وقف در قرآن
وقف در قرآن و احادیث

در قرآن کریم کلمهٔ وقف نیامده است، ولی عناوینی مترادف همچون صدقه، خیر، برّ، انفاق، احسان در مواردی از قرآن آمده است، و هر یک از این عناوین بر وقف صدق می‌کند، زیرا وقف، هم صدقه است و هم برّ و نیکی است ولی در عین حال عنوانی خاص برای وقف است، یعنی بین وقف و بین این عناوین عام و خاص مطلق است و وقف عنوانی خاص می‌باشد.





در اکثر قریب به اتفاق احادیث نیز لفظ وقف به کار برده نشده است اما برای تشویق مردم به آن روایات و حدیث‌های متعددی موجود است و ثواب‌های فراوانی برای کسانی که به انجام آن همت بگمارند وعده داده شده است. یکی از این احادیث حدیث «صدقهٔ جاریه» است که در جواهر آمده: در مسالک است و از تذکره نیز حکایت شده و در مهذب‌البارع و تنقیح هم آمده که علماء فرموده‌اند: مراد از صدقه جاریه همان وقف است.






اهمیت وقف در اسلام

یکی از خصوصیات انسان مومن تخصیص دادن قسمتی از مالش برای نیازمندان است «و فی اموالهم حق معلوم* للسائل والمحروم». یکی از بهترین نوع تخصیص مال، وقف است که انسان مومن قسمتی از مالش را در جهت رفع مشکل موسسه‌های خدمات رسانی به اجتماع و نیازمندان وقف می‌کند که دائماً صرف آن شود.






پیشینه در ایران

در اواخر شاهنشاهی ساسانیان بنیادهای نیکوکاری به منظور رستگاری روان در ایران بنیاد شد که پول آن صرف کمک به تنگدستان و احداث تأسیسات عام‌المنفعه می‌شد. همین بنیادها بعدها الگویی برای وقف اسلامی شدند.

در ایران در تشکیلات اداری دورهٔ سامانیان (۲۶۱ – ۳۸۹ هجری) از دیوان موقوفات و یا دیوان اوقاف نام برده شده که کار آن رسیدگی به امور مساجد و اراضی موقوفه بوده‌است.






شرایط وقف

برای انعقاد وقف به جز «شرایط اساسی صحت قراردادها» شرایط خاصی ضروری می‌باشد که عبارت‌اند از:

حبس عین: واقف (وقف دهنده) در مدت وقف، حق هیچ گونه دخل و تصرفی در عین موقوفه ندارد. یعنی واقف حق ندارد که مال موقوفه را بفروشد یا اینکه هرگونه نقل و انتقال حقوقی نسبت به مال موقوفه انجام دهد یا تصرفی در مال موقوفه بکند که منافی وقف باشد.
تسبیل منفعت: ،قف در صورتی صحیح می‌باشد که منظور واقف از وقف حبس عین به منظور قرب الهی و فی سبیل الله باشد.
قابلیت بقای عین: «فقط وقف مالی جایز می‌باشد که با بقای عین بتوان از آن منتفع شد...»(ماده ۵۸ قانون مدنی) بنابراین وقف مالی که در صورت استفاده از آن مال، قابلیت بقا ندارد باطل می‌باشد؛ به عنوان مثال خوراکیها را نمی‌توان وقف نمود.
قبض عین:وقف از عقود تشریفاتی می‌باشد بنابراین وقف زمانی تحقق پیدا می‌کند که واقف عین موقوفه را در اختیار موقوف علیه(کسی که وقف به نفع اوست) یا موقوف علیهم قرار دهد و عین موقوفه به قبض موقوف علیه یا موقوف علیهم درآید.







هدیه

هدیه، پیشکش یا تحفه چیزی است که آن را بدون انتظار دریافت چیزی دیگر به شخص دیگری تقدیم کنند. اگر چه ممکن است در مقابل هدیه دادن، چشمداشت هدیه‌ای متقابل داشت، اما هدیه چیزی است که آن را به رایگان می‌بخشند.

هدیه می‌تواند هر چیزی باشد که سبب خشنودی دیگری شود یا از غمش کاسته شود، به‌ویژه خدمتی چون بخشندگی یا مهربانی.






