نیمه جان
نیمه‌جان ۲: قسمت دوم

نیمه‌جان ۲: قسمت دوم (به انگلیسی: Half-Life 2: Episode Two) یک بازی ویدئویی علمی تخیلی به سبک تیراندازی اول شخص است که توسط شرکت والو ساخته، و در سال ۲۰۰۷ منتشر شده است. این دومین قسمت و دنباله ی بازی نیمه‌جان ۲ است. نیمه‌جان ۲: قسمت دوم به عنوان یکی از قسمت‌های مجموعه بسته جعبه نارنجی در کنار نیمه جان ۲: قسمت نخست، درگاه و قلعه تیمی ۲ در دسترس است.





روندبازی در قسمت دوم شامل محیط های گسترده تری، گشت و گذار بیشتر و کاهش گیم‌پلی غیرخطی است که این کار ادامه سیاست های شرکت والو حول موضوع خاص در هر قسمت است. داستان بازی ادامه اتفاقات قسمت نخست و فرار گوردون فریمن همراه با شخصیت‌های اصلی دیگر از شهر ۱۷ به مناطق حومه اطراف است.






روندبازی

همانند قسمت‌های پیشین، این بازی نیز به صورت اول شخص دنبال می‌شود و شخصیت اصلی داستان دکتر گوردون فریمن است که باید با گروهی از انسان‌های تغییر شکل یافته به نام کمباین و دیگر موجودات بیگانه مقابله کند. روندبازی مراحل به صورت غیرخطی می‌باشد و شامل معماها و مبارزاتی به صورت اول شخص است. سکانس های مربوط به وسایل نقلیه به صورت پراکنده در تمام طول بازی وجود دارند. یکی از نکات بازی در قسمت دوم استفاده بیشتر از وسایل نقلیه در مناطق آزاد است. با این حال بازی هویت اصلی خود را تا مبارزه نهایی حفظ کرده است.

قسمت دوم دارای معماهای بیشتری نسبت به قسمت اول است که از آن جمله می‌توان به سخترین معما در بین تمام این سری یعنی پل الاکلنگی آسیب دیده اشاره کرد. با انجام وظایف خاص، بازی دارای اچیومنت و تروفی های بسیار برای کنسول های ایکس‌باکس ۳۶۰ و پلی‌استیشن ۳ است.





نیمه‌جان: آبی پوش

نیمه‌جان: آبی پوش (به انگلیسی: Half-Life: Blue Shift) یک بسته تکمیلی برای بازی ویدئویی علمی تخیلی نیمه‌جان شرکت والو است. این بازی توسط گیرباکس سافتور بهمراه شرکت والو ساخته شده است و سییرا انترتینمنت آن را در ۱۲ ژوئن، ۲۰۰۱ منتشر کرده است. این بازی دومین بسته تکمیلی برای بازی نیمه‌جان است که در ابتدا قرار بود یکی از قسمت‌های نسخه دریم‌کست باشد، اما بعدها این نسخه لغو گردید و نسخه رایانه شخصی آن تولید و منتشر گردید. این بازی توسط استیم در ۲۴ اوت ۲۰۰۵، به صورت آنلاین به اشتراک گذاشته شد.

برخلاف نیروی مهاجم که بسته تکمیلی قبلی گیرباکس سافتور بود، آبی پوش به ظاهر و رخدادهای نسخه اولیه نیمه‌جان برگشته بود، اما داستان از چشمان فردی دیگر دنبال می‌شد. شخصیت اصلی آبی پوش یک گارد امنیتی به نام بارنی کالهون بود که توسط مرکز تحقیقات بلک میسا استخدام شده است. بعد از حوادث علمی رخ داده که باعث شد بلک میسا مورد حمله بیگانگان قرار گیرد، بارنی کالهون باید برای رسیدن به یک مکان امن به مبارزه بپردازد. آبی پوش تقریباً نقدهای مثبتی از منتقدین دریافت کرد. منتقدین زمان کوتاه بازی و کمبود عناصر جدید را مورد انتقاد قرار دادند.

این بازی با میانگین امتیازه ۶۷٫۴۰ و ۷۱ از ۱۰۰ به ترتیب در سایت‌های گیم‌رنکینگز و متاکریتیک قرار دارد.





نیمه‌جان: تباهی

نیمه‌جان: تباهی (به انگلیسی: Half-Life: Decay) یک بسته تکمیلی برای بازی رایانه‌ای علمی تخیلی نیمه‌جان، شرکت والو است. این بازی توسط گیرباکس سافتور ساخته شده است و سییرا انترتینمنت آن را در ۱۴ نوامبر ۲۰۰۱، برای کنسول پلی استیشن ۲ منتشر کرده است. این بازی سومین بسته تکمیلی در سری بازی نیمه‌جان است و مانند قسمت‌های قبلی در رخدادها و طول زمانی اولین نسخه اتفاق می‌افتد، اگرچه داستان بازی از دید شخصیت‌های دیگری دنبال می‌شود. بازیکنان کنترل دو محققی که در مرکز تحقیقات بلک میسا کار می‌کنند را بدست می‌گیرند. نیمه‌جان: تباهی یک بازی چندنفره مشترک است و طوری طراحی شده که دونفر باید با همکاری یکدیگر مراحل را به پایان برسانند.





