مجرد
مجرد
به پسر یا دختری که به سن بلوغ رسیده اما به هر دلیل ازدواج نکرده باشد، مجرد گفته می‌شود.





فرزند پسر

فرزند پسر زاده‌ای نر؛ پسری نسبت به والدینش است. نقطهٔ مقابل آن فرزند دختر است.





فرزند دختر
فرزند دختر زاده‌ی مادینه یا مونث والدینش می‌باشد. نقطه مقابل آن فرزند پسر است. در جوامع مردسالار معمولا فرزندان دختر حقوق خانوادگی متفاوت یا کمتری از فرزندان پسر دارند.





بارداری

بارداری یا حاملگی، به وضعیتی گفته می‌شود که زن در رحم خود دارای رویان یا جنین باشد. به دوران بارداری «دورهٔ آبستنی» نیز گفته می‌شود؛ این دوره با به دنیا آمدن نوزاد (زایمان) به پایان می‌رسد.

در انسان دورهٔ بارداری طبیعی حدود ۳۸ هفته از زمان بارور شدن طول می‌کشد. اگر طول این دوره از آخرین قاعدگی فرد باردار محاسبه شود، مقدار طبیعی آن تقریباً ۴۰ هفته خواهد بود. نطفه در حال رشد انسان در هفته‌های اول بارداری رویان و پس از این دوره، تا پایان بارداری، جنین نامیده می‌شود. انسان در هر بار بارداری معمولاً فقط یک جنین در رحم دارد، اگرچه موارد چندقلویی نیز چندان نادر نیست. سازمان بهداشت جهانی مدت عادی حمل را بین ۳۷ تا ۴۲ هفته معین می‌کند.






واژه‌شناسی

در اصطلاحات علمی به وضعیت بارداری گراوید (به لاتین: Gravid) گویند و به انسان مونث باردار گراویدا. پاریتی یا پارا برای نشان دادن تعداد بچه‌های سالم به دنیا آمده قبلی به کار می‌رود. زنی که هیچگاه باردار نشده نولی‌گراوید و زنی که برای اولین بار باردار شده پریمی‌گراوید گفته می‌شود و در بارداری‌های بعدی مولتی‌گراوید یا مولتی پار نامیده می‌شود. زنی که هیچ‌گاه باردار نشده یا جنینی را بیش از ۲۰ هفتگی نگه نداشته نولی‌پار خوانده می‌شود. از این اصطلاحات برای نشان دادن وضعیت بارداری‌های قبلی یک زن در شرح‌حال و ثبت اطلاعات پزشکی در حین بارداری یا شرایط دیگر به کار می‌رود.

واژه رویاندر طی ۹ هفته اول بعد لقاح و جنین از هفته ۱۰ تا پایان بارداری بکار می‌رود.

در بسیاری تعاریف پزشکی و قانونی بارداری به سه قسمت (تریمستر) تقسیم می‌شود. در اولین سه ماهه یا تریمستر بیشترین ریسک سقط وجود دارد. در طی تریسمتر دوم یا سه ماهه دوم رشد جنین قابل بررسی است و از تریسمتر سوم یا سه ماهه ی دوم جنین قابلیت بقا خارج رحم را به دست می‌آورد.






مراحل بارداری در انسان

سه ماهه اول بارداری به دوران قبل از هفته ۱۲ بارداری اطلاق می‌شود. بیشتر سقط‌های جنین در این دوران اتفاق می‌افتند. تکامل رویانی و اندام زایی نیز در این دوران اتفاق می‌افتند.

دو تقسیم بندی وجود دارد : در تقسیم بندی اول دوران بارداری به سه دوره تقسیم می شود: 3ماهه اول بارداری - از هفته اول تا پایان هفته 14 بارداری 3ماهه دوم بارداری - از هفته 15 تا پایان هفته 28 بارداری 3ماهه سوم بارداری - از هفته 29 تا زمان زایمان در تقسیم بندی دوم دوران بارداری به دو دوره تقسیم می شود: نیمه اول بارداری - هفته 0 - 20 نیمه دوم بارداری - هفته 20 - 40 افسردگی پس از زایمان (Postnatal depression)چیست و علایم آن کدام است

افسردگی پس از زایمان (Postnatal depression) نامی است که به نوعی افسردگی که در برخی موارد پس از وضع حمل زنان را مبتلا می نماید اطلاق می شود. حدود یک زن از هر ۱۰ زن این افسردگی را تجربه می نمایند. این اختلال معمولاً در خلال یک ماهه نخست پس از وضع حمل آغاز می شود اما حتی می تواند تا ۶ ماه بعد نیز ظهورش به تعویق افتد.






مصرف داروها در دوران بارداری

در دوران بارداری اصولاً به جز برخی ویتامینها و مکملهای غذایی تجویز سایر داروها باید با احتیاط صورت گیرد زیرا خطر سقط جنین یا ایجاد ناهنجاریهای مادرزادی جنین وجود دارد.







