سندرم ديسترس تنفسي

فضیلت
فضیلت

به خصایلی که موجب فضل و بزرگ منشی می شوند فضیلت می گویند. فضایل را می توان در پنج گروه تقسیم کرد: فضایل طبیعی (نظیر قدرت، سرعت)؛ فضایل اکتسابی (نظیر مهارت در نواختن ساز، بخشایش)؛ فضایل مربوط به خلق و خو (نظیر خوش خلقی، شوخ طبعی)؛ خصایل دینی (نظیر ایمان، پارسایی)؛ خصایل مربوط به منش (نظیر نیک خواهی، مهربانی). به مجموعه این صفات که باعث می‌شود تا فردی را بزرگ منش و نیک بنامیم فضایل می گوییم.






اخلاق مبتنی بر فضیلت عمدتاً با اشخاص سر و کار دارد. البته منظور از این سخن این نیست که این شاخه از فلسفه اخلاق محدود به داوری در مورد اشخاص است، بلکه افزون بر آن این گرایش، به راهنمایی کردار نیز می پردازد. خوب بودن حکم تعیین کننده فلسفه اخلاق معطوف به فضیلت است.

اخلاق مبتنی بر فضیلت با هر فضیلتی درگیر نیست بلکه تنها فضایلی خاص را مورد مطالعه و بررسی قرار می دهد. در حقیقت سر و کار این شاخه از فلسفه اخلاق با فضایل اخلاقی است. فضایل اخلاقی یعنی فضایلی که اخلاقی نامیدنشان موجه است. این توجیه یکی از وظایف فیلسوفان اخلاق مبتنی بر فضیلت است. مسئله دیگر این است که اخلاق مبتنی بر فضیلت به فضایل اکتسابی می پردازد نه فضایل طبیعی. فضایل طبیعی از حیث اخلاقی خنثی هستند.

اصولاً فلسفه اخلاق مبتنی بر فضیلت در میان فیلسوفان باستان رواج داشته است؛ با این حال نمی توان گفت که این گرایش در دوران رنسانس، روشنگری و قرن بیستم منسوخ گشته است. گرایش به فضیلت و فضیلت مندی همیشه در میان فلاسفه اخلاق مشهود بوده؛ با این وجود مهم‌ترین فیلسوفان اخلاق مبتنی بر فضیلت عبارتند از:

افلاطون: از نظر افلاطون فضیلت هر شئ همان چیزی است که آن شئ را قادر می سازد تا وظیفه خاص خود را به خوبی انجام دهد. یعنی این که اگر تمام اجزاء یک نظام برای انجام دادن کار مورد انتظار از آن نظام در حالت متکامل قرار داشته باشند آن نظام، نظامی فضیلتمند است.

ارسطو: ارسطو معتقد است که انسان دارای فضایل عقلی است؛ فضایل عقلی مشتملند بر فضایل نظری و فضایل عملی. انسان‌ها ممکن است از هیچ یک از این فضایل برخوردار نباشند، ممکن است یکی از این دو را داشته باشند و یا این که ممکن است از هر دوی آن‌ها بهره مند باشند. از نظر ارسطو عقل زمانی به نحو احسن عمل می‌کند که هر دوی این فضایل را در خود داشته باشد. از منظر معلم اول کمالات و فضایل اخلاقی در ارتباط با بخش غیرعقلانی نفس هستند. این بخش نفس بخشی است مرتبط با برآوردن امیال و خواهش ها. اگر عقل بر این بخش نفس نظارت کند آن چه به دست می آید فضیلت است.






عدالت

همه ما با مفهوم عدالت تا اندازه ای مأنوسیم. این مفهوم در سرتاسر مناسبات و تعاملات روزمره ما جاری و ساری است. با وجود این ادراک شهودی از اخلاق، اکثر ما تعریف روشنی از عدالت در دست نداریم. به هر حال عدالت یکی از غامض‌ترین و دشوارترین مفاهیم فلسفه اخلاق است و برای شناخت این مفهوم باید درکی کافی از چیستی فلسفه اخلاق داشت.

از دیدگاه ارسطو می توان عدالت را از دو منظر دید؛ یکی این که عدالت را به مثابه کل اخلاق بنگریم. یعنی هر آنچه درست است و نیک است عادلانه است و هر آنچه که عادلانه می خوانیم لاجرم درست است و نیک است. منظر دیگر این است که عدالت را به مثابه خود عدالت _ یعنی جزیی از اخلاقیات_ در نظر بگیریم. در این صورت عدالت تعریف خاص خود را دارد و ما می توانیم امری را عادلانه یا غیر عادلانه بخوانیم و از آن پس روشن کنیم که فلان عمل عادلانه آیا اخلاقی هم بود یا خیر؟

تئوری‌های عدالت عمدتاً مبتنی بر درک متقابل اجتماعی شکل می گیرند و نیز ارتباط میان قانون و اخلاقیات حاکم بر جوامع بر اساس تئوری‌های عدالت میسر می شود. نتیجتاً تمام این امور موجب موضع گیری اندیشمندان در رابطه با امر اخلاقی می‌شود و مانند هر موضوع فلسفی دیگر عقاید مختلف پیرامون این مسئله شکل می گیرد. عده ای قائل به عدالت طبیعی می شوند و عده ای در پی عدالت قانونی می روند. کسانی گرایش یه عدالت توزیعی پیدا می کنند و کسانی از پایه عدالت را غیراخلاقی عنوان می کنند.

