سندرم ديسترس تنفسي

بازی راهبردی
بازی ویدئویی راهبردی
بازی رایانه‌ای راهبردی یا بازی استراتژیک نوعی از بازی‌های رایانه‌ای و یا غیر رایانه ای است که در آنها برگزیدن استراتژی مناسب برای رسیدن به هدف، اصل و پایه شیوه بازی را تشکیل می‌دهد. در این بازیها هدف اتخاذ استراتژی مناسب جهت غلبه بر حریف می‌باشد. در انواع این بازی‌ها باید حرکتی اصولی جهت جمع آوری منابع مانند: کارت های امتیاز و یا سنگ، چوب، غذا، طلا، پول و به طور کلی بر طرف کردن پیش نیاز ها پیش بگیرید تا هر چه سریع تر به پیشرفت و تولید فناوری برتر و یا موقعیت بهتر نسبت به رقیب نائل شوید.





بازی ویدئویی مسابقه‌ای
بازی ویدئویی مسابقه‌ای به سبکی از بازی‌های رایانه‌ای گفته می‌شود که در آن بازی‌کننده با وسایل نقلیه گوناگون با هم به رقابت می‌پردازند. این بازی‌ها هم از دید اول شخص و هم از دید سوم شخص وجود دارند و در بیشتر آن‌ها حق انتخاب بین این دو حالت با بازی‌کننده است. این سبک، مسابقه در خشکی، دریا، آسمان و... را دربر می‌گیرد.
به گونه‌ای از این بازی‌ها که در دنیایی خیالی و یا با خودروهای خیالی جریان دارد، مسابقه‌ای آرکید، و به گونه‌ای دیگر که جزئیات ریز دنیای حقیقی را دارند، شبیه‌ساز مسابقه‌ای گفته می‌شود. بسیاری از بازی‌های این سبک هم در حد میانه‌ای این دو زیرسبک جامی‌گیرند.





ترس و بقا

ترس و بقا (به انگلیسی: Survival horror) یکی از سبک‌های بازی‌های ویدئویی است که در زیرمجموعهٔ سبک اکشن-ماجراجویی با احساس ترس و وحشت قرار می‌گیرد. این دسته از بازی‌ها با فراهم نمودن یک محیط ترسناک، فضایی رعب‌آور را با در اختیار گذاردن مقدار ناچیزی مهمات و سلاح ایجاد می‌کند.
گرچه ممکن است در این سبک از بازی‌ها، مبارزه در فضای گیم‌پلی با دشمنان و مهاجمان، بسیار پررنگ و قابل لمس باشد، اما به دلیل کمبود مهمات و سلاح‌های قدرتمند در مقایسه با سایر بازی‌های اکشن-ماجراجویی، کاری بسیار سخت و قهرمان‌گونه را برای گیمر ایجاد می‌کند. علاوه بر این ویژگی‌ها، گیمر باید در جریان مبارزه‌ها و پیشبرد مراحل این‌چنین بازی‌هایی، به جمع‌آوری آیتم‌های آشکار و مخفی، عبور از مراحل و بخش‌های معمایی، انجام یک بازی خطی، وارد شدن به محیط‌های جدید که به آرامی و با کمترین لمس گیمر صورت می‌پذیرد را درکنار تمامی ویژگی‌های ترسناک و کمبود مهمات و فزایندگی مهاجمان و محیط‌های ترسناک تجربه کند. در این‌گونه بازی‌ها، حرکت‌های سریع، هجوم دشمنان و درجه‌های سختی متفاوت نیز به‌چشم می‌خورد.

اشاره به واژهٔ ترس و بقا به عنوان یک سبک شناخته شده در بازی‌های رایانه‌ای، برای نخستین بار، در سال ۱۹۹۶ به‌کار برده شد. زمانی که شرکت کپ‌کام بازی رزیدنت ایول را منتشر کرد. رزیدنت ایول، تاثیر فراوانی از بازی خانه زیبا که در سال ۱۹۸۹ عرضه شد به خود گرفت. بازی‌هایی در این سبک نیز پیش از رزیدنت ایول بودند که دارای پیش‌زمینه ترس و بقا بودند، اما استفاده از این واژه برای این سبک، توسط رزیدنت ایول مطرح و با همین بازی، فراگیر شد. این سبک از بازی‌های ویدئویی در سال ۲۰۰۵ و با انتشار رزیدنت ایول ۴ دچار یک دگرگونی در ساختار خود شد و ویژگی‌های گوناگونی به این سبک افزود. به این ترتیب که بازی دچار افزایش ویژگی‌های اکشن و مبارزاتی شده بود. منتقدان، اضافه شدن این ویژگی‌ها را آسیب‌رسان به این سبک دانسته بودند اما موافقان، با اضافه شدن حرکت‌ها و ویژگی‌های یک بازی اکشن به این سبک از بازی، درحالی که ویژگی‌های ترسناک و رعب‌آور خود را حفظ و یا در فرمی دیگر نمایش دهد، راضی‌کننده و بیانگر یک نوآوری می‌دانستند.





تیراندازی اول شخص

تیراندازی اول شخص (به انگلیسی: First-person shooter) سبکی در بازی رایانه‌ای است که خود زیرمجموعهٔ سبک‌های تیراندازی و اکشن قرار می‌گیرد، گیم‌پلی بازی به صورتی طراحی شده که بازی‌کننده فقط دست‌ها و اسلحه شخصیت بازی و محیط بازی را می‌تواند مشاهده کند.

