که او توسط متوکل، یا معتمد مسموم شد، گرچه هیچ یک از این دو در زمان مرگ او خلیفه نبودند. گرچه مقاتل الطالبین او را جزو شهدای علوی قید نمی‌کند.

خلیفه معتز، برادرش ابو احمد موفق را برای نماز میت او فرستاد. وقتی جمعیت عظیم مردم برای عزاداری جمع شدند، پیکر او به خانه‌اش که او از دلیل بن یعقوب مسیحی خریده‌بود بازگردانده‌شد و آنجا به خاک سپرده‌شد. پسرش ابوجعفر، که به نقلی در ابتدا جانشین او در امامت به شمار می‌رفت پیش از او در سامرا درگذشته‌بود. دو پسر دیگر او - حسن، که جانشینش شد - و جعفر از او باقی‌ماندند. بنا به اعتقاد شیعیان علی النقی، جانشینی پسرش حسن عسکری را حتی قبل از تولد او و همچنین در پاسخ به شیعیان درباره امامت پسرش محمد، ضمن رد امامت محمد، به شیعیان یادآوری کرده و او را پسر بزرگتر خود نیز خوانده‌است. شیعیان همچنین معتقدند که بر جنازه وی پسرش حسن نماز گذارده‌است و در اعتقاد شیعه بر جنازه امام معصوم، تنها جانشین او نماز می‌گذارد. باب او محمد بن عثمان العمری بود که پدرش عثمان بن سعید وکیل و باب امامان هشتم و نهم بود. شیعه اثنی عشری پسر او حسن را به امامت به رسمیت شناخت. گرچه گروهی دیگر معتقد بودند پسرش محمد که پیش از او درگذشته بود امام پنهان است. احتمالاً محمد بن نصیر نمیری که به علی النقی نسبت ربوبیت داد و مدعی شد باب و پیامبر او ست به این گروه مرتبط بوده‌است. او بنیانگذار فرقه‌ای از غلات شیعه به نام نصیریه شمرده می‌شود.






کرامات

روایات شیعه کرامات بسیاری را به علی بن محمد الهادی نسبت می‌دهد. تعداد این کرامات به‌ویژه برای علی‌النقی بیشتر از سایر امامان شیعه ذکر شده‌است. به طور خاص او چنین توصیف شده که؛

دانش زبان‌های ایرانیان، اسلاوها، هندیان و نبطیان، علاوه بر از پیش دانستن طوفان‌ها و پیشگویی مرگ‌ها و دیگر رخدادها به او اعطا شده‌بود.
گفته‌شده او متوکل را لعنت کرد و مرگ او را سه روز پس از این که خلیفه او را تحقیر کرده بود (با دستور دادن به او، به همراه هاشمیان و دیگر بزرگان، که از اسب پیاده شوند و جلوی او و فتح بن خاقان پیاده راه بروند) یا زندانی اش کرده بود پیش بینی کرده بود.
در حضور متوکل، او با گذاشتن زنی که به دروغ می‌گفت زینب دختر حسین بن علی است در لانه شیر برای اثبات این که شیرها به بازماندگان علی آسیب نمی‌زنند، نقاب از چهره او برداشت.
او شیری را که بر یک فرش نقش بسته بود زنده کرد و آنرا واداشت تا یک شعبده باز هندی را که به دستور متوکل، سعی کرد با حقه‌هایش به او بی احترامی کند ببلعد؛
مشتی ماسه و سنگ را برای یک پیرو فقیرش به طلا تبدیل کرد.







بمب‌گذاری در حرم

در ۳ اسفند ۱۳۸۴، یک بمبگذاری در حرم عسکریین، به مقبره هادی و پسرش حسن عسکری آسیب فروانی زد، حمله دیگری نیز در ۲۳ خرداد ۱۳۸۶ انجام شد که منجر به تخریب دو مناره حرم شد.
آهنگ جنجالی







شاهین نجفی، خواننده رپ فارسی آهنگی را با نام نقی، در اردیبهشت ۹۱ منتشر کرد که جنجال‌هایی را برانگیخت، همزمان حکمی فقهی از آیت‌الله صافی گلپایگانی مرجع تقلید شیعیان در ایران منتشر شد که حکم اهانت کنندگان به امام را همان حکم مرتداعلام می‌نمود. اگرچه این حکم اساس متعلق به قبل از انتشار آهنگ شاهین نجفی بود، برخی تصور کردند این همان حکم به قتل شاهین نجفی است. این در حالی است که در فقه شیعه بین حکم و فتوا تفاوت روشنی وجود دارد. پس از این جنجال رسانه‌ای بسیاری تصور کردند حکم قتل شاهین نجفی صادر شده است و در پی آن، شاهین نجفی تحت حفاظت امنیتی قرار گرفت. بسیاری از شخصیتهای دینی و مذهبی و حتی مخالفان جمهوری اسلامی مانند دکتر عبدالکریم سروش نیز این اقدام شاهین نجفی را تقبیح کردند. پس از این واکنشها شاهین نجفی تلاش کرد به نوعی کار خود را توجیه نماید و اعلام کرد ترانه نقی بهانه‌ای برای بیان معضلات اجتماعی بوده‌است