با تمام این اوصاف از زمان افلاطون تا به امروز عدالت یکی از پیچیده‌ترین و جذاب‌ترین مباحث فلسفه اخلاق باقی مانده است.






سعادت

می توان اینگونه گفت که به نتیجه اخلاقی رضایت بخش برای انسان سعادت می گویند. پس سعادت امری مطلقاً اخلاقی است. سعادت یا رضایت وجدانی پدیدار نمی شود مگر به سبب عمل درست و نیک اخلاقی. به همین سبب هم سعادت در گفتمان دینی و مذهبی نیز مشهود است؛ زیرا این نوع گفتمان‌ها نیز غایتی اخلاقی دارند.

از زمانی که فلسفه اخلاق وجود داشته، مبحث سعادتمندی نیز مطرح بوده است و عملاً ذهن غایت نگر انسان ناخواسته مجبور به ادراک تصور سعادت است. هیچ دستگاه فلسفی اخلاقی هرگز منکر وجود و حضور سعادت نمی شود؛ زیرا با از بین رفتن مفهوم سعادت، غایت فلسفه اخلاق از بین رفته و این فلسفه کارکرد خود را از دست می دهد. همه فلاسفه اخلاق مطالب بسیار درباره سعادت و سعادت مندی، چه به صورت مستقیم و چه به صورت ضمنی، نگاشته اند.

مسلم است که نگاه همه فلاسفه به امر سعادت یکسان نیست و هر فیلسوفی بر مبنای دستگاه فکری اش سعادت را تعبیری خاص کرده. جالب آن که مهم‌ترین مؤلفه در به وجود آمدن مکاتب مختلف فلسفه اخلاق، تفاوت تعبیر چیستی سعادت از منظر فلاسفه مختلف است.






مکاتب
فراطبیعت‌گرایی

فراطبیعت گرایی تقریباً ابتدایی‌ترین نظام کامل اخلاقی است که بشر به آن دست یافته. این دیدگاه پایه اخلاقی ادیان بوده است و از دل نظام اخلاقی دینی به فلسفه اخلاق وارد شده است. بسیاری بر آنند که اصولاً فلسفه اخلاق این همان است با اندیشه دینی. هرچند که گزاره مذکور کاملاً مردود است اما گویای اهمیت این ریشه اخلاقیات نیز هست. فراطبیعت گرایی ناظر بر نظریه فرمان الهی است. به این معنا که آن چیزی درست و خوب است که خداوند به آن امر کند و آن چیزی نادرست و شر است که خداوند ما را از آن نهی کند. در نتیجه فراطبیعت گرایی گرایشی است از فلسفه اخلاق که تحت تأثیر فرامین الهی شکل گرفته است.

کسانی که قائل به گرایش فراطبیعی در اخلاق هستند در درجه اول ایمان به خدا را مسلم فرض می کنند. بر همین اساس تمام قوانین بنیادین از این منظر بر خواست خداوند مبتنی اند. به تبع قوانین بنیادین هستی بنیان‌های اخلاقی نیز بر خواست خدا استوار می شوند و در نتیجه خداوند خالق نظام اخلاقی فرض گرفته می‌شود و خواست او موجب تمایز درست از نادرست می گردد.

همچنین فراطبیعت گرایان معتقد به عینیت اخلاقند. یعنی اخلاقیات وجود خارجی و عینی دارند و نمود آن‌ها همان مفهوم تکلیف الهی است. با فرض عینی بودن اخلاقیات لاجرم باید پذیرفت که برای تکالیف عینی اخلاقی باید منبعی وجود داشته باشد. این منبع نمی تواند غیر شخص باشد؛ زیرا غیر شخص فروتر از شخص است و آن که فروتر از شخص است نمی تواند برای شخص تکلیفی تعیین کند. و این منبع نمی تواند خود هر فرد باشد زیرا فرد می تواند خود را از قید هر تکلیفی برهاند و مکلف به هیچ چیز تباشد. و نیز این منبع نمی تواند جامعه باشد زیرا این‌ها اگر ما را به انجام کاری غیر اخلاقی وادارند هیچ حجیت اخلاقی برای ما ندارند. در نتیجه تنها خدا می ماند که می تواند منشأ تکالیف ما باشد.