از نمونه های موفق این سبک می توان به هیلو و نیمه جان اشاره کرد.





تیراندازی سوم شخص

تیراندازی سوم شخص (به انگلیسی: Third-person shooter) سبکی در بازی رایانه‌ای است که خود زیرمجموعهٔ سبک‌های تیراندازی و اکشن قرار می‌گیرد، گیم‌پلی بازی به صورتی طراحی شده که بازی‌کننده تمام محیط بازی چه شخصیت بازی چه محیط بازی را بر خلاف سبک تیراندازی اول شخص می‌تواند ببیند.





جهان باز

جهان باز یا دنیای آزاد (به انگلیسی: Open World) نوعی طراحی فضا در بازی ویدئویی است که در آن یک بازیکن می تواند آزادانه در یک دنیای مجازی سیر کند وهمجنین درآن آزادی قابل توجهی در انتخاب اینکه چطور ویا چه موقع به اهداف(Objectives) نزدیک شود داده است.

اکثراً بازی‌های این چنینی با اصطلاح (Free Roam Games) عنوان می‌شوند که به معنی (آزاد گشتن، یعنی بازی‌هایی که گشت و گذار در آن‌ها نقش بسزایی دارد) است. بر خلاف نام آن، بسیاری از بازی‌های دنیای آزاد هنوز در برخی از محیطهای بازی دارای محدودیت‌هایی هستند که یا به دلیل محدودیت‌ها در طراحی بازی است و یا محدودیت‌های موقتی در آن وجود دارد، مانند مناطقی که رفتن به آن‌ها مجاز نیست و جزوه گیم‌پلی غیرخطی بازی اعمال شده‌اند.






گیم پلی و طراحی

یک دنیای آزاد یک مرحله یا بازی طراحی شده به شکل گیم‌پلی غیرخطی با مناطق گسترده ی باز به همراه راه های زیادی برای رسیدن به هدف است. برخی بازی ها هم به شکل سنتی و هم به شکل مراحل جهان باز ساخته شده اند. یک جهان آزاد کشف گسترده را نسبت به مجموعه ای از مراحل تسهیل میکند. بازبینگرها کیفیت جهان باز را بر اساس وجود راه های جالب برای بازیگر برای تعامل با مرحله گسترده تر، هنگامی که در راه ها از اهداف اصلی چشم پوشی می شود، مورد قضاوت قرار داده اند.





راهبرد بی‌درنگ

استراتژیک بی‌درنگ یا استراتژی بی درنگ (به انگلیسی: Real-time strategy (RTS)) سبکی از بازی استراتژیک است که تغییرات در بازی به صورت لحظه به لحظه اعمال می‌شوند. تقریباً می‌توان گفت بازی استراتژیکی که فصل محور نباشد استراتژیک بی‌درنگ است. در سبک بازی جنگی موقعیت بازیکنان واحدها و ساختمانهای تحت کنترل آن در مناطق امن در نقشه قرار دارد و به جنگ با دشمنان می پردازد.

به طور معمول در این سبک از بازی امکان ایجاد سازهایی در بازی هست.و به اندازه نیاز بازیکن می توان میزان استفاده از منابع موجود در نقشه را تغیر داد. بعضی از ویژگی های محیط دسکتاپ همچون کلیک کردن یا یا کشیدن روی سطح نقشه استفاده می شود.





سبک مخفی‌کاری

یک بازی مخفی‌کاری (به انگلیسی: stealth game) نوعی بازی است که فرد باید بدون جلب توجه دشمن از میان آنها بگذرد. و اولین بار توسط بازی قلعه ولفشتاین و در سال ۱۹۸۱ معرفی شد، اما تا سال ۱۹۹۸ طرفدار چندانی نیافت اما با انتشار بازی متال گیر سالید برای پلی‌استیشن محبوبیت یافت و همراه بازی متال گیر ۲: فرزندان آزادی نزدیک به ۷ میلیون نسخه فروخت.

در میان سبک مخفی‌کاری زیر شاخه‌های متفاوتی وجود دارد مثلاً در بازی هیتمن فرد باید یکی از دشمنان را کشته و لباس او را بپوشد تا شناسایی نشود اما در بازی‌های اسپلینتر سل و منهانت فرد باید در سایه یا پشت اجسام مخفی شود تا بتواند از دست دشمنان بگریزد و در بازی کیش یک آدم‌کش بعد از شناسایی باید میان راهبه‌ها یا کاه‌ها یا میان مردم روید تا مخفی شود.





سکوبازی
سکوبازی (به انگلیسی: Platform یا Platformer و در ایران مشهور به پرشی) یکی از سبک‌های اصلی بازی‌های رایانه‌ای است که بازی کننده را مجبور به پرش از روی موانع مختلف و یا بالا رفتن از سدهای فیزیکی بازی می‌کند. از بازی‌های محبوب و مشهور این سبک می توان از مجموعه بازی‌های ماریو نام برد.






شکل گیری نام

در ایران اولین بار مجله دنیای بازی از نام سکوبازی برای این سبک نام برد و در نقدها و مقالات خود از این نام استفاده می‌کند. به دلیل روان بودن نام در زبان فارسی، این نام تقریباً در بین بازی کننده‌های ایرانی هم جا افتاده‌است.





فصل محور

فصل محور یا استراتژی نوبتی یا راهبرد نوبتی (به انگلیسی: Turn-based Strategy) سبکی است در بازی‌های رایانه‌ای که زیرمجموعهٔ سبک راهبردی است. این سبک به مانند بازی شطرنج است و بازیکن‌ها به نوبت تغییراتی را در بازی اعمال می‌کنند و مهره‌های یکدیگر را نیز به نوبت حرکت می‌دهند. در این سبک نیز به مانند سبک راهبردی، هدف بازی غلبه بر حریف با پیش گرفتن رویهٔ مناسب است.