حرم عسکریین
حرم عسکریین، آرامگاه علی نقی امام دهم و حسن عسکری امام یازدهم شیعیان (معروف به عسکریین) در سامرای عراق است. همچنین نرجس خاتون، مادر حجت بن حسن (مهدی)، و حکیمه خاتون دختر محمد التقی (امام نهم شیعیان) و خواهر علی النقی (امام دهم شیعیان) نیز در حرم شهر سامرا بخاک سپرده شده‌اند. سرداب غیبت (محل آغاز غیبت مهدی) نیز در ضلع غربی حرم سامرا واقع است. جعفر کذاب (جعفر تواب) و ابوهاشم جعفری نیز در همین مکان بخاک سپرده شده‌اند.






تاریخچهٔ حرم
ابتدا تا پایان غیبت صغرا

شیعه و سنی هردو بر این باور اند که علی نقی در خانهٔ خود دفن شد و آن را از دلیل پسر یعقوب نصرانی خریده‌بود. این خانه گسترده و بزرگ بوده و همهٔ صحن امروزی، را در بر می‌گیرد. حسن عسکری نیز در کنار پدرش بخاک سپرده شد. چون پیرامون آن‌جا پادگان نظامی بود، شیعیان و علاقه‌مندان به اهل بیت، پنهانی به زیارت می‌رفتند و پنجره‌ای سوی خیابان گشوده‌بودند که زایران زیارت می‌کردند و درون خانه نمی‌شدند. البته اداره آن دست شیعیان بود. حسن عسکری خادمی داشت ساکن این خانه، و هر بخش خانه که خراب می‌گشت مرمت می‌نمود. این وضع تا سال ۳۲۸ قمری و پایان غیبت صغرا ادامه داشت.






دوران آل حمدان

در سال ۳۳۳ هجری قمری (۳۲۴ خورشیدی) ساختمان جدید حرم توسط ابومحمد الحسن (مشهور به ناصرالدوله فرزند ابی الهیجا عبدالله آل حمدان) انجام گردید و برای عمرانی شهر سامرا تلاش کرد اما بر اثر جنگ‌هایی که بین وی و معزالدوله روی داد، اغلب اقدامات عمرانی او نا تمام ماند.






دوران آل بویه

در سال ۳۷۷ هجری قمری (۳۶۶ هجری شمسی) پی از پیروزی معزالدوله بر ناصرالدوله آل حمدان و وقوع صلح بین آندو وارد شهر سامرا شد و اموال فراوانی را صرف آبادانی شهر نمود. گنبد بزرگی بر مزار هر دو امام ایجاد کرد، حرم مجللی دراطراف آن ساخت و صحنی برای آستانه احداث کرد. بدستور وی ضریحی از چوب ساروج تهیه و نصب گردید، سرداب غیبت مرمت گردید و تاسیسات ناصرالدوله آل حمدان را تکمیل نمود.
ارزش زیارت حرم عسکریین در باور شیعیان

شیخ توسی از ابوهاشم جعفری از حسن عسکری نقل می‌کند که: «مزارم در سرّ من رأی ایمنی برای هر دو گروه است.
در امالی و عدة الداعی نیز زیارت این جا را مهم شمرده‌اند.







بمب‌گذاری و ویرانی حرم عسکریین

اولین حمله در ۳ اسفند ۱۳۸۴ و دومین حمله پس از گذشت شانزده ماه در ۲۳ خرداد ۱۳۸۶ رخ داد.

در نخستین آفند بمب‌گذاران با به کارگیری بیش از دویست کیلوگرم تی‌ان‌تی و کارگذاری‌اش در مرکز گنبد، گنبد و بخشی از گلدسته‌های طلایی حرم ویران شد. با این حمله گنبد فروریخت. . محمود احمدی نژاد رئیس جمهور وقت ایران و مراجع تقلید با صدور اطلاعیه‌هایی جداگانه‌ای این اقدام را محکوم کرده و نیز روز پنجشنبه را عزای عمومی اعلام کردند.