مسئله مهمی که برای فراطبیعت گرایان مطرح است این است که چگونه می توان از خواست خداوند با خبر شد؟ سیر تطور فراطبیعت گرایی مسیحی جوابی تقریباً جامع به این سوال داده است اما متأسفانه به سبب ضعف فلاسفه یهودی و مسلمان در امور فلسفه اخلاق در فلسفه این دو دین هیچ جواب مشخصی نمی توان یافت. پاسخ این سوال از منظر مسیحیان در چهار چیز خلاصه می شود: کتاب مقدس، کلیسا، نیایش و عقل. کتاب مقدس از این منظر بنیان سه شاخصه بعدی است و به ترتیب اهمیت دیگر شاخصه‌ها منظم شده اند.

در عین حال انتقادات فراوانی نیز به طبیعت گرایی وارد است. به عنوان مثال یکی از مهم‌ترین ایرادات به فراطبیعت گرایی را عنوان می کنیم:

تنها اصل قطعی جهان ما امتناع تناقض است. همه اصول شناختی ذهن انسان وجود دارند و وجودشان مستمر است به سبب وجود این اصل که هرگز دو امر متناقض نمی توانند مجتمع شوند. خداناباوران می گویند که «کشتن بد است.»؛ با این حال این افراد قائل به وجود خداوند نیستند. اگر فراطبیعت گرایی صادق باشد پس این اصل نیز صادق است که هرچه بد است به سبب نهی خدا بد است. با فرض این امر باید قائل شویم که اندیشه خداناباوران حاوی تناقض است. اما ما تناقضی در اندیشه خداناباوران نمی بینیم. پس فراطبیعت گرایی صادق نیست.






طبیعت‌گرایی

دستگاه شناختی ذهن انسان به راحتی میان اموری که در طبیعت وحود دارند و اموری که این چنین نیستند فرق می گذارد. مسئله این جاست که آیا درست و نادرست در طبیعت موجود است یا خیر؟ در حقیقت این سوالی است از جوهر اخلاق؛ سوالی درباره این که اخلاق طبیعی است یا مصنوع دست بشر است. پاسخ مثبت به مسئله مذکور، یعنی وجود درست و نادرست در طبیعت، گرایش طبیعی در اخلاق را بر می سازد.

طبیعت گرایان معتقدند که امور اخلاقی به صورت بنیادین در طبیعت هست. این افراد برآنند که اخلاق بخشی از نظام طبیعی اشیاء است. اندیشیدن درباره اخلاق به مثابه امری طبیعی تنها در سنت قانون طبیعی معنا می یابد. این دیدگاه اخلاقی بر این اصل بنیان نهاده شده است که اخلاقیات در ذات طبیعت و بشر نهادینه است و در همه جای جهان اخلاق تنها یکی است. در نتیجه این نظرگاه در مخالفت کامل با نسبی نگری اخلاقی است.

طبیعتی که مد نظر طبیعت گرایان است گاه به معنای کل کیهان استفاده شده و گاه به معنای طبیعت بشر. اما تا پیش از قرن بیستم غالباً تصور می شد که خداوند واضع و منشأ قانون طبیعی و به تبع آن اخلاق طبیعی است. برخی نیز معتقد بودند که خداوند خود حالّ در طبیعت و یا حتی عین طبیعت است. در قرون وسطی این اندیشه باب گشت که خداوند خالقی است که خود خارج از مخلوقش قرار دارد و خلق خدا همین طبیعت است و در نتیجه خدا در طبیعت نیست. اواخر قرن نوزدهم با در آمدن علم و فلسفه از زیر یوغ دین، این علوم تغییرات عمیقی کردند. در این میان اندیشه اخلاقی طبیعت گرا نیز بی نصیب نماند. در حقیقت در اوایل قرن بیستم نگاه اخلاق طبیعی از زیر نگاه خدا در آمد و خود طبیعت را به مثابه آن کل اخلاقی مفروض شد.

مهم‌ترین تأثیر گرایش طبیعی در اخلاق، زاده شدن فلسفه سیاسی، فلسفه علوم اجتماعی و فلسفه حقوق است. در حقیقت با بررسیدن اخلاق طبیعی راه شناخت تکوین قانون طبیعی بر ما گشوده می‌شود و از این طریق مرز میان فلسفه اخلاق با شاخه‌های مذکور مشخص می شود.





دلیری

شجاعت یا دلیری به معنی از‌جان‌گذشتگی و دلاوری در کارزار است و صفتی است از صفات نیکوی چهارگانه که حد وسط بی‌باکی (تهور) و ترسو بودن به‌شمار می‌آید. واژه شجاعت عربی است.
گفتاوردها پیرامون دلیری

ملاصدرا در تعریف آن گوید :

شجاعت خلقی است که افعال میان تهور و جبن که از رذائل‌اند دو طرف افراط و تفریط آنند.

ابن مسکویه نیز دلیر را این‌گونه تعریف می‌کند:

شجاع به هر کسی که دست به هر کار خطرناک و ترس آوری بزند نمی‌توان گفت، مثلاً اگر کسی در موقع خطرات طبیعی مثل زلزله، آتشفشان و یا گردباد، و یا از انواع بیماری‌های خطرناک، و یا در کشتی به موقع طوفان نترسد شجاع نمی‌توان نامید.