زیرمجموعه‌ها

این سبک دارای چند زیر مجموعه است:

فانتزی
تاریخی
مدرن
علمی تخیلی







نمونه‌ها

سری تمدن
سری مریدان
سری جنگ‌های فانتزی
سری جنگ تن به تن
سری جنگ تمام‌عیار (سری)





گیم‌پلی غیرخطی

یک بازی با گیم‌پلی غیرخطی به بازیکن اجازه می‌دهد با روش‌های مختلف بازی (یا مرحله) را به پایان برساند. مزیت این بازی‌ها نسبت به بازی‌های خطی آزادی بازیکن است به گونه‌ای که پیروزی در مرحله اجباری ولی بعضی از موارد مانند ماموریت‌های جانبی اختیاری‌اند.

یک بازی غیرخطی گاهی به نام‌های «پایان باز» یا «گودال ماسه‌بازی» شناخته می‌شود.

در بعضی از بازی‌ها مانند اسپیلنترسل تام کلنسی: مامور دو جانبه بیش از یک انتخاب برای پایان بازی وجود دارد





ماجراجویی گرافیکی
سبک ماجراجویی گرافیکی نوعی سبک از بازی‌های رایانه‌ای است که ریشه‌اش از سبک بازی ماجراجویی است. این سبک برای یک بازیکن در بازی، با استفاده از عمل‌هایی مانند نگاه کردن به اطراف در یک ماجراجویی، امکان را به وجود می‌آورد که داستان بازی ماجراجویی را در راه‌ّهای مختلف ادامه دهد. در اکثر این نوع بازی‌ها، بازیکن با استفاده از اشاره‌گر ماوس شروع به گشتن اشیاء متفاوت می‌کند.






ماجراجویی گرافیکی
سبک ماجراجویی گرافیکی نوعی سبک از بازی‌های رایانه‌ای است که ریشه‌اش از سبک بازی ماجراجویی است. این سبک برای یک بازیکن در بازی، با استفاده از عمل‌هایی مانند نگاه کردن به اطراف در یک ماجراجویی، امکان را به وجود می‌آورد که داستان بازی ماجراجویی را در راه‌ّهای مختلف ادامه دهد. در اکثر این نوع بازی‌ها، بازیکن با استفاده از اشاره‌گر ماوس شروع به گشتن اشیاء متفاوت می‌کند.





نقش‌آفرینی
نقش آفرینی (به انگلیسی: Role-playing video game) سبکی از بازی‌های ویدئویی است که ریشه در بازی‌های تخته‌ای و نوشتاری قدیمی مانند اژدها و سیاهچاله‌ها دارد. بازیکن در این سبک بازی‌ها یک یا چند شخصیت را در جریان ماموریت‌های مختلف در دنیایی خلایی هدایت می‌کند. در این بازی‌ها معمولاً داستان بسیار قوی بوده و علاوه بر خط داستانی اصلی شامل ماجراهای فرعی متعدد می‌شود.






ویژگی‌ها

شخصیت یا شخصیت‌های بازی در طول ماجرا قوی‌تر شده و می‌توانند توانایی‌های مختلف را بدست آورند. وظیفه بازیکن هدایت شخصیت‌ها و تقویت آنها به نحوی است که بتوانند از پس انجام ماموریت‌ها برآیند. شخصیت‌ها از کلاس‌های مختلف (مبارز، جادوگر، شوالیه، دزد، تیر انداز و غیره) بوده و معمولاً کلاس آن‌ها در ابتدای بازی توسط بازیکن انتخاب می‌شود.






داستان و فضا

معمولاً بازی‌های نقش آفرینی در محیط فانتزی و در دنیایی دیگر رخ می‌دهند. داستان‌ها چند لایه و غیر خطی هستند و اطلاعات مختلف در مورد شخصیت‌ها و ماجرا ها به تدریج آشکار می‌شوند. برای مثال فاینال فانتزی ۷ دارای چنان داستان پیچیده‌ای است که با یک بار تمام کردن بازی تمام جزئیاتش آشکار نمی‌شود. به دلیل وجود جزئیات بالا در داستان صداگذاری شخصیت‌ها در ابتدا چندان مرسوم نبود. اما امروزه به لطف پیشرفت تکنولوژی این امر میسر شده. از جمله بازی‌هایی که به خاطر ابداعات در زمینه صداگذاری مشهورند می‌توان به فاینال فانتزی ۱۰ و الدر اسکورولز ۴: آبلیویئن اشاره کرد.






روندبازی

بازی‌های نقش آفرینی به دو دسته اصلی نقش آفرینی غربی و نقش آفرینی ژاپنی تقسیم می‌شوند. اساس بازی‌های ژاپنی بر مبارزات نوبتی با تکیه بر توانایی‌های دو مبارز و البته نقش عامل شانس است. معمولاً نتیجه مبارزات در اینگونه بازی‌ها از قبل مشخص است. این سبک نزدیکی بیشتری به بازی‌های تخته‌ای قدیمی دارد. در بازی‌های غربی قدیمی از سیستم اشاره و کلیک برای هدایت شخصیت استفاده می‌شد. امروزه این سیستم به حالت اکشن اول شخص و یا سوم شخص تغییر پیدا کرده است. بازی‌های غربی بار تکنیکی بیشتری دارند و بازیکن در هدایت شخصیت و مبارزات دارای اختیار بیشتری است.