نیمه‌جان: نیروی مهاجم
نیمه‌جان: نیروی مهاجم (به انگلیسی: Half-Life: Opposing Force) یک بازی ویدئویی علمی تخیلی به سبک تیراندازی اول شخص است که توسط شرکت والو ساخته شده است. بازی توسط گیرباکس سافتور و شرکت والو ساخته شده و سییرا اینترتینمنت آن را در ۱۰ نوامبر ۱۹۹۹، برای رایانه شخصی منتشر نمود. این بازی نخستین بسته تکمیلی برای بازی نیمه‌جان است که اولین بار در آوریل ۱۹۹۹ رونمایی شد. رندی پیچفورد طراح اصلی بازی معتقد بود که گیرباکس سافتور برای اینکه شرکت والو بتواند تمرکز خود را به کارهای آینده خود بدهد، کار ساخت این نسخه را به عهده گرفته است.





اسپلینتر سل تام کلنسی: فهرست‌سیاه
اسپلینتر سل تام کلنسی: فهرست‌سیاه (به انگلیسی: Tom Clancy's Splinter Cell: Blacklist) یک بازی ویدیویی، در سبک اکشن مخفی‌کاری و ششمین بازی از سری اسپلینتر سل است که توسط یوبی‌سافت تورنتو ساخته و در اوت ۲۰۱۳ توسط یوبی‌سافت برای ایکس‌باکس ۳۶۰، ویندوز، پلی‌استیشن ۳ و وی یو منتشر شد. حوادث بازی ۶ ماه بعد از جریانات محکومیت به وقوع خواهد پیوست. بیشترین ماموریت‌های سم فیشر در خاورمیانه و به دنبال تروریستها و افرادی که به کشور امریکا خیانت کرده‌اند می‌باشد.






داستان

گروهی که از حضور نظامی ایالات متحده آمریکا در کشورهایشان به ستوه آمده‌اند در تلاشی برای بیرون کشاندن نیروهای آمریکایی، توطئه‌ای تحت عنوان فهرست‌سیاه را طراحی می‌کنند؛ شمارش معکوسی برای حملات گسترده به منافع آمریکا. در این میان سازمان رده سه (یکی از زیر مجموعه‌های آژانس امنیت ملی ایالات متحده آمریکا) سم فیشر را فرا می‌خواند تا با نفوذ به اردوگاه تروریست‌ها واقع در جایی در مرز ایران و عراق، اطلاعات بیشتری درباره این توطئه جمع آوری کند. رئیس‌جمهور ایالات متحده آمریکا شخصاً از سم فیشر می‌خواهد تا به او برای از بین بردن این تهدید کمک کرده و جلوی فهرست‌سیاه را بگیرد. سم فیشر نیز تنها به یک شرط قبول می‌کند؛ کارها آن طور که او می‌خواهد انجام گیرد. با موافقت رییس جمهور، سم فیشر رییس سازمان رده چهار شده و تمامی منابع این سازمان جدید در دستان او قرار می‌گیرد. از جمله تغییراتی که سم در سیستم سازمان رده چهار می‌دهد این است که دستور می‌دهد مرکز این سازمان به صورت سیار در آمده و از دفتری در پنتاگون به هواپیمایی شخصی‌سازی شده منتقل شود.






گیم‌پلی

گیم پلی فهرست‌سیاه تقریباً ساختار محکومیت را حفظ کرده‌است ولی نشانه گذاری دشمنان کاملاً نشان دهندهٔ این موضوع است که حداقل ۶۰ درصد گیم پلی بازی را اکشن تشکیل می‌دهد و مخفی کاری بسیار سطحی شده و از فضاهای تیره و تاریک خبری نیست، همچنین اعتراف گرفتن از دشمنان نیز وجود دارد. بازی به طور کامل از کینکت پشتیبانی می‌کند و می‌توان توسط کینکت حواس دشمنان را پرت کرده و آن‌ها را به قتل رساند و یا به همکاران سام دستور داد تا ساختمانی را منفجر کنند. سام نسبت به قبل سریع تر شده و از دیوارها خیلی راحت بالا می‌رود.

در فهرست‌سیاه سیستمی به نام عینک چشم انداز وجود دارد که بازی‌کننده با استفاده از آن می‌تواند از پشت دیوار و هر مانعی تعداد دشمنان و محل قرارگیری دقیق آن‌ها را شناسایی کند. هم‌چنین سیستم کشتن در هنگام حرکت کردن وجود دارد که می‌توان تا حداکثر سه نفر را نشانه گذاری کرد و با یک حرکت سریع آن‌ها را از پا درآورد.






ساخت

فهرست‌سیاه اولین بازی از مجموعه اسپلینتر سل است که به طور کامل در اتاق کار یوبی‌سافت تورنتو ساخته می‌شود. در نوامبر سال ۲۰۱۲، جید ریموند اعلام کرد که اتاق کار یوبی سافت تورنتو در حال ساخت نسخه جدید بازی اسپلینتر سل است. بازی در جریان کنفرانس ماکروسافت در ای۳ ۲۰۱۲ به نمایش درآمد. همچنین اریک جانسون به جای مایکل ایرون ساید صدای سم فیشر را اجرا می‌کند. بازی در بسته فلزی شامل لباس عملیاتی پنج تکته، عینک مخصوص و نقشه مناطق جنگی و همچنین یک مرحله اضافه منتشر می‌شود.