؛ داروهای بی خطر در دوران بارداری

استامینوفن
آسیکلوویر
داروهای ضد تهوع (مثل اندانسترون و متو کلوپرامید)
آسپارتام
آسپرین با دوز پایین
آرام‌بخشهای ملایم (مثل مپروبامات، کلردیازپوکساید و فلوکسیتین)
پنی سیلین، سفالکسین، اریترومایسین و چند آنتی بیوتیک دیگر
زایوودین
قرص‌های ضد بارداری
ایبوپروفن (بروفن) به جز در سه ماههٔ آخر بارداری
برخی داروهای ضد فشار خون مانند متیل دوپا
داروهای ضد افسردگی







پدر

پدر یکی از نسبت‌های خانوادگی است و به والد طبیعی یا اجتماعی مذکر گفته می‌شود و از نظر زیست‌شناختی، اجتماعی، فرهنگی، و مذهبی می‌تواند تعریف‌های متفاوتی داشته باشد.

از نظر زیست‌شناختی، در پستاندارانی مانند انسان، پدر اسپرمی را تولید می‌کند که با تخمک ترکیب شده و پس از لقاح، رویان (جنین) شکل می‌گیرد.

از نظر اجتماعی پدر به مردی که نقش اجتماعی مربوطه را انجام دهد نیز گفته می‌شود. امروزه تحقیقات بسیاری درباره اهمیت نقش پدری در رشد روانی و اجتماعی فرزندان صورت گرفته‌است.






مادر

مادَر یا نَنه یا مامان یکی از نسبت‌های خانوادگی است و به والد طبیعی یا اجتماعی مونث گفته می‌شود. به دلیل پیچیدگی و تفاوت‌های اجتماعی، فرهنگی، و مذهبی تعاریف‌ها و نقش‌ها، تعریف کلی کلمه مادر متفاوت است.

واژه ننه که به عنوان برابر برای مادر به‌کار می‌رود و معانی دیگری نیز دارد از ریشه هندواروپایی nan به معنی مادر و پرستار است.






مادر طبیعی

در مورد پستانداران مانند انسان، مادر بیولوژیکی تخمک بارور شده را باردار است که ابتدا رویان و سپس جنین نام دارد. این بارداری درون رحم مادر از هنگام لقاح تا هنگام زادن نوزاد طول می‌کشد. هنگامی که کودک زاده شد، بدن مادر برای تغذیه او شیر تولید می‌کند. معمولاً این شیر مادر تنها غذای نوزاد برای حداقل یک سال است.






اجتماعی
نقاشی مادر از ویلیام-آدولف بوگرو

در جامعهٔ انسانی عنوان مادر معمولاً به زنی، به غیر از مادر طبیعی، که نقش اجتماعی مربوطه را انجام دهد نیز گفته می‌شود. به ویژه در مورد مادرخوانده و زن‌پدر. در برخی از فرهنگ‌ها، مانند آمریکایی-آفریقایی و لزبینی، دیگرمادری غیربیولوژیکی وجود دارد. در خانواده پونالوائی در ایروکوئی‌ها، سرخ‌پوستان آمریکا و قبایل هند کهن، یک زن مادر فرزندان خواهرش و خواهران جانبی‌اش (عمه/عمو/خاله/دایی زاده‌های درجه اول و دوم یا دورتر) نیز هست. همچنین با پیشرفت فن‌آوری تولیدمثل، مادر ژنتیکی (کسی که تخمک از آن اوست) می‌تواند با مادر باردار (که جنین در رحم اوست) تفاوت داشته باشد.





تک‌فرزند
تک فرزند شخصی‌ست که برادر یا خواهری ندارد.





تنظیم خانواده
تنظیم خانواده به‌معنای پیش‌گیری از حاملگی‌های پرخطر است. از دیدگاه تنظیم خانواده، حاملگی‌های برنامه‌ریزی نشده و نهایتاً سقط‌ها غیرقانونی است و به‌عبارت دیگر، هدف از برنامهٔ تنظیم خانواده، تواناسازی زوج‌ها و افراد به‌تصمیم گیری آزادانه و مسئولانه در مورد تعداد و فاصله‌گذاری بین فرزندانشان و برخورداری از اطلاعات و وسایل لازم برای وصول به‌این هدف و اطمینان از انتخابی آگاهانه و در اختیارگذاردن مجموعهٔ کاملی از روش‌های مؤثّر و مطمئن، برای جلوگیری از بارداری است. بنابراین، موفقیت درازمدت برنامهٔ تنظیم خانواده، مستلزم رعایت اصل انتخاب آگاهانه و آزادانه است و داشتن آگاهی و دسترسی به‌بهترین روش‌های مطمئن، مؤثر، کم‌هزینه و مقبول پیش‌گیری از بارداری که برخلاف قانون نباشد، از حقوق مردان و زنان محسوب می‌گردد. زوجینی که درحال حاضر و یا برای همیشه نمی‌خواهند باردار شوند، معمولاً در صورت داشتن آگاهی واطلاعات کافی در زمینهٔ دسترسی به‌خدمت از وسایل پیش‌گیری از بارداری استفاده می‌کنند. بنابراین تنظیم خانواده می‌تواند با هدف به‌تأخیرانداختن موقت بارداری و یا توقف همیشگی فرزندآوری، مورد استفاده قرار گیرد.






تاریخچه تنظیم خانواده

کنترل زاد و ولد از زمان‌های قدیم وجود داشته به طوری که ۴۰۰۰ هزارسال قبل از میلاد در مصر و ۱۶۰۰ سال قبل از میلاد در هند نیز به کار رفته‌است. با جوشانده ریشه‌های گیاه، قرص باروت وجیوه، عسل حاوی زنبورهای مرده و حتی شستشوی دستگاه تناسلی با آبلیمو و سرکه شاهدی بر این مدعا است.