گیم‌پلی

گیم‌پلی (به انگلیسی: Gameplay) تعامل با یک بازی رایانه‌ای از طریق قواعدش است، ارتباط بین بازیکن و بازی، رقابت کردن و مغلوب کردن آنها،، طرح ریزی کردن و ارتباط بازیکن با آن. گیم پلی مجزا از گرافیک یا اجزای صدا است.





پویش
پویش نام زیرگونه از ادبیات خیال‌پردازی است که در آن شخصیت یا گروهی از شخصیت‌ها به دنبال چیزی ارزشمند وارد سلسله‌ای از اتفاقات و رویدادها می‌شوند و عموماً به چیزهای با ارزشی دست می‌یابند.






کتاب‌شناسی

عموماً اکثر کتاب‌های خیال‌پردازی، دارای پویش‌اند. اما از مطرح‌ترین نویسندگانی که پویش را در دستور کار خود قرار داده‌اند می‌توان به تالکین در ارباب حلقه‌ها و یا ل. فرانک باوم در جادوگر شهر اُز اشاره کرد.

امیلی رودا در در جستجوی دلتورا پویشی نوجوانانه به دنبال یافتن هفت گوهر آغاز می‌کند.






در واژه

پویش در واژه اسم مصدر پوییدن میباشد، یعنی به دنبال چیزی یا کسی و با کاوش یا اسم مصدر کاوییدن تفاوت دارد. پوییدن -> بپوی -> پوی -> پوی + یش -> پویش






رسانه ها

در فضای رسانه ها نیز، یک سایت با عنوان پایگاه خبری تحلیلی پویش وجود دارد.






سازمان ها و شرکت ها

در فضای تجارت و کسب و کار شرکتی با نام گروه پویش وجود دارد.






شبکه های اجتماعی

در فضای شبکه های اجتماعی (فیس بوک) صفحه ای با عنوان گروه پویش (Pouyesh Group) وجود دارد که مقالات روز و عکس های خلاق می گذارد.





جان

جان در بازی رایانه‌ای عبارت از کمیتی است که تعداد فرصت‌های در دسترس بازیکن برای ادامهٔ بازی در صورت خطا کردن یا سوختن را نشان می‌دهد.

شیوهٔ تبیین مصرف جان به شیوهٔ برخورد با سوختن بستگی دارد. همچنین شیوهٔ استفاده از آن هم تفاوت می‌کند.





دنیای مجازی

دنیای مجازی و یا انبوه چند نفره برخطِ جهان (MMOW) یک محیط شبیه سازی شده و مبتنی بر کامپیوتر است. این اصطلاح تا حد زیادی مترادف با محیط‌های مجازیِ 3D تعاملی است که در آن کاربران به شکل آواتار برای یکدیگر قابل مشاهده‌اند.





غول آخر
غول آخر یا استاد آخر (به انگلیسی: Final Boss) در بازی های رایانه ای دشمنی بسیار قوی است که در پایان مرحله آخر با قهرمان داستان مبارزه میکند. بیش‌تر بازی های ویدئویی، یک غول آخر دارند.
در اکثر بازی‌ها روش خاصی را برای از بین بردن غول‌ها پیدا کرد. به عنوان مثال،برای کشتن ولادیمیر لم غول آخر بازی مکس پین باید به مهره های نگه‌دارنده برجی که او بر ان ایستاده شلیک کرد. این امر به این دلیل است که با گذشت زمان و پیشرفت بازی ها، دیگر غول ها نمیتوانستند قوی تر از سایر افراد باشند؛ به همین دلیل باید آن ها را به کمک فکر از بین برد. بازی‌های شیطان هم می‌گرید و رزیدنت ایول به داشتن غول‌آخرهای سخت معروف‌اند.





زندگی دیگر

زندگی دیگر یا زندگی دوم نام یک جهان اینترنتی خیالی است که در این جهان کاربران کامپیوتر می‌توانند یک "خود دوم" بسازند و زندگی دیگری را تجربه کنند. شرکت لیندن لب سانفرانسیسکو در سال ۲۰۰۳ این بازی را ساخت. برای اجرای این بازی کاربران باید عضو سایت زندگی دوم شده و یک تصویر الکترونیکی یا کارتونی معروف به "آواتار" از خود بسازند. بعضی از افراد آواتار را شبیه به خود واقعیشان می‌سازند و بعضی کاملاً متفاوت از خود واقعیشان، مثلاً با جنسیت متفاوت و حتی موجودی خیالی و افسانه‌ای.

هنگامی که آواتار خود را ساختید به جمع ساکنان این سرزمین خیالی می‌پیوندید و می‌توانید در تعاملات آنها شرکت نمایید. از بعضی جهات این جهان شبیه به جهان واقعی است با خیابانها، فروشگاههایی که آواتار شما می‌تواند در آنجا پرسه بزند. آواتار شما می‌تواند با آواتارهای دیگر دوست شده، به دانشگاه رفته، کار وکاسبی راه انداخته و حتی ازدواج کند؛ اما می‌توانید کارهایی کنید که در جهان واقعی ممکن نیست مثلاً می‌توانید به جای قدم زدن به پارک کنار خانه‌تان اگر خواستید می‌توانید به آنجا پرواز کنید.