اسپلینتر سل تام کلنسی: ضروری

اسپلینتر سل: ضروری (به انگلیسی: Tom Clancy's Splinter Cell: Essentials) یک بازی ویدئویی منتشر شده توسط شرکت یوبی‌سافت است. این بازی در تاریخ ۲۱ مارس ۲۰۰۶ عرضه شده و سازنده آن یوبی‌سافت مونترآل است.





اسپلینتر سل تام کلنسی: مأمور دوجانبه
اسپلینتر سل تام کلنسی: مامور دوجانبه (به انگلیسی: Tom Clancy's Splinter Cell: Double Agent) چهارمین بازی از سری اسپلینتر سل است که توسط یوبی‌سافت تولید و انتشار یافته است. داستان این بازی توسط نویسنده آمریکایی تام کلنسی نوشته شده‌است، و درباره فردی به نام سام فیشر است که یک مامور دولتی است و به عنوان نفوذی درون یک سازمان تروریستی عضویت می‌یابد.





اسپلینتر سل تام کلنسی: محکومیت

تام کلنسی اسپیلنترسل: محکومیت (به انگلیسی: Tom Clancy's Splinter Cell: Conviction) پنجمین بازی از سری اسپلینتر سل است که توسط یوبی‌سافت تولید و منتشر شده است.






داستان

سم فیشر برای سازمانی به نام Third Echelon که یکی از زیر مجموعه‌های ان‌اس‌آ (سازمان امنیت ملی آمریکا) بود در حال ماموریت بود که دخترش سارا فیشر در یک سانحه رانندگی کشته می‌شود. پس از اتفاقات بازی مامور دو جانبه سم دیگر برای هیچ سازمانی کار نمی‌کند. او تنها یک هدف دارد و آن هم این است که پرده از راز قتل دخترش بر دارد ولی میفهمد که دخترش زنده است و میخواهد که هر کسی که باعث این ماجرا شده است را پیدا و نابود کند.در اواسط بازی می فهمد کسی که باعث و بانی این حوادث شده خیلی بزرگ تر آن چیزی است که فکرش را می کند.





اسپلینتر سل تام کلنسی: نظریه آشوب
اسپلینتر سل تام کلنسی: نظریه آشوب (به انگلیسی: Tom Clancy's Splinter Cell: Chaos Theory) سومین بازی از سری اسپلینتر سل است که توسط یوبی‌سافت تولید و انتشار یافته است.





بازی ویدئویی
بازی‌های رایانه‌ای یا ویدئویی نوعی سرگرمی تعاملی است که توسط یک دستگاه الکترونیکی مجهز به پردازشگر یا میکرو کنترلر انجام می‌شود. بسیاری از بازی‌های رایانه‌ای به دلیل تولید تصویر متحرّک با قابلیت نمایش روی صفحه تلویزیون یا نمایشگر رایانه، بازی ویدئویی نیز محسوب می‌شوند. تعداد مخاطبان بازی‌های رایانه‌ای در سال‌های گذشته افزایش چشمگیر داشته و این بازی‌ها به یکی از پر هوادارترین سرگرمی‌های موجود تبدیل شده‌اند.
گونه‌های بازی‌های ویدئویی

بازی‌های رایانه‌ای بر اساس شیوه انجام بازی و حالت گرافیکی به گروه (ژانر) های زیادی از جمله موارد اشاره شده در فهرست زیر بخش می‌گردند:

آموزشی تعلیمی Educational
اتومبیل‌رانی Driving games
مسابقه اتومبیل‌رانی Racing
راهبردStrategy
راهبرد نوبتیTurn Based Strategy
راهبرد بی‌درنگReal Time Strategy
اکشن - ماجرایی Action-Adventure
مخفی کاری Stealth Action
ترس و بقا Survival Horror
اینترنتی Online games
سکوییPlatformers
تیراندازی Shooters یا Shoot'em Up
تیراندازی سوم شخص Third Person Shooters
تیراندازی اول شخص First-person shooters
شبیه‌سازیSimulation
شبیه‌سازی فضایی Space simulation
ضرباهنگیRhythm games
ماجراییAdventure
مبارزه‌ای Beat 'em up/Fighting
معمایی Puzzle
نقش آفرینی (ایفای نقش) Role-Playing Games
نقش آفرینی غربی، آمریکایی یا کامپیوتری Computer RPG
نقش آفرینی کنسولی یا ژاپنی Japanese RPG
ورزشی Sports
پیجال - هزارتو (لابیرینتی) Maze games






اکشن
اهمیت بازی‌های ویدئویی

تاثیر گذاری: تأثیر گذاری بالای این گونه بازی روی مخاطب، این بازی‌ها را به یک ابزار با استعداد بسیار بالا برای آموزش، آگهی، ترویج مذاهب، سو استفاده سیاسی، شستشوی مغزی و... تبدیل کرده‌است. بسیاری از دولت‌ها بازی‌های رایانه‌ای را به دلیل احتمال تحریک کودکان و نوجوانان و ترویج خشونت محدود کرده‌اند.
سود آوری: امروزه صنعت تولید بازی‌های رایانه‌ای به یک عرصه سود آور تبدیل شده‌است و شرکت‌های بزرگ تولید کننده این گونه بازی‌ها هر سال سود هنگفتی به دست می‌آوردند، به گونه‌ای که در سال ۲۰۰۴ میزان سود خالص سالانه به دست آمده از صنعت بازی‌های رایانه‌ای به مرز ۱۰ میلیارد دلار رسید و سود حاصل سالانه به دست آمده از هالیوود (نه و نیم میلیارد دلار) را پشت سر گذاشت.
سر گرم کننده بودن: بازی‌های رایانه‌ای بر خلاف بیشتر سر گرمی‌های دیگر، تعاملی بوده و از این رو جذاب تر هستند.
اعتیاد: عده‌ای از محققین بازی‌های رایانه‌ای را اعتیاد آور و خطرناک قلمداد می‌کنند. هر چند این مساله ثابت نشده است؛ اما شواهد موجود نشان می‌دهد تعدادی از علاقمندان به بازی‌های رایانه‌ای به طرز غیر طبیعی به این سرگرمی وابسته شده و از زندگی عادی خود باز می‌مانند.