روش‌های پیش‌گیری از بارداری

قرص‌های خوراکی و کاندوم
روش‌های تزریقی یک و سه‌ماهه
آی.یو.دی
روش‌های کاشتنی
بستن لوله در زن و مرد







تنظیم خانواده به اجتناب از بارداری ناخواسته و برنامه ریزی نشده اطلاق می شود. به دو صورت وجود دارد : 1) روش های موقتی و 2)روش های دائمی روش های موقتی شامل :

روش های طبیعی یا دوره ای یا تقویمی
قرص های خوراکی جلوگیری از بارداریO.C.P
روش های جلوگیری هورمونی
روش های جلوگیری داخل رحمی IUD






استفاده از وسایل جلوگیری

مردانه : (کاندوم مردانه) زنانه : (کاندوم:زنانه-دیافراگم پوششی واژنی-کلاهک سرویکس (کاپ)-اسفنج-اسپری ها ژل ها لوسیون ها و کرم های اسپرم کش-کپسول های کاشتنی) روش های دائمی شامل : عقیم سازی زنان یا توبکتومی TUBECTOMY عبارت است از بستن و قطع کردن لوله های رحمی (فالوپ) در زنان که به دو روش شکمی و واژینال قابل انجام است. عقیم سازی مرد یا وازکتومی VASECTOMY عبارت است از بستن و قطع کردن لوله های(مجرای) وازودفران که به آسانی ظرف مدت15تا20دقیقه با بی حسی موضعی و در مطب به صورت سرپایی می توان انجام داد. –





خانواده
در جوامع انسانی، خانواده به گروهی از افراد گفته می‌شود که با یکدیگر از طریق هم‌خونی، تمایل سببی، و یا مکان زندگی مشترک وابستگی دارند. خانواده در بیشتر جوامع، نهاد اصلی جامعه‌پذیری کودکان است. انسان شناسان به طور کلی نهاد خانواده را این طور طبقه بندی می‌کنند: مادرتباری (مادر و فرزندان او)، زناشویی (زن و شوهر، و فرزندان. که خانواده هسته‌ای نیز خوانده می‌شود)، و خانواده گسترده (consanguinal) یا هم‌خونی که در آن پدر و مادر و فرزندان با دیگران مثلا خویشاوندان در مکان مشترکی زندگی می‌کنند. همچنین در برخی جوامع مفاهیم دیگری از خانواده وجود دارد که روابط سنتی خانواده را کنار گذاشته‌اند. خانواده به عنوان یک واحد اجتماعیِ جامعه پذیری، در جامعه‌شناسی خانواده مورد بررسی قرار می‌گیرد. تبارشناسی رشته‌ای است که دودمان‌های خانوادگی را در تاریخ مطالعه می‌کند. همچنین اقتصاد خانواده در علم اقتصاد بررسی می‌شود.





اقتصاد خانواده

اقتصاد خانواده به بررسی جوانب مختلف چرخه "عمر خانواده" می‌پردازد. چرخه عمر خانواده از زمان ازدواج تا زمان مرگ یا طلاق است. استراتژی کلی در مطالعه این شاخه از علم، استفاده از روش‌های اقتصادی برای تجزیه و تحلیل انتخاب‌های مردان و زنان در اموری هم چون شکل گیری، تداوم و انحلال خانواده است.

اقتصاددان‌ها تلاش می‌کنند تا نحوه تصمیم گیری مردم را از زمان ازدواج تا زایمان و طلاق به عنوان نتیجه مقایسهٔ سود حاشیه‌ای و هزینه حاشیه‌ای آحاد اقتصادی درک کنند.






تاریخچه

یکی از اتفاقات مهم در اقتصاد پایان قرن بیستم و آغاز قرن بیست و یکم، گسترش تجزیه و تحلیل اقتصادی پیرامون موضوعاتی بود که به طور سنتی در محدودهٔ اقتصاد در نظر گرفته نمی‌شد. کتاب‌هایی مانند فریکونومیک این کاربرد جدید اقتصاد را نشان می‌دهند، موفقیت این کتاب‌ها در کسب محبوبیت بین مخاطبین نشان می‌دهد که تقاضا برای استفاده از اقتصاد در زمینهٔ روشن کردن بسیاری از مسائل اجتماعی وجود دارد. یکی از اولین نهادهای اجتماعی که شخصی به نام گری بکر در این روش مطرح کرد خانواده بود. سی سال پیش، گری بکر نظریه بازار ازدواج را مطرح کرد. این نظریه در عمق تحلیل طیف وسیعی از رفتار زناشویی نفس می‌کشید. اقتصاددانان و دیگر دانشمندان علوم اجتماعی کار او را دنبال کرده‌اند.






تئوری

زمانی که اقتصاددانان برای اولین بار شروع به تجزیه و تحلیل اقتصادی مسائل مربوط به خانواده به این شکل را کردند، بسیاری اعتراض کردند که این کار باعث کاهش محبت در خانواده می‌شود؛و قائل بودند که این گونه نگاه به ازدواج اشتباه و آسیب زا می‌باشد. ولی مطالعات بعدی نشان داد این نگرانی‌ها بی جاست.