ویا در زمانی که همه چیز خوب و امن است مثلاً تصمیم بگیرد خود را از پشت بام به پایین پرت کند و یا بدون بلد بودن شنا وسط دریای خروشان بپرد شجاع نمی‌توان نامید. اینگونه اشخاص بیشتر از اینکه شجاع باشند، احمق و یا ساده‌لوح محسوب می‌شوند. بلکه شجاع کسی است که در هر سختی و مصیبتی و ناگواری، صبور باشد و زود خود را نبازد و شکوه و شکایت نکند، و همچنین در زمانی‌که کاری را بر عهده می‌گیرد (که از لحاظ عقل و منطق و شرط زمان و مکان پسندیده است) دیگر در هنگام اجرا اگر با گرفتاری و مشکلی برخورد کرد و احیاناً مورد تهدید و فشاری هم قرار گرفت، جا نزند و با استواری و استقامت کارش را دنبال کند.
این شخص را شجاع نامند و این صفت، یک صفت پسندیده و مورد تشویق و احترام می‌باشد.






رازداری
رازداری (به انگلیسی: Confidentiality)مجموعه از مقررات توافق شده یا پیمان نامه‌هایی است که دسترسی به بعضی اطلاعات شخصی یا تجاری را محدود می‌کند.






در وکالت

وکلای دعاوی بایستی برای دفاع از منافع موکلان خود به کلیه اظلاعات آنها که برای دفاع لازم است دسترسی داشته باشند. از این نظر رازداری بین وکیل و موکل نه تنها از مجاری قانونی بلکه طبق عهد نامه دوطرف که امضاء شده است لازم‌الاجرا است. البته بعضی از حوزه های قضایی برای این رازدای استثنا هایی قائل شده اند، بخصوص در مواردی که حفظ رازداری وکیل ممکنست به جرم و جنایت و یا تخریب اموال عموم یا اشخاص منجر شود. در این موارد وکیل می تواند به میل خود حداقل اطلاعات را افشا نماید، هرچند در بعضی حوزه های قضایی وکیل درصورت اطلاع ملزم به افشا است.






در پزشکی

رازداری یکی از ارکان اصلی رابطه پزشک و بیمار است. پزشکان برطبق قانون و بر اساس سوگندنامه بقراط، ملزم به حفظ اسرار مربوط به امراض بیماران خود هستند. در عین حال که دادگاه ها نمی‌توانند پزشکان را اجبار به ترک رازداری نمایند، در بعضی از کشورها و بعضی ایالت های آمریکا پزشکان را ملزم به افشای اطلاعات بیماران نموده اند. این موارد محدود به اطلاعاتی مانند اقدام به خودکشی، کودک آزاری، مجروحان با زخم گلوله، اطلاع رسانی بیماری های منتقل شونده از تماس جنسی به همسر بیمار و سقط جنین زیر سن قانونی به والدین است.






در تجارت

رازداری در تجارت عبارتست از حفظ اطلاعات مربوط به فرمول، طرح، روش، الگو، تکنیک، فرایند یا مجموعه‌ای از آنها که بصورت کلی در نزد شرکت ها وجود دارد و مزایای اقتصادی آنها را در مقابل رقیبان تضمین می کند.





اخلاق کاربردی

اخلاق کاربردی در حقیقت زیر مجموعهٔ اخلاق هنجاری است.به تعبیر دیگر، اخلاق کاربردی همان اخلاق هنجاری است، البته در حوزه‌های خاصی از زندگی فردی و اجتماعی.

اخلاق کاربردی در حقیقت درصدد آن است که کاربرد و اعمال منظم و منطقی نظریهٔ اخلاقی را در حوزهٔ مسائل اخلاقی خاص نشان دهد.مباحثی مانند اخلاق دانش اندوزی و علم اندوزی، اخلاق پژوهش، اخلاق نقد، اخلاق گفتگو، اخلاق محیط زیست، اخلاق سیاست، اخلاق جنسی، اخلاق همسرداری، اخلاق معیشت را می توان از مباحث مربوط به اخلاق کاربردی به شمار آورد.

اخلاق کاربردی شامل اخلاق حرفه ای هم می شود.منظور از اخلاق حرفه ای، تامل دربارهٔ ابعاد اخلاق مسائل و موضوعاتی است که به مشاغل خاصی مربوط می شود.مانند اخلاق پزشکی، اخلاق تجارت، اخلاق روزنامه نگاری و امثال آن.

به طور خلاصه می توان گفت اخلاق کاربردی، عبارت است از کاربرد و تطبیق استدلال ها، اصول، ارزش‌ها و ایده آل‌های اخلاقی دربارهٔ رفتارهای اخلاقی، اعم از رفتارهای فردی و اجتماعی، با توجه ویژه به معضلات و تعارضات اخلاقی.هدف از این نوع پژوهش نیز ارزش گذاری و ارزیابی اخلاقی و در نتیجه پذیرش یا انکار آن خط مشی‌ها ورفتارها است.