مناسبت‌ها

مردم سراسر جهان به مناسبت‌های گوناگون هدیه می‌دهند یا می‌گیرند، از جمله به مناسبت‌های:

اشتغال
بازنشستگی
تبلیغات
جشن‌‌ها
خانهٔ نو
ره‌آورد سفر (سوغات)
عیدی
زادروز
روز عشق
روز مادر
زایمان
سال نو
سپاسگزاری
عروسی
فارغ‌التحصیلی
قبولی در امتحانات
مجلس ترحیم
مراسم دینی
نامزدی
همکاری
یادبود
دوستی






همدردی
همدردی یا ترحم، توجه، درک و واکنش انسانی نسبت به پریشانی یا نیاز انسان یا موجود دیگری است. همدردی با همدلی تفاوت دارد. همدلی، درک و اشتراک احساسی با شخص دیگری است اما همدردی نیازی به اشتراک احساس یکسان ندارد و در حکم اهمیت دادن به خوشی یا ناخوشی دیگران است که ممکن است تا داشتن احساسی یگانه گسترش یابد.





همدلی

همدلی یا هم‌احساسی توانایی درک و اشتراک احساس دیگران با مشاهده وضع حال و هیجان‌های آنان است.
واژه‌شناسی

واژهٔ انگلیسی Empathy نخستین بار در سال ۱۹۰۹ توسط ادوارد بردفورد تیچنر استفاده شد که به منظور ترجمه واژه آلمانی Einfühlungsvermögen ابداع شده بود. در اواخر قرن ۱۹ میلادی پدیده جدیدی توسط تئودور لیپس کشف شد که آن را از انگلیسی به آلمانی Empathie ترجمه کردند که هنوز در آن کشور استفاده می‌شود.





بشردوستی
مفهوم بشردوستی عبارتست از اصول اخلاقی که مرتبط با نیکوکاری، مهربانی، همدردی و ... نسبت به همهٔ مردم جهان می‌باشد. این مفهوم قدمتی به طول تاریخ دارد، ولی وجه اجتماعی و فراگیر آن را می‌توان جدید و تکامل‌یافتهٔ وجه فردی بشردوستی دانست که قدمتش به چند دهه می‌رسد. رفتارهایی شبیه تبعیض جنسی، تبعیض‌های قومی و نژادی، طبقه‌بندی اجتماعی، سوء استفاده جنسی، تفکیک مذهبی و ملیتی و ... با بشردوستی مفهوم بشردوستی منافات دارد. افراد بشردوست، انسان‌ها را به صرف همنوع بودنشان پذیرا هستند و معیار دیگری برای کمک به دیگران برای خود قائل نیستند.





فلسفه اخلاق

فلسفه اخلاق شاخه‌ای است از فلسفه که به استدلال درباره پرسش‌های بنیادین اخلاقیات می‌پردازد. درستی و نادرستی امور، شناخت امور خیر و شر، و باز شناسی فضایل، مسائل بنیادین اخلاق را تشکیل می‌دهند. پرسش از این مسائل بنیادین منجر به شکل‌گیری دو حوزه نظری می‌شود: فرا اخلاق و اخلاق هنجاری؛ فلسفه اخلاق این دو حوزه را شامل می‌شود.

فلسفه اخلاق یکی از رویکردهای علم اخلاق است و بدون در نظر گرفتن نقش و اهمیت آن و پیش کشیدن سؤالاتی که این حوزه از فلسفه مطرح می‌کند نمی‌توان فهم کاملی از اخلاق و اخلاقیات کسب کرد. نهایتاً فلسفه اخلاق در شرایط بحرانی یا فوری بیش از دیگر علوم انتزاعی به دادمان نخواهد رسید اما مطمئناً اصول و مسائل اخلاقی که توسط فلسفه اخلاق مورد بررسی قرار می‌گیرند می‌توانند به صورت پیشینی بسیار از رخداد‌ها را ممکن و یا غیر ممکن سازند. به این معنا که ساختار شکل گرفته اخلاقی پیرامون ما (به عنوان دستاورد اندیشه و فلسفه اخلاق)، رخ دادن امور را از صافی اخلاقیات حاکم رد می‌کند و در نتیجه شناخت این محیط اخلاقی به ما در تصمیم گیری‌های موقعی مان کمک فراوان خواهد رساند.