در اقتصاد خانواده، مثل بقیه شاخه‌هایی که نحوه تصمیم گیری انسان مورد مطالعه و بررسی قرار می‌گیرد، هزینه‌ها و منافع به صورت مالی و نقدی مورد بررسی نمی‌شود بلکه تمرکز روی هزینه و سود حاشیه‌ای است که تجزیه و تحلیل اقتصادی را ممکن می‌کند. یکی از بخش‌های عمدهٔ اقتصاد خانواده اقتصاد ازدواج و تحلیل و بررسی آن است که در ذیل به آن می‌پردازیم:






اقتصاد ازدواج

چگونه زن و مرد تصمیم می‌گیرند که بهترین گزینه را انتخاب کرده‌اند؟ آیا فرد انتخاب شده بهترین است و او باید بررسی را متوقف و ازدواج نماید؟ هزینه و سود ازدواج چیست؟

سود ازدواج: هزینه سرانه غذا کاهش می‌یابد، دیگر نیازی به دو تا از وسایل خانه مثل جارو، یخچال و.. نیست

هزینه‌های ازدواج: به اشتراک گذاری فضا و منبع باعث هزینه‌هایی خواهد شد مثلاً یکی از هزینه‌ها نتایج تصمیم گیری مشترک است در این صورت در مقایسه با حالتی که فرد به تنهایی تصمیم می‌گیرد، یک یا دو فرد به آن چیزی که می‌خواهند نمی‌رسند. هم چنین ازدواج یک تعهدنامه بلند مدت است که پایان دادن به آن ارزان نمی‌باشد.






نرخ ازدواج

برای مثال اقتصاد دان‌ها می دانند که نرخ ازدواج در قرن ۲۰ کاهش یافته و هم چنین درطول ۵۰ سال گذشته مردم رفته رفته دیرتر و دیرتر ازدواج می‌کنند. یک راه برای بررسی این دو پدیده این است که مشاهده شود که آیا منافع خالص حاصل از ازدواج (به خصوص برای افراد جوان تر) در دهه‌های اخیر کاهش یافته‌است؟

از لحاظ تاریخی، زمانی که فرصت‌های اقتصادی زنان کمتر بود مزایای بیشتری از ازدواج کسب می‌کردند. در آن زمان تنها راه بقای اقتصادی زنان مشارکت در درآمد شوهرانشان بود. حتی برای مردان نیز مزایای ازدواج در دوران اخیر کاهش یافته‌است.

دلیل آن را می‌تواند درتولید خانگی جستجو کرد. خانواده مجموعه‌ای از تولیدات دارد و اعضای خانواده سرمایه‌های انسانی فرایند تولید می‌باشند. خروجی تولیدات خانگی شامل موارد بسیاری ماند: فرزندان و پرورش آنان، غذاها، تمیز کردن منزل و مدیریت مالی خانوار به حساب می‌آورند. مانند هر فرایند تولید دیگر، تولید خانگی نیز نیازمند تقسیم نیروی کار است که در اینجا این تقسیم بین زن و مرد انجام می‌شود.

در طول زمان، هزینه و مزایای ازدواج تغییر کرده‌است. به خصوص، از زمانی که زنان در بازار کار سهم بیشتری را به خود اختصاص دادند و همچنین به دلیل رشد تکنولوژی نیروی کمتری برای تولیدات خانگی لازم است. در نتیجه مزایای مرتبط با تخصیص نیروی کار در بخش خانگی به طور قابل ملاحظه‌ای کاهش یافته‌است. زنان دیگر نیازی ندارند تا به درآمد مردان دستیابی داشته باشند و مردان نیز دیگر به فردی برای مدیریت منزل احتیاج ندارند زیرا وسایلی مثل مایکرویو، ماشین لباسشویی، کاهش در هزینه تهیه غذا از بیرون از خانه و استفاده گسترده از ارائه دهندگان مراقبت از کودکان باعث شده که خانوارها کالا و خدمات کمتری خودشان تولید کنند و بنابراین نیروی کارکمتری نیز لازم است. این تغییرات در هزینه و مزایای ازدواج باعث شده که زنان و مردان انتخاب‌های متنوعی پیش رو داشته باشند. این تغییرات به خوبی می‌تواند کاهش نرخ ازدواج و تاخیر در آن را توضیح بدهد.






اقتصاد فرزند

تئوری‌های اقتصادی هم چنین می‌توانند دربارهٔ چگونگی تصمیم گیری برای بچه داری و تعداد آن‌ها ارائه بدهد. منطق هزینه و منافع حاشیه‌ای هم چنان منطق اصلی این آنالیز است. منافع فرزندان هم اقتصادی و هم عاطفی است؛آنها به عنوان سرمایه‌های اقتصادی به حساب می‌آیند، به خصوص به عنوان پشتیبانان والدین در دوران کهولت؛ هم چنین آنها به عنوان نیروی کار در بازار کار و یا بازار تولیدات خانگی به حساب می‌آیند. و از طرف دیگر آن‌ها لذت زیادی برای والدین خود به همراه دارند. تمام این منافع باید در مقابل هزینه‌های آن سنجیده شود.