بنابراین، هر یک از مکاتب اخلاقی، دارای اخلاق کاربردی خاص خود است.برای نمونه، اخلاق کاربردی پذیرفتهٔ مکتب سودگرایی، قدرت گرایی یا قرارداد گرایی، با اخلاق کاربردی پذیرفته مکتب اخلاقی اسلام کاملا متفاوت است.زیرا هر مکتبی بر اساس اصول و ضوابط اخلاقی خود به بررسی احکام اخلاقی در موارد خاص و ارائهٔ راه حل برای موارد تعارض وظایف می پردازند.
page1 - page2 - page3 - page4 - page5 - page7 - page8 - | 11:19 pm
سندرم ديسترس تنفسي حاد (ARDS) يک بيماري سريعا پيشرونده است که در ابتدا با تنگي نفس، تاکي پنه، و هيپوکسمي تظاهر مي‌کند و سپس به سرعت به سمت نارسايي تنفسي پيش مي‌رود.کنفرانس اجماع عمومي آمريکايي - اروپايي (AECC) معيارهاي تشخيصي براي ARDS منتشر کرده: شروع حاد، نسبت فشار نسبي اکسيژن شرياني به درصد اکسيژن استنشاق شده (PaO2/FiO2) برابر با200 يا کمتر، بدون در نظر گرفتن فشار مثبت در پايان بازدم(PEEP); ارتشاح دو طرفه در راديوگرافي فرونتال قفسه سينه و فشار گوه اي شريان ريوي برابر با 18 ميليمتر جيوه يا کمتر يا عدم وجود شواهد باليني ازفشار بالاي دهليزچپ. آسيب حاد ريه، سندرمي است که مختصري از شدت کمتري برخوردار است و با هيپوکسمي خفيف‌تر ولي معيارهاي تشخيصي ديگر مشابه با ARDS مشخص مي‌شود. از آنجا که بيش از نيمي از واحدهاي مراقبت‌هاي ويژه (ICUs) در ايالات متحده داراي متخصص مراقبت‌هاي ويژه نيستند، بسياري از پزشکان مراقبت‌هاي اوليه، مسوول ارايه مراقبت از بيماران مبتلا به ARDS يا آسيب حاد ريه هستند.





پاتوفيزيولوژي

پاتوفيزيولوژي ARDS به طور کامل شناخته نشده است. اعتقاد بر اين است که در ابتدا، يک آسيب مستقيم ريوي يا غيرمستقيم خارج ريوي، منجر به تکثير واسطه‌هاي التهابي مي‌شود که اين واسطه‌ها باعث تجمع نوتروفيل‌ها در ميکروسيرکولاسيون ريه مي‌شوند. اين نوتروفيل‌ها فعال شده به تعداد زياد از سطوح اندوتليال عروق و اپيتليال آلوئولار مهاجرت مي‌کنند و پروتئازها، سيتوکين‌ها و گونه‌هاي فعال اکسيژن را آزاد مي‌کنند. مهاجرت و آزاد شدن واسطه‌ها منجر به نفوذپذيري پاتولوژيک عروق، شکاف در سد اپيتليال آلوئولار و نکروز سلول‌هاي آلوئولي نوع I و II مي‌شود. اين فرايند منجر به ادم ريه، تشکيل غشاء هياليني و از دست‌دادن سورفاکتانت مي‌شود که سبب کاهش کمپليانس ريوي شده، تبادل هوا را دشوار مي‌کند. ارتشاح بعدي فيبروبلاست‌ها مي‌تواند منجر به رسوب کلاژن، فيبروز، و بدتر شدن بيماري شود. شکل 1 راديوگرافي يک بيمار مبتلا به ARDS مي‌باشد که کدورت فضاهاي هوايي دو طرفه را نشان مي‌دهد که از اين فرآيند نتيجه شده است.

اقدامات متعددي به طور همزمان در فرايند بهبود رخ مي‌دهد. سيتوکين‌هاي ضدالتهابي نوتروفيل‌هاي آسيب رسان را غيرفعال مي‌کنند و سپس نوتروفيل‌ها دچار آپوپتوز و فاگوسيتوز قرار مي‌شوند. سلول‌هاي آلوئولي نوع دو تکثير شده و به سلول‌هاي نوع يک تمايز مي‌يابند که سبب برقراري مجدد يکپارچگي در پوشش اپيتليال و ايجاد گراديان اسمزي مي‌شوند. اين گراديان اسمزي سبب به خارج کشيده شدن مايع از آلوئول‌ها و ورود آن به ميکروسيرکولاسيون و لنفاتيک‌هاي ريه مي‌شود. به طور همزمان، ماکروفاژها و سلول‌هاي آلوئولي، ترکيبات پروتئيني را از آلوئول‌ها برمي‌دارند و به ريه‌ها اجاره مي‌دهند تا بهبود يابند.