عصو شدن در این سایت مجانی است اما برای خرید زمین باید پول بپردازید. این جهان مجازی دارای واحد پولی خودش یعنی "لیندن دلار" است که این پول مجازی دارای ارزش واقعی است. هر دلار آمریکا برابر ۲۵۰ لیندن دلار است. شما می‌توانید با کار کردن در این سرزمین تخیلی پول در آورده و به خریدهای مجازی مانند خرید لباس، املاک، تفریح و. . . بپردازید. بسیاری از دانشگاهها و فروشگاهها در این وب‌گاه حضور دارند. این سایت حدود ۱۳ میلیون عضو از بیش از ۱۰۰کشور گوناگون دارد.





بازی نامرتب

بازی نامرتب (به انگلیسی: Casual game) یک بازی ویدویی است که برای گروه خواصی در نظر گرفته نشده است. در واقع بازی Casual می تواند در هر نوع گیم پلی و یا در هر سبک قرار بگیرد.

بازی‌های نامرتب معمولاً در وب بروی کامپیوترهای شخصی بازی می شود، هر چند این بازی های بروی تلفن همراه و کنسول بازی در حال محبوب شدن هستند.






خلاصه مطب

بیشتر بازی های Casual دارای ویژگی های زیر می باشند

گیم پلی بسیار راحت، مانند بازی های پازل که با یک دکمه موس یا صفحه دکمه یا صفحه لمس موبایل می توان بازی کرد.
به شخص بازی کننده می تواند در زمان های خیلی کوتاه بازی را بازی کنند، مانند در استراحت کاری، در حال حمل و نقل، بروی موبایل ها و کنسول های قابل حمل
دسترسی آسان به مرحله آخر بازی، و یا بازی های بدون انتها بدون امکان ذخیره کردن






شبیه‌ساز پرواز

شبیه‌ساز پرواز سیستمی است که برای تقلید (یا شبیه‌سازی) رفتار هواگردها به ویژه هواپیما ساخته می‌شود.

شبیه‌ساز پرواز از حد بازی‌های کامپیوتری تا دستگاه‌های بزرگ چند میلیون دلاری ساخته می‌شود. شبیه‌سازهای قدیمی عمدتاً سیستم‌های مکانیکی و الکترومکانیکی بودند. با پیشرفت فناوری رایانه و کاربرد نرم‌افزار، شبیه‌سازهای امروزی توانائی تقلید تقریباً تمام جنبه‌های پرواز هواپیما را دارند.

از شبیه‌ساز پرواز برای تربیت خلبانان و نیز پژوهش استفاده می‌شود. نرم‌افزارهای شبیه‌سازی نیز برای رایانه‌های شخصی ساخته شده‌است.





شبیه‌ساز لوکوموتیو
شبیه‌ساز لوکوموتیو (به انگلیسی: Train simulator) دستگاهی است که برای آموزش، افزایش مهارت‌ها و آزمایش مهارت و سرعت عمل لکوموتیورانان به‌کار می‌رود.
page1 - page2 - page3 - page4 - page5 - page7 - page8 - | 11:19 pm
سندرم ديسترس تنفسي حاد (ARDS) يک بيماري سريعا پيشرونده است که در ابتدا با تنگي نفس، تاکي پنه، و هيپوکسمي تظاهر مي‌کند و سپس به سرعت به سمت نارسايي تنفسي پيش مي‌رود.کنفرانس اجماع عمومي آمريکايي - اروپايي (AECC) معيارهاي تشخيصي براي ARDS منتشر کرده: شروع حاد، نسبت فشار نسبي اکسيژن شرياني به درصد اکسيژن استنشاق شده (PaO2/FiO2) برابر با200 يا کمتر، بدون در نظر گرفتن فشار مثبت در پايان بازدم(PEEP); ارتشاح دو طرفه در راديوگرافي فرونتال قفسه سينه و فشار گوه اي شريان ريوي برابر با 18 ميليمتر جيوه يا کمتر يا عدم وجود شواهد باليني ازفشار بالاي دهليزچپ. آسيب حاد ريه، سندرمي است که مختصري از شدت کمتري برخوردار است و با هيپوکسمي خفيف‌تر ولي معيارهاي تشخيصي ديگر مشابه با ARDS مشخص مي‌شود. از آنجا که بيش از نيمي از واحدهاي مراقبت‌هاي ويژه (ICUs) در ايالات متحده داراي متخصص مراقبت‌هاي ويژه نيستند، بسياري از پزشکان مراقبت‌هاي اوليه، مسوول ارايه مراقبت از بيماران مبتلا به ARDS يا آسيب حاد ريه هستند.





پاتوفيزيولوژي

پاتوفيزيولوژي ARDS به طور کامل شناخته نشده است. اعتقاد بر اين است که در ابتدا، يک آسيب مستقيم ريوي يا غيرمستقيم خارج ريوي، منجر به تکثير واسطه‌هاي التهابي مي‌شود که اين واسطه‌ها باعث تجمع نوتروفيل‌ها در ميکروسيرکولاسيون ريه مي‌شوند. اين نوتروفيل‌ها فعال شده به تعداد زياد از سطوح اندوتليال عروق و اپيتليال آلوئولار مهاجرت مي‌کنند و پروتئازها، سيتوکين‌ها و گونه‌هاي فعال اکسيژن را آزاد مي‌کنند. مهاجرت و آزاد شدن واسطه‌ها منجر به نفوذپذيري پاتولوژيک عروق، شکاف در سد اپيتليال آلوئولار و نکروز سلول‌هاي آلوئولي نوع I و II مي‌شود. اين فرايند منجر به ادم ريه، تشکيل غشاء هياليني و از دست‌دادن سورفاکتانت مي‌شود که سبب کاهش کمپليانس ريوي شده، تبادل هوا را دشوار مي‌کند. ارتشاح بعدي فيبروبلاست‌ها مي‌تواند منجر به رسوب کلاژن، فيبروز، و بدتر شدن بيماري شود. شکل 1 راديوگرافي يک بيمار مبتلا به ARDS مي‌باشد که کدورت فضاهاي هوايي دو طرفه را نشان مي‌دهد که از اين فرآيند نتيجه شده است.