مشخصاً، هزینه‌های خوراک، غذا و تحصیل کودکان از جمله هزینه‌هایی است که باید توسط والدین برای کودکان پرداخت شود. کودکان هم¬چنین بیشتر زمان والدین را می‌گیرند و در نتیجه آنها زمان کمتری برای تخصیص در دیگر بازارها خواهند داشت. علاوه بر این بچه‌ها باعث کاهش آزادی پدر و مادر خواهند شد، زیرا که برای هر تصمیم گیری آن‌ها باید توجه کنند که این تصمیم آنها چه اثری روی بچه‌های آن‌ها دارد.

به طور خلاصه می توان گفت که در تولد کودکان صرفه ناشی از مقیاس وجود دارد؛ یعنی هزینه متوسط افزایش تعداد فرزندان در هر کودک بعدی کاهش می‌یابد، زیرا هزینهٔ حاشیه‌ای کودکان بعدی کاهش می‌یابد. به وضوح مشخص است که نیرویی که برای بزرگ کردن دو کودک نیاز است دو برابر نیروی لازم برای پرورش یک کودک نیست، و هم چنین وسایلی مثل لباس و اسباب بازی را بچه‌های بعدی نیز می‌توانند استفاده کنند.






اقتصاد طلاق

اقتصاد طلاق در بسیاری از حالات رفتاری معکوس اقتصاد ازدواج دارد. وقتی که مزایای ازدواج کاهش می‌یابد، آمار طلاق افزایش می‌یابد. و زمانی که مزایای ازدواج افزایش می‌یابد، آمار طلاق کاهش می‌یابد.

در نتیجهٔ مطالعهٔ این حوزه از اقتصاد، می‌توانیم نتیجه گیری‌هایی در حوزهٔ سیاست گذاری انجام دهیم. به عنوان مثال اگر قانون طلاق پرهزینه و دشوار باشد، طلاق کمتر می‌شود، حتی اگر زن و شوهر از ادامهٔ زندگی ناراضی باشند. پس در شرایطی که همهٔ مولفه‌ها یکسان باشد و قانون هزینهٔ طلاق را کاهش دهد، نرخ طلاق زیاد می‌شود.

در نتیجه اقتصاد خانواده قالب کاملی برای بررسی این که افراد در حوزهٔ خانواده چگونه تصمیم می‌گیرند، را به ما ارائه می‌دهد
page1 - page2 - page3 - page4 - page5 - page7 - page8 - | 10:23 pm
سندرم ديسترس تنفسي حاد (ARDS) يک بيماري سريعا پيشرونده است که در ابتدا با تنگي نفس، تاکي پنه، و هيپوکسمي تظاهر مي‌کند و سپس به سرعت به سمت نارسايي تنفسي پيش مي‌رود.کنفرانس اجماع عمومي آمريکايي - اروپايي (AECC) معيارهاي تشخيصي براي ARDS منتشر کرده: شروع حاد، نسبت فشار نسبي اکسيژن شرياني به درصد اکسيژن استنشاق شده (PaO2/FiO2) برابر با200 يا کمتر، بدون در نظر گرفتن فشار مثبت در پايان بازدم(PEEP); ارتشاح دو طرفه در راديوگرافي فرونتال قفسه سينه و فشار گوه اي شريان ريوي برابر با 18 ميليمتر جيوه يا کمتر يا عدم وجود شواهد باليني ازفشار بالاي دهليزچپ. آسيب حاد ريه، سندرمي است که مختصري از شدت کمتري برخوردار است و با هيپوکسمي خفيف‌تر ولي معيارهاي تشخيصي ديگر مشابه با ARDS مشخص مي‌شود. از آنجا که بيش از نيمي از واحدهاي مراقبت‌هاي ويژه (ICUs) در ايالات متحده داراي متخصص مراقبت‌هاي ويژه نيستند، بسياري از پزشکان مراقبت‌هاي اوليه، مسوول ارايه مراقبت از بيماران مبتلا به ARDS يا آسيب حاد ريه هستند.





پاتوفيزيولوژي

پاتوفيزيولوژي ARDS به طور کامل شناخته نشده است. اعتقاد بر اين است که در ابتدا، يک آسيب مستقيم ريوي يا غيرمستقيم خارج ريوي، منجر به تکثير واسطه‌هاي التهابي مي‌شود که اين واسطه‌ها باعث تجمع نوتروفيل‌ها در ميکروسيرکولاسيون ريه مي‌شوند. اين نوتروفيل‌ها فعال شده به تعداد زياد از سطوح اندوتليال عروق و اپيتليال آلوئولار مهاجرت مي‌کنند و پروتئازها، سيتوکين‌ها و گونه‌هاي فعال اکسيژن را آزاد مي‌کنند. مهاجرت و آزاد شدن واسطه‌ها منجر به نفوذپذيري پاتولوژيک عروق، شکاف در سد اپيتليال آلوئولار و نکروز سلول‌هاي آلوئولي نوع I و II مي‌شود. اين فرايند منجر به ادم ريه، تشکيل غشاء هياليني و از دست‌دادن سورفاکتانت مي‌شود که سبب کاهش کمپليانس ريوي شده، تبادل هوا را دشوار مي‌کند. ارتشاح بعدي فيبروبلاست‌ها مي‌تواند منجر به رسوب کلاژن، فيبروز، و بدتر شدن بيماري شود. شکل 1 راديوگرافي يک بيمار مبتلا به ARDS مي‌باشد که کدورت فضاهاي هوايي دو طرفه را نشان مي‌دهد که از اين فرآيند نتيجه شده است.