تحقیقات نشان داده بازی های ویدثویی باعث افزایش هوش میشوداما باعث ایجاد خشونت نیز میشود.





طراحی بازی ویدئویی

طراحی بازی ویدئویی (به انگلیسی: Video Game Designing) یکی از مراحل زیرمجموعه توسعه بازی‌های ویدئویی است که فرایند طراحی اصول و محتوای یک بازی و همچنین چگونگی قوانین آن را مشتمل می‌شود. تمام این مراحل، جزئی از بخش پیش‌تولید یک بازی ویدئویی است. در این مرحله از توسعه بازی، طراح، به طراحی گیم‌پلی، محیط عمومی بازی، داستان و طراحی شخصیت‌ها پرداخته و برداشت اولیه خود را از بازی ویدئویی، با کمک ابزارهایی که در اختیار دارد عملیاتی می‌کند. این حرفه، دارای مهارت‌های تخصصی است.






تاریخچه

در ابتدای تاریخچهٔ بازی‌های ویدئویی، فرایند طراحی، ساخت و توسعه یک بازی ویدئویی توسط برنامه‌نویسان معمولی و غیر متخصص انجام می‌شد. این فعالیت‌ها به صورت فردی انجام می‌شد که برآیند آن، یک محصول با خروجی سرگرم‌کننده بود. اما این فعالیت‌ها از دههٔ ۱۹۷۰ به بعد، شکل حرفه‌ای به خود گرفت و اشخاص طراح بازی، به صورت تخصصی و حرف‌ای به طراحی بازی پرداختند و گروه‌های طراحی بازی تشکیل دادند. از نخستین طراحان بازی‌های ویدئویی که به شکل تخصصی مبادرت به طراحی بازی ورزیدند، سید میر، جان رومرو، کریس سویر و ویل رایت بودند.

با اقبال عمومی بیشتر نسبت به این محصولات، روند تکامل و پیچیده شدن طراحی و ساخت بازی‌های ویدئویی شدت یافت و بخش‌های طراحی، ساخت و توسعه یک بازی از یکدیگر تفکیک و هریک از بخش‌ها توسط افراد متخصص در همان بخش انجام شد و این کار به تکامل بازی‌های ویدئویی کمک بزرگی کرد. این کار سبب ایجاد تخصص‌های جدیدی در این حرفه شد و طراحی بازی را به شکل گروهی سوق داد. امروزه، بسیار نادر است که تمامی فرایند ساخت یک بازی ویدئویی توسط یک شخص انجام شود و فقط محدود به بازی‌های ساده می‌شود. بیشینهٔ بازی‌های ویدئویی تولید شده در دنیای کنونی، بازی‌های بسیار پیچیده و با فرایند ساخت طولانی است که برای کنسول‌ های جدید و با پردازشگرهای قدرتمند ساخته می‌شود که انجام مراحل توسعه و ساخت بازی را به شکل انفرادی ناممکن می‌کند.

طراحی و ساخت بازی، اکنون یک صنعت پرسود و با بهرهٔ اقتصادی بالا است و شرکت‌های تخصصی فراوانی را در سرتاسر جهان ایجاد نموده که با صرف بودجه‌های کلان، به سودهای سرشاری می‌اندیشند. شرکت‌های طراحی و ساخت بازی، ممکن است تمامی فعالیت‌های بازی‌سازی، مانند طراحی، ساخت، توسعه و عرضه‌ آن را در چارت سازمانی خود داشته باشند و یا برای این فعالیت‌ها، با کمک شرکت‌ها و یا گروه‌های تخصصی‌تر بازی خود را عرضه کنند.






دید کلی
طراحان بازی ویدئویی

طراح بازی ویدئویی کسی است که طراحی کلی گیم‌پلی، محیط عمومی بازی، شخصیت‌ها و داستان آن را برعهده دارد. بسیاری از طراحان بازی کار خود را در انجام فعالیت‌هایشان به صورت آزمایشی پیگیری می‌کنند و پس از آزمون و خطاهای فراوان بخش به بخش، هر بخش از طراحی بازی را تکمیل و تأیید می‌کنند.

طراح لید یا طراح اسکلت بازی (به انگلیسی: Lead Designer)، طراح کلی بازی است که وظیفه طراحی اسکلت و کلیات یک بازی را براساس پیش‌زمینه‌های ذهنی خود از داستان و یا سفارش‌های دریافت شده برعهده دارد. طراح لید، هماهنگ‌کننده تصمیم‌گیری‌های انجام شدهٔ کلان در میان افراد خارج از تیم طراحی و افراد درون تیم است و با شکل دهی اسکلت کلی بازی، چهارچوب طراحی را برای طراحان اصلی ایجاد می کند.