تاریخچه

آدمیان در مرحله‌ای از تاریخ پدیداری خود رفته رفته برخی چیزها را ارزشمند تصور کردند. تفکر ابتدایی انسان به این صورت وارد مرحله مفهوم سازی شد و مفهوم سازی موجب پدیدار شدن مفهوم خوبی یا خیر در ذهن انسان گشت و این شروع تفکر اخلاقی انسان بود. وقتی کومون‌های اولیه شکل گرفتند دو مفهوم عمده در ساختار اجتماعی شان مشهود بود؛ یکی از این مفاهیم، مفهوم عرف بود و دیگری مفهوم تابو. عرف مجموعه قواعدی بود که جامعه به صورت سنتی آن را پذیرفته بود و موجبات انتظام اجتماعی را فراهم می‌آورد؛ زمانی که جوامع به سوی متمدن شدن گام برداشتند و از حالت کومون درآمدند، به مرور مفهوم عرف نیز تبدیل به مفهوم قانون شد. تابو مجموعه‌ای از رفتارها و گفتارهای ناهنجار اجتماعی بود که از سوی آیین و مذهب قوم ممنوع و نکوهیده بودند؛ مفهوم تابو نیز در سیر تطور جوامع مدنی، به مرور زمان به مفهوم اخلاقیات بدل گشت. پس از گذار از دوران کومون‌های اولیه و شکل گیری نخستین جوامع مدنی تشریک مساعی رو به افزایش نهاد و تقسیم کار برآوردن نیازها را آسان کرد. این جریان موجب شد که خواسته‌ها از نیازها پیشی بگیرند. بالیدن آرمان‌ها، تکامل هوش بشری و نیز قابلیت تأمل درباره حیات و عالم موجب شد تا انسان ارزش گذاری نیازها و خواسته‌های خود را امری جدی و تا حدی حیاتی قلمداد کند. سرانجام آدمیان برای هر چیزی که در آن منفعتی احساس می‌کردند ارزش قائل می‌شدند و بدین طریق مفهوم خیر گسترش یافت.