اقدامات متعددي به طور همزمان در فرايند بهبود رخ مي‌دهد. سيتوکين‌هاي ضدالتهابي نوتروفيل‌هاي آسيب رسان را غيرفعال مي‌کنند و سپس نوتروفيل‌ها دچار آپوپتوز و فاگوسيتوز قرار مي‌شوند. سلول‌هاي آلوئولي نوع دو تکثير شده و به سلول‌هاي نوع يک تمايز مي‌يابند که سبب برقراري مجدد يکپارچگي در پوشش اپيتليال و ايجاد گراديان اسمزي مي‌شوند. اين گراديان اسمزي سبب به خارج کشيده شدن مايع از آلوئول‌ها و ورود آن به ميکروسيرکولاسيون و لنفاتيک‌هاي ريه مي‌شود. به طور همزمان، ماکروفاژها و سلول‌هاي آلوئولي، ترکيبات پروتئيني را از آلوئول‌ها برمي‌دارند و به ريه‌ها اجاره مي‌دهند تا بهبود يابند.


عوامل خطر و ميزان بروز

در بزرگسالان اغلب موارد ARDS با سپسيس ريوي (46%) يا سپسيس غير ريوي (33%) همراهي دارد. عوامل خطر اين بيماري عبارتند ازعواملي که باعث آسيب مستقيم ريه مي‌شوند (مثل پنوموني، آسيب استنشاقي، کوفتگي ريه) وعواملي که آسيب غيرمستقيم ريه مي‌شوند (مثل سپسيس غير ريوي، سوختگي‌ها، آسيب حاد ريه ناشي از تزريق خون). عوامل خطر در کودکان مشابه بزرگسالان است به علاوه اختلالات مرتبط با سن خاص، مانند عفونت با ويروس سنسيشيال تنفسي و آسيب ناشي از آسپيراسيون حالت نزديک به غرق‌شدگي. جدول 1 شامل علايم و نشانه‌هاي بيانگر علل خاص ARDS است.

مطالعات اخير نشان مي‌دهند که در بزرگسالان ميزان بروز آسيب حاد ريه 86-22 مورد در هر 100.000 فرد- سال و ARDS تا 64 مورد در هر 100.000 فرد- سال است. يک کارآزمايي بزرگ آينده‌نگر اروپايي تخمين زده است که 1/7% از بيماران بستري در ICU و 1/16% از تمام بيماران تحت تهويه مکانيکي دچار آسيب حاد ريه يا ARDS مي‌شوند. ميزان مرگ‌و‌مير داخل بيمارستاني اين شرايط بين 55% و 34% تخمين زده مي‌شود. عوامل خطر مرگ‌و‌مير شامل افزايش سن، بدتر شدن اختلال عملکرد چند عضوي پيشرونده، وجود بيماري‌هاي ريوي و غيرريوي، امتياز بالاتر در APACHE II و اسيدوز است. اکثر موارد مرگ‌و‌مير مربوط به ARDS به علت نارسايي چند عضوي است. هيپوکسمي مقاوم به درمان تنها مسوول 16% از مرگ‌و‌مير مرتبط با ARDS است.

در کودکان ARDS کمتر رايج است و کمتر احتمال دارد که منجر به مرگ شود. در مطالعه‌اي در سال 2009 در بيماران 6 ماه تا 15 سال نشان داده شد که ميزان بروز آسيب حاد ريه و ARDS به ترتيب 5/9 و 8/12 در هر 100.000 نفر – سال بود و مجموع مرگ‌و‌مير داخل بيمارستاني آنها 18% بود.


تشخيص‌هاي افتراقي

از آنجا که علايم اوليه ARDS غيراختصاصي هستند، پزشکان بايد ساير علل تنفسي، قلبي، عفوني و سمي را در نظر بگيرند (جدول 2). شرح حال بيمار (به عنوان مثال بيماري‌هاي همراه، مواجهه‌ها، داروها) همراه با يک معاينه فيزيکي با تمرکز بر روي سيستم تنفسي و قلبي - عروقي مي‌تواند در محدود کردن تشخيص‌هاي افتراقي و تعيين دوره مطلوب درمان کمک کند.

اغلب، ARDS بايد از نارسايي احتقاني قلب و پنوموني افتراق داده شود (جدول 3). نارسايي احتقاني قلب با اضافه بار مايع مشخص مي‌شود، در حالي که بيماران مبتلا به ARDS بر اساس تعريف نشانه‌هاي پرفشاري دهليز چپ و يا افزايش حجم واضح را ندارند. بيماران مبتلا به نارسايي احتقاني قلب ممکن است ادم، اتساع وريد ژوگولار، صداي سوم قلب، افزايش سطح پپتيد ناتريورتيک مغزي (BNP) و دفع نمک در پاسخ به ديورتيک داشته باشند. انتظار نمي‌رود بيماران مبتلا به ARDS اين يافته‌ها را داشته باشند.