عوامل خطر و ميزان بروز

در بزرگسالان اغلب موارد ARDS با سپسيس ريوي (46%) يا سپسيس غير ريوي (33%) همراهي دارد. عوامل خطر اين بيماري عبارتند ازعواملي که باعث آسيب مستقيم ريه مي‌شوند (مثل پنوموني، آسيب استنشاقي، کوفتگي ريه) وعواملي که آسيب غيرمستقيم ريه مي‌شوند (مثل سپسيس غير ريوي، سوختگي‌ها، آسيب حاد ريه ناشي از تزريق خون). عوامل خطر در کودکان مشابه بزرگسالان است به علاوه اختلالات مرتبط با سن خاص، مانند عفونت با ويروس سنسيشيال تنفسي و آسيب ناشي از آسپيراسيون حالت نزديک به غرق‌شدگي. جدول 1 شامل علايم و نشانه‌هاي بيانگر علل خاص ARDS است.

مطالعات اخير نشان مي‌دهند که در بزرگسالان ميزان بروز آسيب حاد ريه 86-22 مورد در هر 100.000 فرد- سال و ARDS تا 64 مورد در هر 100.000 فرد- سال است. يک کارآزمايي بزرگ آينده‌نگر اروپايي تخمين زده است که 1/7% از بيماران بستري در ICU و 1/16% از تمام بيماران تحت تهويه مکانيکي دچار آسيب حاد ريه يا ARDS مي‌شوند. ميزان مرگ‌و‌مير داخل بيمارستاني اين شرايط بين 55% و 34% تخمين زده مي‌شود. عوامل خطر مرگ‌و‌مير شامل افزايش سن، بدتر شدن اختلال عملکرد چند عضوي پيشرونده، وجود بيماري‌هاي ريوي و غيرريوي، امتياز بالاتر در APACHE II و اسيدوز است. اکثر موارد مرگ‌و‌مير مربوط به ARDS به علت نارسايي چند عضوي است. هيپوکسمي مقاوم به درمان تنها مسوول 16% از مرگ‌و‌مير مرتبط با ARDS است.

در کودکان ARDS کمتر رايج است و کمتر احتمال دارد که منجر به مرگ شود. در مطالعه‌اي در سال 2009 در بيماران 6 ماه تا 15 سال نشان داده شد که ميزان بروز آسيب حاد ريه و ARDS به ترتيب 5/9 و 8/12 در هر 100.000 نفر – سال بود و مجموع مرگ‌و‌مير داخل بيمارستاني آنها 18% بود.


تشخيص‌هاي افتراقي

از آنجا که علايم اوليه ARDS غيراختصاصي هستند، پزشکان بايد ساير علل تنفسي، قلبي، عفوني و سمي را در نظر بگيرند (جدول 2). شرح حال بيمار (به عنوان مثال بيماري‌هاي همراه، مواجهه‌ها، داروها) همراه با يک معاينه فيزيکي با تمرکز بر روي سيستم تنفسي و قلبي - عروقي مي‌تواند در محدود کردن تشخيص‌هاي افتراقي و تعيين دوره مطلوب درمان کمک کند.

اغلب، ARDS بايد از نارسايي احتقاني قلب و پنوموني افتراق داده شود (جدول 3). نارسايي احتقاني قلب با اضافه بار مايع مشخص مي‌شود، در حالي که بيماران مبتلا به ARDS بر اساس تعريف نشانه‌هاي پرفشاري دهليز چپ و يا افزايش حجم واضح را ندارند. بيماران مبتلا به نارسايي احتقاني قلب ممکن است ادم، اتساع وريد ژوگولار، صداي سوم قلب، افزايش سطح پپتيد ناتريورتيک مغزي (BNP) و دفع نمک در پاسخ به ديورتيک داشته باشند. انتظار نمي‌رود بيماران مبتلا به ARDS اين يافته‌ها را داشته باشند.

از آنجا که پنوموني يکي از علل عمده ARDS است، تشخيص بيماران مبتلا به پنوموني بدون عارضه از کساني که پنوموني عارضه‌دار شده با ARDS دارند سبب چالش تشخيصي بيشتري مي‌شود. به طور کلي، يک بيمار مبتلا به پنوموني بدون عارضه ممکن است نشانه‌هايي از التهاب سيستميک و ريوي داشته باشد (به عنوان مثال، تب، لرز، خستگي، توليد خلط، درد قفسه سينه پلورتيک و ارتشاح موضعي يا چند کانوني)؛ هيپوکسي همراه بايد به تجويز اکسيژن پاسخ دهد. اگر هيپوکسي با تجويز اکسيژن اصلاح نشود، بايد به ARDS مشکوک شد و آن را بر اساس معيارهاي تشخيصي AECC اثبات نمود. در افراد مبتلا به پنوموني و ARDS همزمان، درمان شامل آنتي‌بيوتيک‌ها و تهويه مکانيکي است.


درمان و پشتيباني

درمان ARDS حمايتي است از جمله تهويه مکانيکي، جلوگيري از استرس اولسر و ترومبوآمبولي وريدي، و حمايت تغذيه‌اي. جدول 4 درمان ARDS را به صورت خلاصه نشان داده است.