همزمان با پیدایش و گسترش مفهوم خیر در جوامع انسانی مفهوم شر نیز به وجود آمد و گسترش یافت. انسان‌ها بسته به نوع عملکردشان در چشم یکدیگر به خوب و بد تقسیم شدند. این جریان موجب آن شد که افراد بشر گرایش به شر را تقبیح کنند چرا که با وجود منفعت عمل شر برای فرد شرور، کلیت این عمل به ضرر تمام افراد جامعه تمام می‌شد و می‌توانست بنیاد شهروندی را ریشه کن کند. در این راستا بود که معلمین اخلاق ظهور یافتند. آنچه تا کنون گفته شد بنا بر دیدگاه تکاملی در جامعه شناسی غربی است ولی بر خلاف این سیر تکاملی برای پیدایش مفهوم خیر و شر باید چنین گفت این مفهوم خیر و شر تنها در باب خیر و شر نوعی جریان دارد یعنی خیر و شری که به واسطه آن منافع اجتماعی حفظ یا منهدم می گردد در حالی که به بداهت عقلی مشخص است که برخی از اعمال و رفتار درای منافع و مضرات اجتماعی نیست ولی با این وجود عقل به شر بودن آن حکم می کند به عنوان نمونه فخر فروشی مضرت اجتماعی مستقیمی ندارد ولکن عقل به قبح آن حکم می کند همچنین شرور و موارد اخلاقی وجود دارند که عقل به آنها دسترسی ندارد چرا که عقل نظری مدرک کلیات است و عقل عملی نیز در قالب همان کلیات به مصداق یابی می پردازد با این تفاصیل نیاز به پیامبران از زمان کشف خیر و شر نوعی - اجتماعی نمی باشد بله از اغاز هستی انسان نیاز به پیامبران برای نشان دادن این شرور و خیر ها وجود دارد چرا که تنها پیامبران به منبع اصلی دانش یعنی خدا متصل هستند و به تمام جوانب نفس بشری و هستی احاط دارند و این کلام که اولین و مهم‌ترین معلمین اخلاق پیامبران بودند. دین به مثابه برنامه و روش اخلاقی به واسطه عده‌ای افراد که خود را مرتبط با خداوند معرفی می‌کردند به مردمان ارائه شد. ان هم بعد از کشف این خیر ها و شر های اجتماعی کلامی است که با توجه به استدلال گذشته باطل است. البته اینکه پیامبران ابراهیمی مهم‌ترین این افراد بودند. نیز جای بحث دارد چرا که دین در نزد خدا یکی است و در هر زمان به تناسب آن زمان فرامینی داده است تا دین خاتم که همان اسلام است همچنین گفته شده اولین فرامین اخلاقی مدون که انسان را مورد خطاب قرار داد فرامین دهگانه خداوند در سفر پیدایش و سفر تثنیه و نیز احکام دینی و اخلاقی یهود در سفر لاویان بود. که این نیز جای تامل است با توجه به انچه گفته شد از ضرورت وجود پیامبران از اغاز زمان زندگانی بشر و وجود پیامبران قبل از موسی بدون شک ده فرمان اولین فرمان اخلاقی خداوند نمی باشد چرا که در زمان نوح نیز خط موجود بوده است و مطلب دیگری که گفته شده آن است که: پس از نزول شریعت یهود باب نزول ادیان مختلف بر جوامع انسانی گشوده شد. مسیحیت و اسلام دو دین ابراهیمی دیگر بودند که هر یک با تفاوت‌های کلی و جزیی به تبیین اصول اخلاقی پرداختند. به واقع در صدد آن است که این دو دین را وام دار یهودیت بداند اما این در جائی باعث اشکال است که ما ماهیت دین ها را متفاوت بدانیم اما در تفکر اسلام دین تنها نزد خدا یکی است و هر دین تکامل بخش دین دیگری است و این ادیان منافاتی با هم ندارند هرچند که در جریان تحریفات یهود و مسیح گذاره های اخلاقی در برخی از این دین ها تحریف شده است. در مورد آیین‌های دینی غیر ابراهیمی نیز همزمان با این جریان شروع به گسترش کردند. از جمله اینان می‌توان از ادیان زرتشتی و بودایی نام برد. در قرن پنجم پیش از میلاد مسیح و در سرزمین یونان معلم اخلاقی سر بر می‌آورد که فارغ از آموزه‌های دینی به تعلیم اخلاق می‌پرداخت. سقراط حلقه پیوند معلمین اخلاق با فلاسفه اخلاق بود.

افلاطون مکالمات فراوانی در باب فلسفه نوشت و در این آثار اشارات و بررسی‌های ضمنی بسیاری درباره اخلاقیات کرد؛ اما فلسفه اخلاق راه خود را رسماً از زمان ارسطو آغاز کرد. نگارش اخلاق نیکوماخوس شروع تاریخ فلسفه اخلاق است. پس از ارسطو اپیکوریان و رواقیون سردمداران نگرش فلسفی به اخلاق بودند. پس از تحول بزرگ مسیحیت فلسفه اخلاق وارد مسیری جدید شد. آگوستین یکی از تأثیرگذارترین فلاسفه اخلاق بود و با آراء خود به تبیین موضوعات فلسفه اخلاق از منظر مسیحیت کاتولیک پرداخت. در دوران قرون وسطی فلسفه اخلاق رشد روزافزونی داشت اما تنها در مسیر اخلاقیات مسیحی پیش می‌رفت. اوج فلسفه اخلاق در قرون وسطی را می‌توان در آراء توماس آکویناس مشاهده کرد. پس از دوران رنسانس اندک اندک آزادی اندیشه و بیان در جوامع اروپایی نهادینه شد و با وجود مشکلات به جا مانده از دوران تاریکی انقلاب فلسفی آغاز گشت. این انقلاب همان شروع دوران جدید است. دوران مذکور دوران شکوفایی علم و فلسفه بود. تمام فلاسفه بزرگ این دوران درباره اخلاق نظریات مهمی را مطرح ساختند اما قابل توجه‌ترین این فلاسفه باروخ اسپینوزا است. پیش از دوران جدید تمامی فلاسفه به اخلاق رویکردی مبتنی بر فضیلت داشتند. انقلاب اسپینوزا در فلسفه اخلاق تغییر این رویکرد به اخلاق مبتنی بر کردار بود. تأثیر متفکران دوران جدید بر عصر روشنگری غیر قابل انکار است. در پایان دوران روشنگری بارزترین چهره فلسفه اخلاق طول تاریخ یعنی ایمانوئل کانت رخ می‌نماید. در حقیقت کانت مفهوم امروزی فلسفه اخلاق را ساخت. پس از کانتجان استوارت میل و آرتور شوپنهاور علم اخلاق را بیش از پیش متحول ساختند. در قرن بیستم نیز فلاسفه بزرگی در دو شاخه فلسفه تحلیلی و فلسفه قاره‌ای آثار مهمی از خود بر جای گذاشتند.
مسائل