اقدامات متعددي به طور همزمان در فرايند بهبود رخ مي‌دهد. سيتوکين‌هاي ضدالتهابي نوتروفيل‌هاي آسيب رسان را غيرفعال مي‌کنند و سپس نوتروفيل‌ها دچار آپوپتوز و فاگوسيتوز قرار مي‌شوند. سلول‌هاي آلوئولي نوع دو تکثير شده و به سلول‌هاي نوع يک تمايز مي‌يابند که سبب برقراري مجدد يکپارچگي در پوشش اپيتليال و ايجاد گراديان اسمزي مي‌شوند. اين گراديان اسمزي سبب به خارج کشيده شدن مايع از آلوئول‌ها و ورود آن به ميکروسيرکولاسيون و لنفاتيک‌هاي ريه مي‌شود. به طور همزمان، ماکروفاژها و سلول‌هاي آلوئولي، ترکيبات پروتئيني را از آلوئول‌ها برمي‌دارند و به ريه‌ها اجاره مي‌دهند تا بهبود يابند.


عوامل خطر و ميزان بروز

در بزرگسالان اغلب موارد ARDS با سپسيس ريوي (46%) يا سپسيس غير ريوي (33%) همراهي دارد. عوامل خطر اين بيماري عبارتند ازعواملي که باعث آسيب مستقيم ريه مي‌شوند (مثل پنوموني، آسيب استنشاقي، کوفتگي ريه) وعواملي که آسيب غيرمستقيم ريه مي‌شوند (مثل سپسيس غير ريوي، سوختگي‌ها، آسيب حاد ريه ناشي از تزريق خون). عوامل خطر در کودکان مشابه بزرگسالان است به علاوه اختلالات مرتبط با سن خاص، مانند عفونت با ويروس سنسيشيال تنفسي و آسيب ناشي از آسپيراسيون حالت نزديک به غرق‌شدگي. جدول 1 شامل علايم و نشانه‌هاي بيانگر علل خاص ARDS است.

مطالعات اخير نشان مي‌دهند که در بزرگسالان ميزان بروز آسيب حاد ريه 86-22 مورد در هر 100.000 فرد- سال و ARDS تا 64 مورد در هر 100.000 فرد- سال است. يک کارآزمايي بزرگ آينده‌نگر اروپايي تخمين زده است که 1/7% از بيماران بستري در ICU و 1/16% از تمام بيماران تحت تهويه مکانيکي دچار آسيب حاد ريه يا ARDS مي‌شوند. ميزان مرگ‌و‌مير داخل بيمارستاني اين شرايط بين 55% و 34% تخمين زده مي‌شود. عوامل خطر مرگ‌و‌مير شامل افزايش سن، بدتر شدن اختلال عملکرد چند عضوي پيشرونده، وجود بيماري‌هاي ريوي و غيرريوي، امتياز بالاتر در APACHE II و اسيدوز است. اکثر موارد مرگ‌و‌مير مربوط به ARDS به علت نارسايي چند عضوي است. هيپوکسمي مقاوم به درمان تنها مسوول 16% از مرگ‌و‌مير مرتبط با ARDS است.

در کودکان ARDS کمتر رايج است و کمتر احتمال دارد که منجر به مرگ شود. در مطالعه‌اي در سال 2009 در بيماران 6 ماه تا 15 سال نشان داده شد که ميزان بروز آسيب حاد ريه و ARDS به ترتيب 5/9 و 8/12 در هر 100.000 نفر – سال بود و مجموع مرگ‌و‌مير داخل بيمارستاني آنها 18% بود.


تشخيص‌هاي افتراقي

از آنجا که علايم اوليه ARDS غيراختصاصي هستند، پزشکان بايد ساير علل تنفسي، قلبي، عفوني و سمي را در نظر بگيرند (جدول 2). شرح حال بيمار (به عنوان مثال بيماري‌هاي همراه، مواجهه‌ها، داروها) همراه با يک معاينه فيزيکي با تمرکز بر روي سيستم تنفسي و قلبي - عروقي مي‌تواند در محدود کردن تشخيص‌هاي افتراقي و تعيين دوره مطلوب درمان کمک کند.

اغلب، ARDS بايد از نارسايي احتقاني قلب و پنوموني افتراق داده شود (جدول 3). نارسايي احتقاني قلب با اضافه بار مايع مشخص مي‌شود، در حالي که بيماران مبتلا به ARDS بر اساس تعريف نشانه‌هاي پرفشاري دهليز چپ و يا افزايش حجم واضح را ندارند. بيماران مبتلا به نارسايي احتقاني قلب ممکن است ادم، اتساع وريد ژوگولار، صداي سوم قلب، افزايش سطح پپتيد ناتريورتيک مغزي (BNP) و دفع نمک در پاسخ به ديورتيک داشته باشند. انتظار نمي‌رود بيماران مبتلا به ARDS اين يافته‌ها را داشته باشند.