بمب‌گذاری در حرم عسکریین

اولین حمله در ۳ اسفند ۱۳۸۴ و دومین حمله پس از گذشت شانزده ماه در ۲۳ خرداد ۱۳۸۶ رخ داد.

در حمله اول بمب‌گذاران با به کارگیری بیش از ۲۰۰ کیلوگرم تی ان تی و کار گزاری آن در مرکز گنبد اقدام به تخریب گنبد و بخشی از گلدسته (مناره) های طلائی حرم کردند..






اولین واکنش‌ها

محمود احمدی نژاد رئیس جمهور وقت ایران در اولین واکنش ضمن تسلیت این اقدام تروریستی به امام زمان، آیت الله خامنه‌ای و عموم مسلمانان جهان اعلام کرد: اهانت به پیامبر اسلام و اصرار بر تخریب و انفجار اماکن متبرکه و مورد احترام مسلمانان از یک توطئه سازمان یافته علیه اسلام و مسلمانان نشان دارد. وی همچنین مسئول و مقصر مستقیم این حمله تروریستی را اشغالگران عراق نامید.

همچنین مراجع تقلید با صدور اطلاعیه‌های جداگانه هتک حرمت و حمله تروریستها به حرم امام هادی را محکوم و مسلمانان را به هوشیاری دعوت کرده و از آنان خواستند به دام تفرقه افکنی دشمنان اسلام نیفتند و نیز روز پنجشنبه را عزای عمومی اعلام کردند.





امامت

امامت یکی از اصول باور شیعیان است، که به جهت اهمیت آن شیعیان دوازده‌امامی یا اثنی عشری خود را «امامیّه» می‌خوانند.

اصول تشیع: توحید، نبوت، معاد، عدل و امامت

شیعیان با استناد به حدیث نبوی: «من مات و لم یعرف امام زمانه، مات میتة جاهلیّة» (هر کس بمیرد درحالیکه امام زمانش را نشناسد، به مرگ جاهلیت مرده‌است) شناخت امام را شرط قبول اسلام نزد پروردگار می‌دانند.






امامان

برخی شیعیان با استناد به حدیث جابر و برخی احادیث دیگر معتقدند ائمه ۱۲ فرد کاملاً مشخص هستند، که از جانب خدا و از زمان پیامبر با اسم معرفی شده‌اند. این افراد عبارت‌اند از:

علی بن ابی‌طالب المرتضی ملقب به امیر المومنین، مرتضی و حیدر کرار
حسن بن علی المجتبی
حسین بن علی سیدالشهداء
علی بن حسین السجاد ملقب به زین العابدین
محمد بن علی الباقر
جعفر بن محمد الصادق
موسی بن جعفر الکاظم
علی بن موسی الرضا
محمد بن علی الجواد
علی بن محمد الهادی
حسن بن علی العسکری
حجت بن حسن المهدی ملقب به قائم، به اعتقاد شیعیان او زنده و حاضر است ولی در دوران غیبت ظاهر نیست.

شیعه دارای شاخه‌های دیگری نیز هست؛ مانند اسماعیلیه و زیدیه و فاطمیه که امامان آنان با شیعیان اثنی عشری تفاوت‌هایی دارد.






ویژگی‌ها

۱- عصمت: امامان به همراه پیامبر اسلام و فاطمه زهرا ۱۴ نفر هستندکه به چهارده معصوم معروف است، که طبق برداشت ویژه‌ای از آیه تطهیر (آیه ۳۳ سوره احزاب) هیچ گناه شرعی اعم از کبیره و صغیره را مرتکب نمی‌شوند. چرا که پیشوا و الگو در صورتی گفتار و رفتارش حجیّت دارد و لازم به تبعیت است، که یقین به صحت آن وجود داشته باشد. البته در مورد خطا و اشتباه اختلاف نظرهایی وجود دارد.
۲- عدالت: امامان هیچ حقی را از خود، دیگران و خدا -چنانکه در دین این حقوق تعریف شده و مطابق عقل محض باشد- پایمال نمی‌کنند.
۳- علم: امامان کاملاً به دین آگاهند و جواب تمام سؤالات دینی را می‌دانند. لذا در دوره بعد از پیامبر تفسیر دین بر عهده آنهاست. در خصوص نحوه تحصیل علم و حدود آن اختلافاتی وجود دارد.
۴- حجت: امامان حجت خدا در هر عصری هستند. بدین معنا که حیات دینی تماما و کاملاً در وجود آنها محقق شده‌است. لذا رفتار و کردار آنها بر سایرین حجت محسوب می‌شود. به عبارت دیگر مردم با مشاهده رفتار و گفتار آنها به آنچه در اسلام پسندیده و توصیه شده‌است، آگاه می‌شوند.
۵- ولایت: این مفهوم با مفهوم ولی و قطب نزد برخی گروه‌های متصوفه و تا حدودی امام اسماعیلیه مشترک است و تنها اختلاف در مورد شخص ولی است. این مفهوم هیچ گونه ارتباط ظاهری و باطنی با ولایت فقیه ندارد. همچنین بسیاری از اهل سنت ظاهری به علت همین مفهوم بسیاری اتهامات را به شیعیان نسبت می‌دهند. با توجه به باطنی بودن معنای آن توضیحی دشوار دارد.