طراح سیستم (به انگلیسی: Systems Designer) طراح گیم‌پلی بازی و برقرار کننده توازن با سایر عناصر بازی، مانند داستان و شخصیت‌پردازی است.

طراح مرحله یا طراح محیط (به انگلیسی: Environment Designer) یکی از مهم‌ترین نقش‌ها در زمینهٔ طراحی بازی است که از کلیدی ترین افراد طراح در حال حاضر است.طراح مرحلهٔ بازی، وظیفه طراحی محیط و سطوح سه‌بعدی بازی و مأموریت‌های درون آن را به عهده دارد.

نویسنده (به انگلیسی: Writer) شخصی است که به شکل تخصصی به نویسندگی داستان بازی، مکالمات میان شخصیت‌ها و روایات نقل شده در بازی می‌پردازد.






دستمزد

در سال ۲۰۱۰، دستمزد برای یک طراح بازی با بیش از شش سال تجربه، به طور میانگین ۶۵٬۰۰۰ دلار، با سه تا شش سال تجربهٔ کار ۵۴٬۰۰۰ دلار و با کم‌تر از سه سال تجربه کار ۴۴٬۰۰۰ دلار بوده است. طراحان لید با بیش از شش سال تجربه رقمی معادل ۹۵٬۰۰۰ دلار و با تجربه سه تا شش سال، ۷۵٬۰۰۰ دلار دستمزد دریافت می‌کردند.






نقش‌ها

1) طراح لید

2) طراح سیستم

3) طراح مرحله یا طراح محیط

4) نویسنده





صنعت بازی‌های ویدئویی

صنعت بازی‌های ویدئویی (به انگلیسی: Video game industry) (گاهی نیز به نام سرگرمی‌های تعاملی خوانده می‌شود) به صنعت پر سود ساخت، توسعه و انتشار بازی‌های رایانه‌ای گفته می‌شود که از طریق بازاریابی و فروش، این سود حاصل می‌شود. این صنعت سبب استخدام تعداد بسیار زیادی از افراد برای عملی‌سازی و ایجاد چندین هزار شغل در سراسر جهان شده است.

بر اساس آمار انجمن نرم‌افزارهای سرگرمی، این صنعت فقط در ایالات متحده آمریکا، در سال ۲۰۰۷، ۹.۵ بیلیون دلار، در سال ۲۰۰۸، ۱۱.۷ بیلیون دلار و در سال ۲۰۱۰، ۲۵.۱ بیلیون دلار گردش مالی داشته است.
page1 - page2 - page3 - page4 - page5 - page7 - page8 - | 2:32 pm
سندرم ديسترس تنفسي حاد (ARDS) يک بيماري سريعا پيشرونده است که در ابتدا با تنگي نفس، تاکي پنه، و هيپوکسمي تظاهر مي‌کند و سپس به سرعت به سمت نارسايي تنفسي پيش مي‌رود.کنفرانس اجماع عمومي آمريکايي - اروپايي (AECC) معيارهاي تشخيصي براي ARDS منتشر کرده: شروع حاد، نسبت فشار نسبي اکسيژن شرياني به درصد اکسيژن استنشاق شده (PaO2/FiO2) برابر با200 يا کمتر، بدون در نظر گرفتن فشار مثبت در پايان بازدم(PEEP); ارتشاح دو طرفه در راديوگرافي فرونتال قفسه سينه و فشار گوه اي شريان ريوي برابر با 18 ميليمتر جيوه يا کمتر يا عدم وجود شواهد باليني ازفشار بالاي دهليزچپ. آسيب حاد ريه، سندرمي است که مختصري از شدت کمتري برخوردار است و با هيپوکسمي خفيف‌تر ولي معيارهاي تشخيصي ديگر مشابه با ARDS مشخص مي‌شود. از آنجا که بيش از نيمي از واحدهاي مراقبت‌هاي ويژه (ICUs) در ايالات متحده داراي متخصص مراقبت‌هاي ويژه نيستند، بسياري از پزشکان مراقبت‌هاي اوليه، مسوول ارايه مراقبت از بيماران مبتلا به ARDS يا آسيب حاد ريه هستند.





پاتوفيزيولوژي

پاتوفيزيولوژي ARDS به طور کامل شناخته نشده است. اعتقاد بر اين است که در ابتدا، يک آسيب مستقيم ريوي يا غيرمستقيم خارج ريوي، منجر به تکثير واسطه‌هاي التهابي مي‌شود که اين واسطه‌ها باعث تجمع نوتروفيل‌ها در ميکروسيرکولاسيون ريه مي‌شوند. اين نوتروفيل‌ها فعال شده به تعداد زياد از سطوح اندوتليال عروق و اپيتليال آلوئولار مهاجرت مي‌کنند و پروتئازها، سيتوکين‌ها و گونه‌هاي فعال اکسيژن را آزاد مي‌کنند. مهاجرت و آزاد شدن واسطه‌ها منجر به نفوذپذيري پاتولوژيک عروق، شکاف در سد اپيتليال آلوئولار و نکروز سلول‌هاي آلوئولي نوع I و II مي‌شود. اين فرايند منجر به ادم ريه، تشکيل غشاء هياليني و از دست‌دادن سورفاکتانت مي‌شود که سبب کاهش کمپليانس ريوي شده، تبادل هوا را دشوار مي‌کند. ارتشاح بعدي فيبروبلاست‌ها مي‌تواند منجر به رسوب کلاژن، فيبروز، و بدتر شدن بيماري شود. شکل 1 راديوگرافي يک بيمار مبتلا به ARDS مي‌باشد که کدورت فضاهاي هوايي دو طرفه را نشان مي‌دهد که از اين فرآيند نتيجه شده است.