تهويه مکانيکي

بيشتر بيماران با ARDS نياز به آرام بخش، لوله‌گذاري و تهويه همزمان با درمان بيماري زمينه‌اي دارند. بر اساس دستورالعمل باليني موسسه ملي قلب، ريه و خون (Net ARDS) هر مد ونتيلاتور ممکن است استفاده شود. سرعت تنفس ، زمان بازدم، فشار مثبت پايان بازدمي و FiO2، مطابق با پروتکل‌هاي ARDSNet تنظيم مي‌شوند. تنظيمات به گونه‌اي اعمال مي‌شوند که اشباع اکسيژن شرياني 95% - 88% و فشار کفه‌اي (plateau) 30 سانتي‌متر آب يا کمتر (براي جلوگيري از باروتروما) حفظ شود. دستورالعمل‌هاي درمان باليني توصيه به حفظ pH شرياني از 45/7 -30/7 دارند اگر چه بيماران در برخي از کارآزمايي‌هاي تحقيقاتي هيپرکاپنه کنترل شده و pH تا 15/7 را نيز تحمل کرده‌اند.

شواهد نشان داده است که شروع با حجم جاري کم به ميزان 6 ميلي‌ليتر به ازاي هر کيلوگرم نسبت به شروع با حجم‌هاي جاري معمول 15 - 10 ميلي‌ليتر به ازاي هر کيلوگرم برتري دارد (تعداد مورد نياز براي درمان [NNT] = 4/11). به طور مشابه، فشار مثبت پايان بازدمي بالاتر(12 سانتي‌متر H2O يا بيشتر) در مقايسه با مقادير پايين‌تر در حد 12-5 سانتي‌متر H2O با کاهش مرگ‌و‌مير همراهي دارد (NNT = 20). مايع درماني محافظه کارانه (براي پايين نگهداشتن فشار مرکزي) با کاهش تعداد روزهاي تحت درمان با ونتيلاتور و افزايش روزهاي خارج ICU همراهي دارد. با توجه به عوارض بالقوه کاتترهاي شريان ريوي و وريد مرکزي از آنها به طور معمول استفاده نمي‌شود و تنها بايد توسط افراد آموزش ديده و با تجربه استفاده شود.


درمان هاي دارويي

گزينه‌هاي دارويي براي درمان ARDS محدود است. هر چند درمان با سورفاکتانت ممکن است در کودکان مبتلا به ARDS مفيد باشد، يک مرور کاکرين سودمندي آن را در بزرگسالان نشان نداد. استفاده از کورتيکواستروييدها بحث برانگيز است. مطالعات شاهددار تصادفي‌شده و مطالعات همگروهي از استفاده زودرس از کورتيکواستروييدها براي کاهش تعداد روزهاي تحت درمان با ونتيلاتور حمايت مي‌کنند (با دوز متيل پردنيزولون در محدوده 120 - 1 ميلي‌گرم به ازاي هر کيلوگرم در روز). با اين حال، هيچگونه سودمندي قطعي از جهت مرگ‌و‌مير براي اين درمان نشان داده نشده است. زماني که استفاده از کورتيکواستروييدها مدنظر باشد بايد با يک متخصص مراقبت‌هاي ويژه مشورت شود.

علاوه بر اقدامات تهويه‌اي، بيماران مبتلا به ARDS بايد هپارين با وزن مولکولي کم (40 ميلي‌گرم انوکساپارين يا 5000 واحد دالتپارين زيرجلدي روزانه) و يا هپارين تفکيک نشده با دوز پايين (5000 واحد زيرجلدي دو بار در روز) براي جلوگيري از ترومبوآمبولي وريدي دريافت نمايند، مگر اينکه کنترا انديکاسيوني وجود داشته باشد. همچنين بيماران بايد براي پروفيلاکسي استرس اولسر از دارويي مانند سوکرالفات (1 گرم خوراکي و يا از طريق لوله معده چهار بار در روز)، رانيتيدين (150 ميلي‌گرم خوراکي يا از طريق لوله معده دو بار در روز، 50 ميلي‌گرم وريدي هر 8-6 ساعت، يا 25/6 ميلي‌گرم در ساعت به صورت انفوزيون وريدي مداوم) يا امپرازول (40 ميلي‌گرم خوراکي، وريدي، يا از طريق لوله معده روزانه) استفاده نمايند. در نهايت، بيماران بايد حمايت تغذيه‌اي، ترجيحا به ‌صورت روده‌اي، در عرض 48 - 24 ساعت از بستري در ICU دريافت نمايند.


جدا کردن از ونتيلاتور

به طور متوسط، بيماران مبتلا به ARDS حدود 16 روز (انحراف معيار = 8/15) در ICU و کلا 26 روز (انحراف معيار = 7/27) دربيمارستان سپري مي‌کنند. بيماراني که در آنها احتمال نياز به تهويه به مدتي بيش از 10 روز وجود دارد، ممکن است از تراکئوستومي سود ببرند.