از دید شیعیان پیامبر تمام ویژگی‌ها و وظایف امام را دارد و علاوه‌برآن وظیفه تشریع و تبلیغ دین و ویژگی ارتباط با خدا از طریق وحی را نیز دارد. همچنین فاطمه دختر پیامبر تمام ویژگی‌های بالا را دارد و فقط مسئولیت‌های زیر را ندارد.






مسئولیت‌ها

۱- مرجعیت دینی: در دیدگاه شیعیان بعد از تکمیل تشریع دین توسط پیامبر، تفسیر آن و پاسخ به مسائل جدید پیش آمده نیازمند ویژگی‌های خاصی است، که شامل علم کامل به دین و عصمت از گناه می‌شود. با توجه مجموعه صفات فوق تنها ائمه این ویژگی را دارند. آنها از جانب خدا مکلف هستند آموزه‌های دین را برای مردم تبیین کنند و مردم باید سؤالات خود را نزد آنها ببرند(سوره نساء، آیه ۸۳). این مرجعیت با مرجعیت مصطلح نزد شیعیان در حال حاضر در ظاهر شبیه و در باطن متفاوت است. اهل سنت اصلاً به چنین جایگاهی در دین اعتقاد ندارند و بر اشخاصی جائزالخطا بر اساس درک خود در امور دین فتوا می‌دهند.
۲- رهبری اجتماع(ولایت امر): این مفهوم بین شیعه و سنی مشترک است. بدین معنا که هر دو ضرورت وجود چنین جایگاهی در جامعه مسلمانان اتفاق نظر دارند. اهل سنت آن را اصطلاحا «خلیفه» می‌خوانند. آنها برای شخص خلیفه صفت و ویژگی خاصی قائل نیستند و راه انتخاب او را «شورا»، «اهل حل و عقد»، «وصایت» و برخی «غلبه»می دانند. در طول تاریخ بسیاری خلفا با شمشیر این مقام را تصاحب کرده‌اند. بسیاری از خلفا را کشته و بسیاری را عزل کرده‌اند. اما نزد شیعه ولی باید عالم، عادل، معصوم و حجت باشد، تا بر طبق دین حکم کند و بر هیچ کس ظلمی روا نکند و مردم مکلف به اطاعت از او هستند.(سوره نساء آیه ۵۹) این مفهوم با ولایت فقیه تشابه ظاهری و تفاوت باطنی دارد. شیعیان معتقدند که شخص ولی امر توسط خدا برگزیده شده و توسط نبی و یا امام قبلی به مردم معرفی می‌شود. خلافت حق اوست و سایرین که این مسند را گرفته‌اند، غاصب هستند. استناد آنها به آیه «انما ولیکم الله و رسوله و الذین ءامنوا الذین یقیمون الصلوة و یؤتون الزکوةوهم راکعون» است.(جز این نیست که سرپرست شمافقط خداست و پیامبرش و کسانی که ایمان آورده و در حال رکوع نماز زکات می‌دهند.)(سوره مائده آیه ۵۵) شیعیان مصداق این آیه را علی می‌دانند، که در حال رکوع نماز به فقیری انگشتری خود را بخشید. ضمن آنکه این آیه سیاست اقتصادی- اجتماعی ولایت شیعی را نیز مشخص می‌سازد و بین اصلاح امور مسلمین و دستگیری آنان با عبادت خدا جمع می‌کند.
۳- ولایت باطنی: این مسئولیت به مفهوم باطنی ولایت مرتبط می‌شود و اموری نظیر شفاعت را شامل می‌شود.