اقدامات متعددي به طور همزمان در فرايند بهبود رخ مي‌دهد. سيتوکين‌هاي ضدالتهابي نوتروفيل‌هاي آسيب رسان را غيرفعال مي‌کنند و سپس نوتروفيل‌ها دچار آپوپتوز و فاگوسيتوز قرار مي‌شوند. سلول‌هاي آلوئولي نوع دو تکثير شده و به سلول‌هاي نوع يک تمايز مي‌يابند که سبب برقراري مجدد يکپارچگي در پوشش اپيتليال و ايجاد گراديان اسمزي مي‌شوند. اين گراديان اسمزي سبب به خارج کشيده شدن مايع از آلوئول‌ها و ورود آن به ميکروسيرکولاسيون و لنفاتيک‌هاي ريه مي‌شود. به طور همزمان، ماکروفاژها و سلول‌هاي آلوئولي، ترکيبات پروتئيني را از آلوئول‌ها برمي‌دارند و به ريه‌ها اجاره مي‌دهند تا بهبود يابند.


عوامل خطر و ميزان بروز

در بزرگسالان اغلب موارد ARDS با سپسيس ريوي (46%) يا سپسيس غير ريوي (33%) همراهي دارد. عوامل خطر اين بيماري عبارتند ازعواملي که باعث آسيب مستقيم ريه مي‌شوند (مثل پنوموني، آسيب استنشاقي، کوفتگي ريه) وعواملي که آسيب غيرمستقيم ريه مي‌شوند (مثل سپسيس غير ريوي، سوختگي‌ها، آسيب حاد ريه ناشي از تزريق خون). عوامل خطر در کودکان مشابه بزرگسالان است به علاوه اختلالات مرتبط با سن خاص، مانند عفونت با ويروس سنسيشيال تنفسي و آسيب ناشي از آسپيراسيون حالت نزديک به غرق‌شدگي. جدول 1 شامل علايم و نشانه‌هاي بيانگر علل خاص ARDS است.

مطالعات اخير نشان مي‌دهند که در بزرگسالان ميزان بروز آسيب حاد ريه 86-22 مورد در هر 100.000 فرد- سال و ARDS تا 64 مورد در هر 100.000 فرد- سال است. يک کارآزمايي بزرگ آينده‌نگر اروپايي تخمين زده است که 1/7% از بيماران بستري در ICU و 1/16% از تمام بيماران تحت تهويه مکانيکي دچار آسيب حاد ريه يا ARDS مي‌شوند. ميزان مرگ‌و‌مير داخل بيمارستاني اين شرايط بين 55% و 34% تخمين زده مي‌شود. عوامل خطر مرگ‌و‌مير شامل افزايش سن، بدتر شدن اختلال عملکرد چند عضوي پيشرونده، وجود بيماري‌هاي ريوي و غيرريوي، امتياز بالاتر در APACHE II و اسيدوز است. اکثر موارد مرگ‌و‌مير مربوط به ARDS به علت نارسايي چند عضوي است. هيپوکسمي مقاوم به درمان تنها مسوول 16% از مرگ‌و‌مير مرتبط با ARDS است.

در کودکان ARDS کمتر رايج است و کمتر احتمال دارد که منجر به مرگ شود. در مطالعه‌اي در سال 2009 در بيماران 6 ماه تا 15 سال نشان داده شد که ميزان بروز آسيب حاد ريه و ARDS به ترتيب 5/9 و 8/12 در هر 100.000 نفر – سال بود و مجموع مرگ‌و‌مير داخل بيمارستاني آنها 18% بود.


تشخيص‌هاي افتراقي

از آنجا که علايم اوليه ARDS غيراختصاصي هستند، پزشکان بايد ساير علل تنفسي، قلبي، عفوني و سمي را در نظر بگيرند (جدول 2). شرح حال بيمار (به عنوان مثال بيماري‌هاي همراه، مواجهه‌ها، داروها) همراه با يک معاينه فيزيکي با تمرکز بر روي سيستم تنفسي و قلبي - عروقي مي‌تواند در محدود کردن تشخيص‌هاي افتراقي و تعيين دوره مطلوب درمان کمک کند.

اغلب، ARDS بايد از نارسايي احتقاني قلب و پنوموني افتراق داده شود (جدول 3). نارسايي احتقاني قلب با اضافه بار مايع مشخص مي‌شود، در حالي که بيماران مبتلا به ARDS بر اساس تعريف نشانه‌هاي پرفشاري دهليز چپ و يا افزايش حجم واضح را ندارند. بيماران مبتلا به نارسايي احتقاني قلب ممکن است ادم، اتساع وريد ژوگولار، صداي سوم قلب، افزايش سطح پپتيد ناتريورتيک مغزي (BNP) و دفع نمک در پاسخ به ديورتيک داشته باشند. انتظار نمي‌رود بيماران مبتلا به ARDS اين يافته‌ها را داشته باشند.