همگام با بهبود بيماري زمينه‌اي و بهتر شدن وضعيت بيمار، بررسي تنفس خود به خودي ضروري است. براي اينکه بيمار واجد شرايط اين آزمون باشد بايد از نظر هموديناميک پايدار بوده و قادر به برآوردن نيازهاي اکسيژن از طريق روش‌هاي غيرتهاجمي باشد. آزمايشات تنفس خود به خودي در زمان 2-1 ساعت انجام مي‌شوند. احتمال موفقيت‌آميز بودن خارج ساختن لوله تراشه در صورتي که بيمار از نظر هموديناميک پايدار باقي بماند و پارامترهاي تهويه خوب داشته باشد بيشتر است. به منظور کاهش مدت زمان تهويه مکانيکي از پروتکل‌هاي استاندارد جدا کردن از ونتيلاتور استفاده شده است. جدول 5 خلاصه معيارهاي واجد شرايط بودن براي شروع يک آزمون تنفس خود به خودي و پارامترهاي جداسازي بيمار از ونتيلاتور را نشان مي‌دهد.


به حرکت درآوردن بيمار

بيماران متصل به دستگاه تهويه مصنوعي بايد تشويق به شرکت در اين درمان شوند. اين روش درماني با کاهش تعداد روزهاي درمان با دستگاه تنفس مصنوعي، بستري در ICU و بستري در بيمارستان در بيماران مبتلا به نارسايي تنفسي حاد همراهي دارد.


مراقبت‌هاي اوليه بعد از ARDS

مراقبت از بيماران مبتلا به ARDS بعد از دوره بيماري حاد و بستري طولاني مدتشان خاتمه نمي‌يابد. پس از ترخيص از ICU، بيماران مبتلا به ARDS نسبت به قبل کيفيت پايين‌تر زندگي، ضعف قابل‌توجه ناشي از نوروپاتي و ميوپاتي، اختلال شناختي دائمي و تاخير در بازگشت به کار دارند. مرگ‌و‌مير درطي سه سال در کساني که نياز به تهويه مکانيکي در ICU داشته اند در مقايسه با کساني که نياز به تهويه مکانيکي در ICU نداشته‌اند و کساني که در ICU بستري نشده‌اند بالاتر است (3/57% در مقابل 3/38% و 9/14%).

بيماران مبتلا به ARDS و يا آنهايي که نياز به تهويه طولاني مدت (بيش از هفت روز) در ICU داشتند از کساني که ARDS و يا نياز به تهويه طولاني مدت نداشتند، کيفيت زندگي پايين‌تر و ضعف بيشتري در زمان ترخيص داشتند. بيماري‌هاي رواني نيز به طور گسترده‌اي پس از ARDS شايع هستند، 43% - 17% از بازماندگان به افسردگي، 35% - 21% به PTSD، و 48% - 23% به اضطراب دچار شدند. عوامل خطر براي نتايج ضعيف شامل نمره بالاتر APACHE II، کسب بيماري در ICU، زمان طولاني‌تر بهبود اختلال عملکرد ريه و نارسايي چند عضوي و استفاده از کورتيکواستروييدهاي سيستميک است.

تمام تاثيرات زيان بار ناشي از بستري شدن در بيمارستان به علت ARDS با گذشت زمان از بين نمي‌رود. اگرچه عملکرد ريه پس از پنج سال به نرمال نزديک مي‌شود، مسافت پيموده شده در شش دقيقه، عملکرد فيزيکي وکيفيت زندگي هنوز هم کاهش يافته است. علاوه بر اين، بسياري از بيماران از انزواي اجتماعي و اختلال عملکرد جنسي و بيش از نيمي از بيماران از افسردگي مداوم، اضطراب يا هر دو شکايت دارند.

از آنجا که بار بيماري دربيش از100،000نفرکه همه ساله از ARDS جان سالم به در مي برند سنگين است ، ضروري است که پزشکان مراقبت‌هاي اوليه خدمات مستمر براي اين بيماران را شروع و هماهنگ کرده، بر آن نظارت داشته باشند. پزشکان بايد وضعيت عملکردي را در پيگيري بيمارستاني ارزيابي نمايند و اطمينان حاصل کنند که از منابع تيم مراقبت‌هاي بهداشتي چند بعدي (به عنوان مثال درمان‌هاي فيزيکي وحرفه‌‌اي، پرستاري توانبخشي، مراقبت بهداشتي خانه، همکاران فوق تخصص) براي بهبود سلامت و عملکرد مطلوب استفاده مي‌شود. علاوه بر اين، پزشکان مراقبت‌هاي اوليه بايد براي اختلال در سلامت رواني غربالگري انجام دهند و در صورت نياز درمان را شروع کرده يا ارجاع دهند.
ساعت : 11:19 pm | نویسنده : admin | مطلب بعدی
سندرم ديسترس تنفسي | next page | next page