سندرم ديسترس تنفسي حاد (ARDS) يک بيماري سريعا پيشرونده است که در ابتدا با تنگي نفس، تاکي پنه، و هيپوکسمي تظاهر مي‌کند و سپس به سرعت به سمت نارسايي تنفسي پيش مي‌رود.کنفرانس اجماع عمومي آمريکايي - اروپايي (AECC) معيارهاي تشخيصي براي ARDS منتشر کرده: شروع حاد، نسبت فشار نسبي اکسيژن شرياني به درصد اکسيژن استنشاق شده (PaO2/FiO2) برابر با200 يا کمتر، بدون در نظر گرفتن فشار مثبت در پايان بازدم(PEEP); ارتشاح دو طرفه در راديوگرافي فرونتال قفسه سينه و فشار گوه اي شريان ريوي برابر با 18 ميليمتر جيوه يا کمتر يا عدم وجود شواهد باليني ازفشار بالاي دهليزچپ. آسيب حاد ريه، سندرمي است که مختصري از شدت کمتري برخوردار است و با هيپوکسمي خفيف‌تر ولي معيارهاي تشخيصي ديگر مشابه با ARDS مشخص مي‌شود. از آنجا که بيش از نيمي از واحدهاي مراقبت‌هاي ويژه (ICUs) در ايالات متحده داراي متخصص مراقبت‌هاي ويژه نيستند، بسياري از پزشکان مراقبت‌هاي اوليه، مسوول ارايه مراقبت از بيماران مبتلا به ARDS يا آسيب حاد ريه هستند.





پاتوفيزيولوژي

پاتوفيزيولوژي ARDS به طور کامل شناخته نشده است. اعتقاد بر اين است که در ابتدا، يک آسيب مستقيم ريوي يا غيرمستقيم خارج ريوي، منجر به تکثير واسطه‌هاي التهابي مي‌شود که اين واسطه‌ها باعث تجمع نوتروفيل‌ها در ميکروسيرکولاسيون ريه مي‌شوند. اين نوتروفيل‌ها فعال شده به تعداد زياد از سطوح اندوتليال عروق و اپيتليال آلوئولار مهاجرت مي‌کنند و پروتئازها، سيتوکين‌ها و گونه‌هاي فعال اکسيژن را آزاد مي‌کنند. مهاجرت و آزاد شدن واسطه‌ها منجر به نفوذپذيري پاتولوژيک عروق، شکاف در سد اپيتليال آلوئولار و نکروز سلول‌هاي آلوئولي نوع I و II مي‌شود. اين فرايند منجر به ادم ريه، تشکيل غشاء هياليني و از دست‌دادن سورفاکتانت مي‌شود که سبب کاهش کمپليانس ريوي شده، تبادل هوا را دشوار مي‌کند. ارتشاح بعدي فيبروبلاست‌ها مي‌تواند منجر به رسوب کلاژن، فيبروز، و بدتر شدن بيماري شود. شکل 1 راديوگرافي يک بيمار مبتلا به ARDS مي‌باشد که کدورت فضاهاي هوايي دو طرفه را نشان مي‌دهد که از اين فرآيند نتيجه شده است.

اقدامات متعددي به طور همزمان در فرايند بهبود رخ مي‌دهد. سيتوکين‌هاي ضدالتهابي نوتروفيل‌هاي آسيب رسان را غيرفعال مي‌کنند و سپس نوتروفيل‌ها دچار آپوپتوز و فاگوسيتوز قرار مي‌شوند. سلول‌هاي آلوئولي نوع دو تکثير شده و به سلول‌هاي نوع يک تمايز مي‌يابند که سبب برقراري مجدد يکپارچگي در پوشش اپيتليال و ايجاد گراديان اسمزي مي‌شوند. اين گراديان اسمزي سبب به خارج کشيده شدن مايع از آلوئول‌ها و ورود آن به ميکروسيرکولاسيون و لنفاتيک‌هاي ريه مي‌شود. به طور همزمان، ماکروفاژها و سلول‌هاي آلوئولي، ترکيبات پروتئيني را از آلوئول‌ها برمي‌دارند و به ريه‌ها اجاره مي‌دهند تا بهبود يابند.


عوامل خطر و ميزان بروز

در بزرگسالان اغلب موارد ARDS با سپسيس ريوي (46%) يا سپسيس غير ريوي (33%) همراهي دارد. عوامل خطر اين بيماري عبارتند ازعواملي که باعث آسيب مستقيم ريه مي‌شوند (مثل پنوموني، آسيب استنشاقي، کوفتگي ريه) وعواملي که آسيب غيرمستقيم ريه مي‌شوند (مثل سپسيس غير ريوي، سوختگي‌ها، آسيب حاد ريه ناشي از تزريق خون). عوامل خطر در کودکان مشابه بزرگسالان است به علاوه اختلالات مرتبط با سن خاص، مانند عفونت با ويروس سنسيشيال تنفسي و آسيب ناشي از آسپيراسيون حالت نزديک به غرق‌شدگي. جدول 1 شامل علايم و نشانه‌هاي بيانگر علل خاص ARDS است.