از آنجا که پنوموني يکي از علل عمده ARDS است، تشخيص بيماران مبتلا به پنوموني بدون عارضه از کساني که پنوموني عارضه‌دار شده با ARDS دارند سبب چالش تشخيصي بيشتري مي‌شود. به طور کلي، يک بيمار مبتلا به پنوموني بدون عارضه ممکن است نشانه‌هايي از التهاب سيستميک و ريوي داشته باشد (به عنوان مثال، تب، لرز، خستگي، توليد خلط، درد قفسه سينه پلورتيک و ارتشاح موضعي يا چند کانوني)؛ هيپوکسي همراه بايد به تجويز اکسيژن پاسخ دهد. اگر هيپوکسي با تجويز اکسيژن اصلاح نشود، بايد به ARDS مشکوک شد و آن را بر اساس معيارهاي تشخيصي AECC اثبات نمود. در افراد مبتلا به پنوموني و ARDS همزمان، درمان شامل آنتي‌بيوتيک‌ها و تهويه مکانيکي است.


درمان و پشتيباني

درمان ARDS حمايتي است از جمله تهويه مکانيکي، جلوگيري از استرس اولسر و ترومبوآمبولي وريدي، و حمايت تغذيه‌اي. جدول 4 درمان ARDS را به صورت خلاصه نشان داده است.

تهويه مکانيکي

بيشتر بيماران با ARDS نياز به آرام بخش، لوله‌گذاري و تهويه همزمان با درمان بيماري زمينه‌اي دارند. بر اساس دستورالعمل باليني موسسه ملي قلب، ريه و خون (Net ARDS) هر مد ونتيلاتور ممکن است استفاده شود. سرعت تنفس ، زمان بازدم، فشار مثبت پايان بازدمي و FiO2، مطابق با پروتکل‌هاي ARDSNet تنظيم مي‌شوند. تنظيمات به گونه‌اي اعمال مي‌شوند که اشباع اکسيژن شرياني 95% - 88% و فشار کفه‌اي (plateau) 30 سانتي‌متر آب يا کمتر (براي جلوگيري از باروتروما) حفظ شود. دستورالعمل‌هاي درمان باليني توصيه به حفظ pH شرياني از 45/7 -30/7 دارند اگر چه بيماران در برخي از کارآزمايي‌هاي تحقيقاتي هيپرکاپنه کنترل شده و pH تا 15/7 را نيز تحمل کرده‌اند.

شواهد نشان داده است که شروع با حجم جاري کم به ميزان 6 ميلي‌ليتر به ازاي هر کيلوگرم نسبت به شروع با حجم‌هاي جاري معمول 15 - 10 ميلي‌ليتر به ازاي هر کيلوگرم برتري دارد (تعداد مورد نياز براي درمان [NNT] = 4/11). به طور مشابه، فشار مثبت پايان بازدمي بالاتر(12 سانتي‌متر H2O يا بيشتر) در مقايسه با مقادير پايين‌تر در حد 12-5 سانتي‌متر H2O با کاهش مرگ‌و‌مير همراهي دارد (NNT = 20). مايع درماني محافظه کارانه (براي پايين نگهداشتن فشار مرکزي) با کاهش تعداد روزهاي تحت درمان با ونتيلاتور و افزايش روزهاي خارج ICU همراهي دارد. با توجه به عوارض بالقوه کاتترهاي شريان ريوي و وريد مرکزي از آنها به طور معمول استفاده نمي‌شود و تنها بايد توسط افراد آموزش ديده و با تجربه استفاده شود.


درمان هاي دارويي

گزينه‌هاي دارويي براي درمان ARDS محدود است. هر چند درمان با سورفاکتانت ممکن است در کودکان مبتلا به ARDS مفيد باشد، يک مرور کاکرين سودمندي آن را در بزرگسالان نشان نداد. استفاده از کورتيکواستروييدها بحث برانگيز است. مطالعات شاهددار تصادفي‌شده و مطالعات همگروهي از استفاده زودرس از کورتيکواستروييدها براي کاهش تعداد روزهاي تحت درمان با ونتيلاتور حمايت مي‌کنند (با دوز متيل پردنيزولون در محدوده 120 - 1 ميلي‌گرم به ازاي هر کيلوگرم در روز). با اين حال، هيچگونه سودمندي قطعي از جهت مرگ‌و‌مير براي اين درمان نشان داده نشده است. زماني که استفاده از کورتيکواستروييدها مدنظر باشد بايد با يک متخصص مراقبت‌هاي ويژه مشورت شود.

علاوه بر اقدامات تهويه‌اي، بيماران مبتلا به ARDS بايد هپارين با وزن مولکولي کم (40 ميلي‌گرم انوکساپارين يا 5000 واحد دالتپارين زيرجلدي روزانه) و يا هپارين تفکيک نشده با دوز پايين (5000 واحد زيرجلدي دو بار در روز) براي جلوگيري از ترومبوآمبولي وريدي دريافت نمايند، مگر اينکه کنترا انديکاسيوني وجود داشته باشد. همچنين بيماران بايد براي پروفيلاکسي استرس اولسر از دارويي مانند سوکرالفات (1 گرم خوراکي و يا از طريق لوله معده چهار بار در روز)، رانيتيدين (150 ميلي‌گرم خوراکي يا از طريق لوله معده دو بار در روز، 50 ميلي‌گرم وريدي هر 8-6 ساعت، يا 25/6 ميلي‌گرم در ساعت به صورت انفوزيون وريدي مداوم) يا امپرازول (40 ميلي‌گرم خوراکي، وريدي، يا از طريق لوله معده روزانه) استفاده نمايند. در نهايت، بيماران بايد حمايت تغذيه‌اي، ترجيحا به ‌صورت روده‌اي، در عرض 48 - 24 ساعت از بستري در ICU دريافت نمايند.