از آنجا که پنوموني يکي از علل عمده ARDS است، تشخيص بيماران مبتلا به پنوموني بدون عارضه از کساني که پنوموني عارضه‌دار شده با ARDS دارند سبب چالش تشخيصي بيشتري مي‌شود. به طور کلي، يک بيمار مبتلا به پنوموني بدون عارضه ممکن است نشانه‌هايي از التهاب سيستميک و ريوي داشته باشد (به عنوان مثال، تب، لرز، خستگي، توليد خلط، درد قفسه سينه پلورتيک و ارتشاح موضعي يا چند کانوني)؛ هيپوکسي همراه بايد به تجويز اکسيژن پاسخ دهد. اگر هيپوکسي با تجويز اکسيژن اصلاح نشود، بايد به ARDS مشکوک شد و آن را بر اساس معيارهاي تشخيصي AECC اثبات نمود. در افراد مبتلا به پنوموني و ARDS همزمان، درمان شامل آنتي‌بيوتيک‌ها و تهويه مکانيکي است.


درمان و پشتيباني

درمان ARDS حمايتي است از جمله تهويه مکانيکي، جلوگيري از استرس اولسر و ترومبوآمبولي وريدي، و حمايت تغذيه‌اي. جدول 4 درمان ARDS را به صورت خلاصه نشان داده است.

تهويه مکانيکي

بيشتر بيماران با ARDS نياز به آرام بخش، لوله‌گذاري و تهويه همزمان با درمان بيماري زمينه‌اي دارند. بر اساس دستورالعمل باليني موسسه ملي قلب، ريه و خون (Net ARDS) هر مد ونتيلاتور ممکن است استفاده شود. سرعت تنفس ، زمان بازدم، فشار مثبت پايان بازدمي و FiO2، مطابق با پروتکل‌هاي ARDSNet تنظيم مي‌شوند. تنظيمات به گونه‌اي اعمال مي‌شوند که اشباع اکسيژن شرياني 95% - 88% و فشار کفه‌اي (plateau) 30 سانتي‌متر آب يا کمتر (براي جلوگيري از باروتروما) حفظ شود. دستورالعمل‌هاي درمان باليني توصيه به حفظ pH شرياني از 45/7 -30/7 دارند اگر چه بيماران در برخي از کارآزمايي‌هاي تحقيقاتي هيپرکاپنه کنترل شده و pH تا 15/7 را نيز تحمل کرده‌اند.

شواهد نشان داده است که شروع با حجم جاري کم به ميزان 6 ميلي‌ليتر به ازاي هر کيلوگرم نسبت به شروع با حجم‌هاي جاري معمول 15 - 10 ميلي‌ليتر به ازاي هر کيلوگرم برتري دارد (تعداد مورد نياز براي درمان [NNT] = 4/11). به طور مشابه، فشار مثبت پايان بازدمي بالاتر(12 سانتي‌متر H2O يا بيشتر) در مقايسه با مقادير پايين‌تر در حد 12-5 سانتي‌متر H2O با کاهش مرگ‌و‌مير همراهي دارد (NNT = 20). مايع درماني محافظه کارانه (براي پايين نگهداشتن فشار مرکزي) با کاهش تعداد روزهاي تحت درمان با ونتيلاتور و افزايش روزهاي خارج ICU همراهي دارد. با توجه به عوارض بالقوه کاتترهاي شريان ريوي و وريد مرکزي از آنها به طور معمول استفاده نمي‌شود و تنها بايد توسط افراد آموزش ديده و با تجربه استفاده شود.


درمان هاي دارويي

گزينه‌هاي دارويي براي درمان ARDS محدود است. هر چند درمان با سورفاکتانت ممکن است در کودکان مبتلا به ARDS مفيد باشد، يک مرور کاکرين سودمندي آن را در بزرگسالان نشان نداد. استفاده از کورتيکواستروييدها بحث برانگيز است. مطالعات شاهددار تصادفي‌شده و مطالعات همگروهي از استفاده زودرس از کورتيکواستروييدها براي کاهش تعداد روزهاي تحت درمان با ونتيلاتور حمايت مي‌کنند (با دوز متيل پردنيزولون در محدوده 120 - 1 ميلي‌گرم به ازاي هر کيلوگرم در روز). با اين حال، هيچگونه سودمندي قطعي از جهت مرگ‌و‌مير براي اين درمان نشان داده نشده است. زماني که استفاده از کورتيکواستروييدها مدنظر باشد بايد با يک متخصص مراقبت‌هاي ويژه مشورت شود.

علاوه بر اقدامات تهويه‌اي، بيماران مبتلا به ARDS بايد هپارين با وزن مولکولي کم (40 ميلي‌گرم انوکساپارين يا 5000 واحد دالتپارين زيرجلدي روزانه) و يا هپارين تفکيک نشده با دوز پايين (5000 واحد زيرجلدي دو بار در روز) براي جلوگيري از ترومبوآمبولي وريدي دريافت نمايند، مگر اينکه کنترا انديکاسيوني وجود داشته باشد. همچنين بيماران بايد براي پروفيلاکسي استرس اولسر از دارويي مانند سوکرالفات (1 گرم خوراکي و يا از طريق لوله معده چهار بار در روز)، رانيتيدين (150 ميلي‌گرم خوراکي يا از طريق لوله معده دو بار در روز، 50 ميلي‌گرم وريدي هر 8-6 ساعت، يا 25/6 ميلي‌گرم در ساعت به صورت انفوزيون وريدي مداوم) يا امپرازول (40 ميلي‌گرم خوراکي، وريدي، يا از طريق لوله معده روزانه) استفاده نمايند. در نهايت، بيماران بايد حمايت تغذيه‌اي، ترجيحا به ‌صورت روده‌اي، در عرض 48 - 24 ساعت از بستري در ICU دريافت نمايند.