مطالعات اخير نشان مي‌دهند که در بزرگسالان ميزان بروز آسيب حاد ريه 86-22 مورد در هر 100.000 فرد- سال و ARDS تا 64 مورد در هر 100.000 فرد- سال است. يک کارآزمايي بزرگ آينده‌نگر اروپايي تخمين زده است که 1/7% از بيماران بستري در ICU و 1/16% از تمام بيماران تحت تهويه مکانيکي دچار آسيب حاد ريه يا ARDS مي‌شوند. ميزان مرگ‌و‌مير داخل بيمارستاني اين شرايط بين 55% و 34% تخمين زده مي‌شود. عوامل خطر مرگ‌و‌مير شامل افزايش سن، بدتر شدن اختلال عملکرد چند عضوي پيشرونده، وجود بيماري‌هاي ريوي و غيرريوي، امتياز بالاتر در APACHE II و اسيدوز است. اکثر موارد مرگ‌و‌مير مربوط به ARDS به علت نارسايي چند عضوي است. هيپوکسمي مقاوم به درمان تنها مسوول 16% از مرگ‌و‌مير مرتبط با ARDS است.

در کودکان ARDS کمتر رايج است و کمتر احتمال دارد که منجر به مرگ شود. در مطالعه‌اي در سال 2009 در بيماران 6 ماه تا 15 سال نشان داده شد که ميزان بروز آسيب حاد ريه و ARDS به ترتيب 5/9 و 8/12 در هر 100.000 نفر – سال بود و مجموع مرگ‌و‌مير داخل بيمارستاني آنها 18% بود.


تشخيص‌هاي افتراقي

از آنجا که علايم اوليه ARDS غيراختصاصي هستند، پزشکان بايد ساير علل تنفسي، قلبي، عفوني و سمي را در نظر بگيرند (جدول 2). شرح حال بيمار (به عنوان مثال بيماري‌هاي همراه، مواجهه‌ها، داروها) همراه با يک معاينه فيزيکي با تمرکز بر روي سيستم تنفسي و قلبي - عروقي مي‌تواند در محدود کردن تشخيص‌هاي افتراقي و تعيين دوره مطلوب درمان کمک کند.

اغلب، ARDS بايد از نارسايي احتقاني قلب و پنوموني افتراق داده شود (جدول 3). نارسايي احتقاني قلب با اضافه بار مايع مشخص مي‌شود، در حالي که بيماران مبتلا به ARDS بر اساس تعريف نشانه‌هاي پرفشاري دهليز چپ و يا افزايش حجم واضح را ندارند. بيماران مبتلا به نارسايي احتقاني قلب ممکن است ادم، اتساع وريد ژوگولار، صداي سوم قلب، افزايش سطح پپتيد ناتريورتيک مغزي (BNP) و دفع نمک در پاسخ به ديورتيک داشته باشند. انتظار نمي‌رود بيماران مبتلا به ARDS اين يافته‌ها را داشته باشند.

از آنجا که پنوموني يکي از علل عمده ARDS است، تشخيص بيماران مبتلا به پنوموني بدون عارضه از کساني که پنوموني عارضه‌دار شده با ARDS دارند سبب چالش تشخيصي بيشتري مي‌شود. به طور کلي، يک بيمار مبتلا به پنوموني بدون عارضه ممکن است نشانه‌هايي از التهاب سيستميک و ريوي داشته باشد (به عنوان مثال، تب، لرز، خستگي، توليد خلط، درد قفسه سينه پلورتيک و ارتشاح موضعي يا چند کانوني)؛ هيپوکسي همراه بايد به تجويز اکسيژن پاسخ دهد. اگر هيپوکسي با تجويز اکسيژن اصلاح نشود، بايد به ARDS مشکوک شد و آن را بر اساس معيارهاي تشخيصي AECC اثبات نمود. در افراد مبتلا به پنوموني و ARDS همزمان، درمان شامل آنتي‌بيوتيک‌ها و تهويه مکانيکي است.


درمان و پشتيباني

درمان ARDS حمايتي است از جمله تهويه مکانيکي، جلوگيري از استرس اولسر و ترومبوآمبولي وريدي، و حمايت تغذيه‌اي. جدول 4 درمان ARDS را به صورت خلاصه نشان داده است.