جدا کردن از ونتيلاتور

به طور متوسط، بيماران مبتلا به ARDS حدود 16 روز (انحراف معيار = 8/15) در ICU و کلا 26 روز (انحراف معيار = 7/27) دربيمارستان سپري مي‌کنند. بيماراني که در آنها احتمال نياز به تهويه به مدتي بيش از 10 روز وجود دارد، ممکن است از تراکئوستومي سود ببرند.

همگام با بهبود بيماري زمينه‌اي و بهتر شدن وضعيت بيمار، بررسي تنفس خود به خودي ضروري است. براي اينکه بيمار واجد شرايط اين آزمون باشد بايد از نظر هموديناميک پايدار بوده و قادر به برآوردن نيازهاي اکسيژن از طريق روش‌هاي غيرتهاجمي باشد. آزمايشات تنفس خود به خودي در زمان 2-1 ساعت انجام مي‌شوند. احتمال موفقيت‌آميز بودن خارج ساختن لوله تراشه در صورتي که بيمار از نظر هموديناميک پايدار باقي بماند و پارامترهاي تهويه خوب داشته باشد بيشتر است. به منظور کاهش مدت زمان تهويه مکانيکي از پروتکل‌هاي استاندارد جدا کردن از ونتيلاتور استفاده شده است. جدول 5 خلاصه معيارهاي واجد شرايط بودن براي شروع يک آزمون تنفس خود به خودي و پارامترهاي جداسازي بيمار از ونتيلاتور را نشان مي‌دهد.


به حرکت درآوردن بيمار

بيماران متصل به دستگاه تهويه مصنوعي بايد تشويق به شرکت در اين درمان شوند. اين روش درماني با کاهش تعداد روزهاي درمان با دستگاه تنفس مصنوعي، بستري در ICU و بستري در بيمارستان در بيماران مبتلا به نارسايي تنفسي حاد همراهي دارد.


مراقبت‌هاي اوليه بعد از ARDS

مراقبت از بيماران مبتلا به ARDS بعد از دوره بيماري حاد و بستري طولاني مدتشان خاتمه نمي‌يابد. پس از ترخيص از ICU، بيماران مبتلا به ARDS نسبت به قبل کيفيت پايين‌تر زندگي، ضعف قابل‌توجه ناشي از نوروپاتي و ميوپاتي، اختلال شناختي دائمي و تاخير در بازگشت به کار دارند. مرگ‌و‌مير درطي سه سال در کساني که نياز به تهويه مکانيکي در ICU داشته اند در مقايسه با کساني که نياز به تهويه مکانيکي در ICU نداشته‌اند و کساني که در ICU بستري نشده‌اند بالاتر است (3/57% در مقابل 3/38% و 9/14%).

بيماران مبتلا به ARDS و يا آنهايي که نياز به تهويه طولاني مدت (بيش از هفت روز) در ICU داشتند از کساني که ARDS و يا نياز به تهويه طولاني مدت نداشتند، کيفيت زندگي پايين‌تر و ضعف بيشتري در زمان ترخيص داشتند. بيماري‌هاي رواني نيز به طور گسترده‌اي پس از ARDS شايع هستند، 43% - 17% از بازماندگان به افسردگي، 35% - 21% به PTSD، و 48% - 23% به اضطراب دچار شدند. عوامل خطر براي نتايج ضعيف شامل نمره بالاتر APACHE II، کسب بيماري در ICU، زمان طولاني‌تر بهبود اختلال عملکرد ريه و نارسايي چند عضوي و استفاده از کورتيکواستروييدهاي سيستميک است.

تمام تاثيرات زيان بار ناشي از بستري شدن در بيمارستان به علت ARDS با گذشت زمان از بين نمي‌رود. اگرچه عملکرد ريه پس از پنج سال به نرمال نزديک مي‌شود، مسافت پيموده شده در شش دقيقه، عملکرد فيزيکي وکيفيت زندگي هنوز هم کاهش يافته است. علاوه بر اين، بسياري از بيماران از انزواي اجتماعي و اختلال عملکرد جنسي و بيش از نيمي از بيماران از افسردگي مداوم، اضطراب يا هر دو شکايت دارند.

از آنجا که بار بيماري دربيش از100،000نفرکه همه ساله از ARDS جان سالم به در مي برند سنگين است ، ضروري است که پزشکان مراقبت‌هاي اوليه خدمات مستمر براي اين بيماران را شروع و هماهنگ کرده، بر آن نظارت داشته باشند. پزشکان بايد وضعيت عملکردي را در پيگيري بيمارستاني ارزيابي نمايند و اطمينان حاصل کنند که از منابع تيم مراقبت‌هاي بهداشتي چند بعدي (به عنوان مثال درمان‌هاي فيزيکي وحرفه‌‌اي، پرستاري توانبخشي، مراقبت بهداشتي خانه، همکاران فوق تخصص) براي بهبود سلامت و عملکرد مطلوب استفاده مي‌شود. علاوه بر اين، پزشکان مراقبت‌هاي اوليه بايد براي اختلال در سلامت رواني غربالگري انجام دهند و در صورت نياز درمان را شروع کرده يا ارجاع دهند.
ساعت : 2:32 pm | نویسنده : admin | مطلب بعدی
سندرم ديسترس تنفسي | next page | next page