فلسفه اخلاق مانند هر شاخه دیگری از فلسفه، برای پاسخ دادن به سؤالات پیش رویش به تبیین و توضیح پاره ای مسائل می پردازد. این مسائل می توانند مخصوص اخلاق باشند و یا می توانند مسائلی باشند که هم در اخلاق و هم در علوم دیگر مورد بررسی است. اصولاً فلسفه اخلاق رابطه نزدیکی با فلسفه سیاسی، فلسفه حقوق، جامعه شناسی و روان شناسی دارد؛ در نتیجه بعضی از مسائل فلسفه اخلاق مسائل حوزه‌های مذکور نیز هستند.






خیر و شر

مبنای اخلاقیات بر این عقیده استوار است که آن چه برای انسان‌های (و یا حتی حیوانات) به خصوصی خوب یا بد است، نه فقط از دیدگاه آنان، بلکه از دیدگاه فراگیرتری خوب یا بد می باشد.

حکم کردن به این که چه چیزی فی نفسه خوب است به این معناست که آن چیز ارزشمند است. ذهن انسان با عمل ارزش گذاری امور خیر و شر را پدید می آورد و در نتیجه به تقبیح و تحسین این امور می پردازد. نمی توان به طور قطع گفت که ارزش گذاری‌های این چنینی اصولاً قراردادی هستند و یا به صورت غریزی موجودند. با این حال، وجود این دو مفهوم در تاریخ تفکر بشری غیر قابل انکار است. وجود این مفاهیم در ذهن انسان موجب شده است تا نظریات مختلف اخلاقی خیر و شر را به طرق گوناگون تعبیر کند. برخی خیر را، خیر فرد می دانند؛ عده ای معتقدند که خیر همان خیر جمعی است و دیگرانی معتقدند که مفهوم خیر نسبت به موقعیت تاریخی و فرهنگی یک جامعه تعریف می شود. با وجود این عدم توافق، یک مفهوم در فلسفه اخلاق از اهمیت کلیدی برخوردار است و آن مفهوم خیر اعلی است. خیر اعلی یعنی بالاترین شکل خیر که انسان می تواند با حرکت به سوی آن اخلاقی تر عمل کند.

خیر می تواند به واسطه روابط علّی، هنجاری و مفهومی با درستی در ارتباط باشد. با این حال امکان عدم رابطه میان این دو مفهوم نیز وجود دارد. تبیین روابط خیر و درستی نیز در نظریات مختلف به اشکال مختلف بیان شده است.






اخلاق

علم اخلاق شاخه‌ای از علوم انسانی∗ است که موضوع آن شناخت مصادیق ارزش ها و بیانگر راه های کسب فضائل و ترک رذائل اخلاقی است. در فلسفه اخلاق دربارهٔ خوب یا بد بودن یک امر چند گرایش وجود دارد. یک گرایش تنها در صورتی یک امر را خوب می‌داند که نتیجه‌(ها)یی دلخواه به همراه داشته باشد(نتیجه گرایی/پیامدگرایی/غایت گروی) اما گرایشی دیگر بدون رد نتیجه‌های دلخواه خوب بودن یک امر را ذاتی می‌داند (وظیفه گرایی). برخی از ادیان گرایش دوم در اخلاق را پذیرفته و ادعا می نمایند. در اخلاق دین‌مدار این نتیجه‌ها ممکن است در جهان دیگر که فرامادی است نیز اتفاق بیافتند اما در اخلاق نا-دین‌مدار رخداد نتیجه‌های دلخواه برای مثلا جامعهٔ انسانی تنها در جهان مادی مد نظر است. در این اخلاق ریز الگوهای اخلاقی و این‌که چه اموری نتیجه‌هایی دلخواه برای مثلا جامعهٔ انسانی دارند، ممکن است با اجماع روانشناسان و جامعه‌شناسان برجسته تعیین شود نه متولیان دین.