تهويه مکانيکي

بيشتر بيماران با ARDS نياز به آرام بخش، لوله‌گذاري و تهويه همزمان با درمان بيماري زمينه‌اي دارند. بر اساس دستورالعمل باليني موسسه ملي قلب، ريه و خون (Net ARDS) هر مد ونتيلاتور ممکن است استفاده شود. سرعت تنفس ، زمان بازدم، فشار مثبت پايان بازدمي و FiO2، مطابق با پروتکل‌هاي ARDSNet تنظيم مي‌شوند. تنظيمات به گونه‌اي اعمال مي‌شوند که اشباع اکسيژن شرياني 95% - 88% و فشار کفه‌اي (plateau) 30 سانتي‌متر آب يا کمتر (براي جلوگيري از باروتروما) حفظ شود. دستورالعمل‌هاي درمان باليني توصيه به حفظ pH شرياني از 45/7 -30/7 دارند اگر چه بيماران در برخي از کارآزمايي‌هاي تحقيقاتي هيپرکاپنه کنترل شده و pH تا 15/7 را نيز تحمل کرده‌اند.

شواهد نشان داده است که شروع با حجم جاري کم به ميزان 6 ميلي‌ليتر به ازاي هر کيلوگرم نسبت به شروع با حجم‌هاي جاري معمول 15 - 10 ميلي‌ليتر به ازاي هر کيلوگرم برتري دارد (تعداد مورد نياز براي درمان [NNT] = 4/11). به طور مشابه، فشار مثبت پايان بازدمي بالاتر(12 سانتي‌متر H2O يا بيشتر) در مقايسه با مقادير پايين‌تر در حد 12-5 سانتي‌متر H2O با کاهش مرگ‌و‌مير همراهي دارد (NNT = 20). مايع درماني محافظه کارانه (براي پايين نگهداشتن فشار مرکزي) با کاهش تعداد روزهاي تحت درمان با ونتيلاتور و افزايش روزهاي خارج ICU همراهي دارد. با توجه به عوارض بالقوه کاتترهاي شريان ريوي و وريد مرکزي از آنها به طور معمول استفاده نمي‌شود و تنها بايد توسط افراد آموزش ديده و با تجربه استفاده شود.


درمان هاي دارويي

گزينه‌هاي دارويي براي درمان ARDS محدود است. هر چند درمان با سورفاکتانت ممکن است در کودکان مبتلا به ARDS مفيد باشد، يک مرور کاکرين سودمندي آن را در بزرگسالان نشان نداد. استفاده از کورتيکواستروييدها بحث برانگيز است. مطالعات شاهددار تصادفي‌شده و مطالعات همگروهي از استفاده زودرس از کورتيکواستروييدها براي کاهش تعداد روزهاي تحت درمان با ونتيلاتور حمايت مي‌کنند (با دوز متيل پردنيزولون در محدوده 120 - 1 ميلي‌گرم به ازاي هر کيلوگرم در روز). با اين حال، هيچگونه سودمندي قطعي از جهت مرگ‌و‌مير براي اين درمان نشان داده نشده است. زماني که استفاده از کورتيکواستروييدها مدنظر باشد بايد با يک متخصص مراقبت‌هاي ويژه مشورت شود.

علاوه بر اقدامات تهويه‌اي، بيماران مبتلا به ARDS بايد هپارين با وزن مولکولي کم (40 ميلي‌گرم انوکساپارين يا 5000 واحد دالتپارين زيرجلدي روزانه) و يا هپارين تفکيک نشده با دوز پايين (5000 واحد زيرجلدي دو بار در روز) براي جلوگيري از ترومبوآمبولي وريدي دريافت نمايند، مگر اينکه کنترا انديکاسيوني وجود داشته باشد. همچنين بيماران بايد براي پروفيلاکسي استرس اولسر از دارويي مانند سوکرالفات (1 گرم خوراکي و يا از طريق لوله معده چهار بار در روز)، رانيتيدين (150 ميلي‌گرم خوراکي يا از طريق لوله معده دو بار در روز، 50 ميلي‌گرم وريدي هر 8-6 ساعت، يا 25/6 ميلي‌گرم در ساعت به صورت انفوزيون وريدي مداوم) يا امپرازول (40 ميلي‌گرم خوراکي، وريدي، يا از طريق لوله معده روزانه) استفاده نمايند. در نهايت، بيماران بايد حمايت تغذيه‌اي، ترجيحا به ‌صورت روده‌اي، در عرض 48 - 24 ساعت از بستري در ICU دريافت نمايند.


جدا کردن از ونتيلاتور

به طور متوسط، بيماران مبتلا به ARDS حدود 16 روز (انحراف معيار = 8/15) در ICU و کلا 26 روز (انحراف معيار = 7/27) دربيمارستان سپري مي‌کنند. بيماراني که در آنها احتمال نياز به تهويه به مدتي بيش از 10 روز وجود دارد، ممکن است از تراکئوستومي سود ببرند.