جدا کردن از ونتيلاتور

به طور متوسط، بيماران مبتلا به ARDS حدود 16 روز (انحراف معيار = 8/15) در ICU و کلا 26 روز (انحراف معيار = 7/27) دربيمارستان سپري مي‌کنند. بيماراني که در آنها احتمال نياز به تهويه به مدتي بيش از 10 روز وجود دارد، ممکن است از تراکئوستومي سود ببرند.

همگام با بهبود بيماري زمينه‌اي و بهتر شدن وضعيت بيمار، بررسي تنفس خود به خودي ضروري است. براي اينکه بيمار واجد شرايط اين آزمون باشد بايد از نظر هموديناميک پايدار بوده و قادر به برآوردن نيازهاي اکسيژن از طريق روش‌هاي غيرتهاجمي باشد. آزمايشات تنفس خود به خودي در زمان 2-1 ساعت انجام مي‌شوند. احتمال موفقيت‌آميز بودن خارج ساختن لوله تراشه در صورتي که بيمار از نظر هموديناميک پايدار باقي بماند و پارامترهاي تهويه خوب داشته باشد بيشتر است. به منظور کاهش مدت زمان تهويه مکانيکي از پروتکل‌هاي استاندارد جدا کردن از ونتيلاتور استفاده شده است. جدول 5 خلاصه معيارهاي واجد شرايط بودن براي شروع يک آزمون تنفس خود به خودي و پارامترهاي جداسازي بيمار از ونتيلاتور را نشان مي‌دهد.


به حرکت درآوردن بيمار

بيماران متصل به دستگاه تهويه مصنوعي بايد تشويق به شرکت در اين درمان شوند. اين روش درماني با کاهش تعداد روزهاي درمان با دستگاه تنفس مصنوعي، بستري در ICU و بستري در بيمارستان در بيماران مبتلا به نارسايي تنفسي حاد همراهي دارد.


مراقبت‌هاي اوليه بعد از ARDS

مراقبت از بيماران مبتلا به ARDS بعد از دوره بيماري حاد و بستري طولاني مدتشان خاتمه نمي‌يابد. پس از ترخيص از ICU، بيماران مبتلا به ARDS نسبت به قبل کيفيت پايين‌تر زندگي، ضعف قابل‌توجه ناشي از نوروپاتي و ميوپاتي، اختلال شناختي دائمي و تاخير در بازگشت به کار دارند. مرگ‌و‌مير درطي سه سال در کساني که نياز به تهويه مکانيکي در ICU داشته اند در مقايسه با کساني که نياز به تهويه مکانيکي در ICU نداشته‌اند و کساني که در ICU بستري نشده‌اند بالاتر است (3/57% در مقابل 3/38% و 9/14%).

بيماران مبتلا به ARDS و يا آنهايي که نياز به تهويه طولاني مدت (بيش از هفت روز) در ICU داشتند از کساني که ARDS و يا نياز به تهويه طولاني مدت نداشتند، کيفيت زندگي پايين‌تر و ضعف بيشتري در زمان ترخيص داشتند. بيماري‌هاي رواني نيز به طور گسترده‌اي پس از ARDS شايع هستند، 43% - 17% از بازماندگان به افسردگي، 35% - 21% به PTSD، و 48% - 23% به اضطراب دچار شدند. عوامل خطر براي نتايج ضعيف شامل نمره بالاتر APACHE II، کسب بيماري در ICU، زمان طولاني‌تر بهبود اختلال عملکرد ريه و نارسايي چند عضوي و استفاده از کورتيکواستروييدهاي سيستميک است.

تمام تاثيرات زيان بار ناشي از بستري شدن در بيمارستان به علت ARDS با گذشت زمان از بين نمي‌رود. اگرچه عملکرد ريه پس از پنج سال به نرمال نزديک مي‌شود، مسافت پيموده شده در شش دقيقه، عملکرد فيزيکي وکيفيت زندگي هنوز هم کاهش يافته است. علاوه بر اين، بسياري از بيماران از انزواي اجتماعي و اختلال عملکرد جنسي و بيش از نيمي از بيماران از افسردگي مداوم، اضطراب يا هر دو شکايت دارند.

از آنجا که بار بيماري دربيش از100،000نفرکه همه ساله از ARDS جان سالم به در مي برند سنگين است ، ضروري است که پزشکان مراقبت‌هاي اوليه خدمات مستمر براي اين بيماران را شروع و هماهنگ کرده، بر آن نظارت داشته باشند. پزشکان بايد وضعيت عملکردي را در پيگيري بيمارستاني ارزيابي نمايند و اطمينان حاصل کنند که از منابع تيم مراقبت‌هاي بهداشتي چند بعدي (به عنوان مثال درمان‌هاي فيزيکي وحرفه‌‌اي، پرستاري توانبخشي، مراقبت بهداشتي خانه، همکاران فوق تخصص) براي بهبود سلامت و عملکرد مطلوب استفاده مي‌شود. علاوه بر اين، پزشکان مراقبت‌هاي اوليه بايد براي اختلال در سلامت رواني غربالگري انجام دهند و در صورت نياز درمان را شروع کرده يا ارجاع دهند.
ساعت : 10:23 pm | نویسنده : admin | مطلب بعدی
سندرم ديسترس تنفسي | next page | next page