از آنجا که پنوموني يکي از علل عمده ARDS است، تشخيص بيماران مبتلا به پنوموني بدون عارضه از کساني که پنوموني عارضه‌دار شده با ARDS دارند سبب چالش تشخيصي بيشتري مي‌شود. به طور کلي، يک بيمار مبتلا به پنوموني بدون عارضه ممکن است نشانه‌هايي از التهاب سيستميک و ريوي داشته باشد (به عنوان مثال، تب، لرز، خستگي، توليد خلط، درد قفسه سينه پلورتيک و ارتشاح موضعي يا چند کانوني)؛ هيپوکسي همراه بايد به تجويز اکسيژن پاسخ دهد. اگر هيپوکسي با تجويز اکسيژن اصلاح نشود، بايد به ARDS مشکوک شد و آن را بر اساس معيارهاي تشخيصي AECC اثبات نمود. در افراد مبتلا به پنوموني و ARDS همزمان، درمان شامل آنتي‌بيوتيک‌ها و تهويه مکانيکي است.


درمان و پشتيباني

درمان ARDS حمايتي است از جمله تهويه مکانيکي، جلوگيري از استرس اولسر و ترومبوآمبولي وريدي، و حمايت تغذيه‌اي. جدول 4 درمان ARDS را به صورت خلاصه نشان داده است.

تهويه مکانيکي

بيشتر بيماران با ARDS نياز به آرام بخش، لوله‌گذاري و تهويه همزمان با درمان بيماري زمينه‌اي دارند. بر اساس دستورالعمل باليني موسسه ملي قلب، ريه و خون (Net ARDS) هر مد ونتيلاتور ممکن است استفاده شود. سرعت تنفس ، زمان بازدم، فشار مثبت پايان بازدمي و FiO2، مطابق با پروتکل‌هاي ARDSNet تنظيم مي‌شوند. تنظيمات به گونه‌اي اعمال مي‌شوند که اشباع اکسيژن شرياني 95% - 88% و فشار کفه‌اي (plateau) 30 سانتي‌متر آب يا کمتر (براي جلوگيري از باروتروما) حفظ شود. دستورالعمل‌هاي درمان باليني توصيه به حفظ pH شرياني از 45/7 -30/7 دارند اگر چه بيماران در برخي از کارآزمايي‌هاي تحقيقاتي هيپرکاپنه کنترل شده و pH تا 15/7 را نيز تحمل کرده‌اند.

شواهد نشان داده است که شروع با حجم جاري کم به ميزان 6 ميلي‌ليتر به ازاي هر کيلوگرم نسبت به شروع با حجم‌هاي جاري معمول 15 - 10 ميلي‌ليتر به ازاي هر کيلوگرم برتري دارد (تعداد مورد نياز براي درمان [NNT] = 4/11). به طور مشابه، فشار مثبت پايان بازدمي بالاتر(12 سانتي‌متر H2O يا بيشتر) در مقايسه با مقادير پايين‌تر در حد 12-5 سانتي‌متر H2O با کاهش مرگ‌و‌مير همراهي دارد (NNT = 20). مايع درماني محافظه کارانه (براي پايين نگهداشتن فشار مرکزي) با کاهش تعداد روزهاي تحت درمان با ونتيلاتور و افزايش روزهاي خارج ICU همراهي دارد. با توجه به عوارض بالقوه کاتترهاي شريان ريوي و وريد مرکزي از آنها به طور معمول استفاده نمي‌شود و تنها بايد توسط افراد آموزش ديده و با تجربه استفاده شود.


درمان هاي دارويي

گزينه‌هاي دارويي براي درمان ARDS محدود است. هر چند درمان با سورفاکتانت ممکن است در کودکان مبتلا به ARDS مفيد باشد، يک مرور کاکرين سودمندي آن را در بزرگسالان نشان نداد. استفاده از کورتيکواستروييدها بحث برانگيز است. مطالعات شاهددار تصادفي‌شده و مطالعات همگروهي از استفاده زودرس از کورتيکواستروييدها براي کاهش تعداد روزهاي تحت درمان با ونتيلاتور حمايت مي‌کنند (با دوز متيل پردنيزولون در محدوده 120 - 1 ميلي‌گرم به ازاي هر کيلوگرم در روز). با اين حال، هيچگونه سودمندي قطعي از جهت مرگ‌و‌مير براي اين درمان نشان داده نشده است. زماني که استفاده از کورتيکواستروييدها مدنظر باشد بايد با يک متخصص مراقبت‌هاي ويژه مشورت شود.

علاوه بر اقدامات تهويه‌اي، بيماران مبتلا به ARDS بايد هپارين با وزن مولکولي کم (40 ميلي‌گرم انوکساپارين يا 5000 واحد دالتپارين زيرجلدي روزانه) و يا هپارين تفکيک نشده با دوز پايين (5000 واحد زيرجلدي دو بار در روز) براي جلوگيري از ترومبوآمبولي وريدي دريافت نمايند، مگر اينکه کنترا انديکاسيوني وجود داشته باشد. همچنين بيماران بايد براي پروفيلاکسي استرس اولسر از دارويي مانند سوکرالفات (1 گرم خوراکي و يا از طريق لوله معده چهار بار در روز)، رانيتيدين (150 ميلي‌گرم خوراکي يا از طريق لوله معده دو بار در روز، 50 ميلي‌گرم وريدي هر 8-6 ساعت، يا 25/6 ميلي‌گرم در ساعت به صورت انفوزيون وريدي مداوم) يا امپرازول (40 ميلي‌گرم خوراکي، وريدي، يا از طريق لوله معده روزانه) استفاده نمايند. در نهايت، بيماران بايد حمايت تغذيه‌اي، ترجيحا به ‌صورت روده‌اي، در عرض 48 - 24 ساعت از بستري در ICU دريافت نمايند.