همگام با بهبود بيماري زمينه‌اي و بهتر شدن وضعيت بيمار، بررسي تنفس خود به خودي ضروري است. براي اينکه بيمار واجد شرايط اين آزمون باشد بايد از نظر هموديناميک پايدار بوده و قادر به برآوردن نيازهاي اکسيژن از طريق روش‌هاي غيرتهاجمي باشد. آزمايشات تنفس خود به خودي در زمان 2-1 ساعت انجام مي‌شوند. احتمال موفقيت‌آميز بودن خارج ساختن لوله تراشه در صورتي که بيمار از نظر هموديناميک پايدار باقي بماند و پارامترهاي تهويه خوب داشته باشد بيشتر است. به منظور کاهش مدت زمان تهويه مکانيکي از پروتکل‌هاي استاندارد جدا کردن از ونتيلاتور استفاده شده است. جدول 5 خلاصه معيارهاي واجد شرايط بودن براي شروع يک آزمون تنفس خود به خودي و پارامترهاي جداسازي بيمار از ونتيلاتور را نشان مي‌دهد.


به حرکت درآوردن بيمار

بيماران متصل به دستگاه تهويه مصنوعي بايد تشويق به شرکت در اين درمان شوند. اين روش درماني با کاهش تعداد روزهاي درمان با دستگاه تنفس مصنوعي، بستري در ICU و بستري در بيمارستان در بيماران مبتلا به نارسايي تنفسي حاد همراهي دارد.


مراقبت‌هاي اوليه بعد از ARDS

مراقبت از بيماران مبتلا به ARDS بعد از دوره بيماري حاد و بستري طولاني مدتشان خاتمه نمي‌يابد. پس از ترخيص از ICU، بيماران مبتلا به ARDS نسبت به قبل کيفيت پايين‌تر زندگي، ضعف قابل‌توجه ناشي از نوروپاتي و ميوپاتي، اختلال شناختي دائمي و تاخير در بازگشت به کار دارند. مرگ‌و‌مير درطي سه سال در کساني که نياز به تهويه مکانيکي در ICU داشته اند در مقايسه با کساني که نياز به تهويه مکانيکي در ICU نداشته‌اند و کساني که در ICU بستري نشده‌اند بالاتر است (3/57% در مقابل 3/38% و 9/14%).

بيماران مبتلا به ARDS و يا آنهايي که نياز به تهويه طولاني مدت (بيش از هفت روز) در ICU داشتند از کساني که ARDS و يا نياز به تهويه طولاني مدت نداشتند، کيفيت زندگي پايين‌تر و ضعف بيشتري در زمان ترخيص داشتند. بيماري‌هاي رواني نيز به طور گسترده‌اي پس از ARDS شايع هستند، 43% - 17% از بازماندگان به افسردگي، 35% - 21% به PTSD، و 48% - 23% به اضطراب دچار شدند. عوامل خطر براي نتايج ضعيف شامل نمره بالاتر APACHE II، کسب بيماري در ICU، زمان طولاني‌تر بهبود اختلال عملکرد ريه و نارسايي چند عضوي و استفاده از کورتيکواستروييدهاي سيستميک است.

تمام تاثيرات زيان بار ناشي از بستري شدن در بيمارستان به علت ARDS با گذشت زمان از بين نمي‌رود. اگرچه عملکرد ريه پس از پنج سال به نرمال نزديک مي‌شود، مسافت پيموده شده در شش دقيقه، عملکرد فيزيکي وکيفيت زندگي هنوز هم کاهش يافته است. علاوه بر اين، بسياري از بيماران از انزواي اجتماعي و اختلال عملکرد جنسي و بيش از نيمي از بيماران از افسردگي مداوم، اضطراب يا هر دو شکايت دارند.

از آنجا که بار بيماري دربيش از100،000نفرکه همه ساله از ARDS جان سالم به در مي برند سنگين است ، ضروري است که پزشکان مراقبت‌هاي اوليه خدمات مستمر براي اين بيماران را شروع و هماهنگ کرده، بر آن نظارت داشته باشند. پزشکان بايد وضعيت عملکردي را در پيگيري بيمارستاني ارزيابي نمايند و اطمينان حاصل کنند که از منابع تيم مراقبت‌هاي بهداشتي چند بعدي (به عنوان مثال درمان‌هاي فيزيکي وحرفه‌‌اي، پرستاري توانبخشي، مراقبت بهداشتي خانه، همکاران فوق تخصص) براي بهبود سلامت و عملکرد مطلوب استفاده مي‌شود. علاوه بر اين، پزشکان مراقبت‌هاي اوليه بايد براي اختلال در سلامت رواني غربالگري انجام دهند و در صورت نياز درمان را شروع کرده يا ارجاع دهند.