جدا کردن از ونتيلاتور

به طور متوسط، بيماران مبتلا به ARDS حدود 16 روز (انحراف معيار = 8/15) در ICU و کلا 26 روز (انحراف معيار = 7/27) دربيمارستان سپري مي‌کنند. بيماراني که در آنها احتمال نياز به تهويه به مدتي بيش از 10 روز وجود دارد، ممکن است از تراکئوستومي سود ببرند.

همگام با بهبود بيماري زمينه‌اي و بهتر شدن وضعيت بيمار، بررسي تنفس خود به خودي ضروري است. براي اينکه بيمار واجد شرايط اين آزمون باشد بايد از نظر هموديناميک پايدار بوده و قادر به برآوردن نيازهاي اکسيژن از طريق روش‌هاي غيرتهاجمي باشد. آزمايشات تنفس خود به خودي در زمان 2-1 ساعت انجام مي‌شوند. احتمال موفقيت‌آميز بودن خارج ساختن لوله تراشه در صورتي که بيمار از نظر هموديناميک پايدار باقي بماند و پارامترهاي تهويه خوب داشته باشد بيشتر است. به منظور کاهش مدت زمان تهويه مکانيکي از پروتکل‌هاي استاندارد جدا کردن از ونتيلاتور استفاده شده است. جدول 5 خلاصه معيارهاي واجد شرايط بودن براي شروع يک آزمون تنفس خود به خودي و پارامترهاي جداسازي بيمار از ونتيلاتور را نشان مي‌دهد.


به حرکت درآوردن بيمار

بيماران متصل به دستگاه تهويه مصنوعي بايد تشويق به شرکت در اين درمان شوند. اين روش درماني با کاهش تعداد روزهاي درمان با دستگاه تنفس مصنوعي، بستري در ICU و بستري در بيمارستان در بيماران مبتلا به نارسايي تنفسي حاد همراهي دارد.


مراقبت‌هاي اوليه بعد از ARDS

مراقبت از بيماران مبتلا به ARDS بعد از دوره بيماري حاد و بستري طولاني مدتشان خاتمه نمي‌يابد. پس از ترخيص از ICU، بيماران مبتلا به ARDS نسبت به قبل کيفيت پايين‌تر زندگي، ضعف قابل‌توجه ناشي از نوروپاتي و ميوپاتي، اختلال شناختي دائمي و تاخير در بازگشت به کار دارند. مرگ‌و‌مير درطي سه سال در کساني که نياز به تهويه مکانيکي در ICU داشته اند در مقايسه با کساني که نياز به تهويه مکانيکي در ICU نداشته‌اند و کساني که در ICU بستري نشده‌اند بالاتر است (3/57% در مقابل 3/38% و 9/14%).

بيماران مبتلا به ARDS و يا آنهايي که نياز به تهويه طولاني مدت (بيش از هفت روز) در ICU داشتند از کساني که ARDS و يا نياز به تهويه طولاني مدت نداشتند، کيفيت زندگي پايين‌تر و ضعف بيشتري در زمان ترخيص داشتند. بيماري‌هاي رواني نيز به طور گسترده‌اي پس از ARDS شايع هستند، 43% - 17% از بازماندگان به افسردگي، 35% - 21% به PTSD، و 48% - 23% به اضطراب دچار شدند. عوامل خطر براي نتايج ضعيف شامل نمره بالاتر APACHE II، کسب بيماري در ICU، زمان طولاني‌تر بهبود اختلال عملکرد ريه و نارسايي چند عضوي و استفاده از کورتيکواستروييدهاي سيستميک است.

تمام تاثيرات زيان بار ناشي از بستري شدن در بيمارستان به علت ARDS با گذشت زمان از بين نمي‌رود. اگرچه عملکرد ريه پس از پنج سال به نرمال نزديک مي‌شود، مسافت پيموده شده در شش دقيقه، عملکرد فيزيکي وکيفيت زندگي هنوز هم کاهش يافته است. علاوه بر اين، بسياري از بيماران از انزواي اجتماعي و اختلال عملکرد جنسي و بيش از نيمي از بيماران از افسردگي مداوم، اضطراب يا هر دو شکايت دارند.

از آنجا که بار بيماري دربيش از100،000نفرکه همه ساله از ARDS جان سالم به در مي برند سنگين است ، ضروري است که پزشکان مراقبت‌هاي اوليه خدمات مستمر براي اين بيماران را شروع و هماهنگ کرده، بر آن نظارت داشته باشند. پزشکان بايد وضعيت عملکردي را در پيگيري بيمارستاني ارزيابي نمايند و اطمينان حاصل کنند که از منابع تيم مراقبت‌هاي بهداشتي چند بعدي (به عنوان مثال درمان‌هاي فيزيکي وحرفه‌‌اي، پرستاري توانبخشي، مراقبت بهداشتي خانه، همکاران فوق تخصص) براي بهبود سلامت و عملکرد مطلوب استفاده مي‌شود. علاوه بر اين، پزشکان مراقبت‌هاي اوليه بايد براي اختلال در سلامت رواني غربالگري انجام دهند و در صورت نياز درمان را شروع کرده يا ارجاع دهند.
ساعت : 11:19 pm | نویسنده : admin | مطلب بعدی
سندرم ديسترس تنفسي | next page | next page