واژه‌شناسی

اخلاقیات در دو زمینه به کار می روند،اوّل: تمییز فردی (خوب از بد) و دوم: روش‌های رفتاری که گاه به عنوان «عرف رفتاری» نهادینه شده در یک گروه فرهنگی، مذهبی، اجتماعی یا فلسفی شناخته می شود. اخلاقیات فردی با اهداف درست یا غلط، انگیزه‌ها یا اعمال تعریف و تمییز داده می شوند؛ اهدافی که آموخته شده اند، ایجاد شده اند و یا از طرف اشخاصی که در گروه هستند، توسعه یافته اند.

در زبان فرانسه واژه اخلاقیات به معنای آداب و رسوم نیز به کار می رود. تعریف فرهنگ لاروس (le Petit Larousse) از اخلاقیات:

Morale به لاتین (mores, mœurs):

مجموعه قوانین کردار و ارزش هایی که در یک جامعه به عنوان هنجار شناخته می شود.
تئوری اهداف غایی کردار انسان
اهداف و نتایجه گیری عملی یک داستان
دکترین خوشبختی انسان‌ها و روش‌های رسیدن به این هدف
مجموعه خاصی از قوانین رفتاری

همچنین فرهنگ فرانسه روبر (Le Petit Robert) اینگونه تعرف شده است: اخلاقیات: علم خوبی و بدی، اصول رفتار؛ تئوری رفتار انسانی به مثابه تکالیفی برای رسیدن به خوبی.

علم اخلاقیات، مجموعه اشکال مختلف خُلق و خوی یک شخص، تعریف کننده یک رفتار. اخلاقیات اغلب به یک سنت آرمانی وابسته است (مدل کانتی) که بین چیزی که هست و چیزی که باید باشد، تمایز ایجاد می کند، در حالیکه آداب و رسوم وابسته به یک سنت مادی گرا است (مدل اسپینوزی) که تنها به دنبال پیشبرد واقعیت‌های موجود برای دستیابی به خوشبختی همگانی، از طریق رفتار منطقی است.

از دیدگاه درست‌رفتاری (déontologie)، اخلاقیات در مورد نظام تکالیفی که باید در یک حرفه انجام شود، بحث می شود.

از دیدگاه زبان عامی و فنی اخلاق به سه معنی به کار می‌رود∗

خُلق یعنی خوی، طبع، سجیه، عادت∗، و جمع آن اخلاق است.
صفت اخلاقی: عامل انجام یک عمل اخلاقی در شرایط خاص، به طور ناخودآگاه و شرطی∗ مثل بخشندگی و دروغگویی
عمل اخلاقی: آن نوع عمل که بتوان در مورد خوب یا بد بودن آن قضاوت کرد. می‌تواند آگاهانه یا بی اختیار و عادتی(در اثر یک خلق) باشد . مثل یک بار بخشیدن و دروغ گفتن و ...
page1 - page2 - page3 - page4 - page5 - page7 - page8 - | 2:04 am
سندرم ديسترس تنفسي حاد (ARDS) يک بيماري سريعا پيشرونده است که در ابتدا با تنگي نفس، تاکي پنه، و هيپوکسمي تظاهر مي‌کند و سپس به سرعت به سمت نارسايي تنفسي پيش مي‌رود.کنفرانس اجماع عمومي آمريکايي - اروپايي (AECC) معيارهاي تشخيصي براي ARDS منتشر کرده: شروع حاد، نسبت فشار نسبي اکسيژن شرياني به درصد اکسيژن استنشاق شده (PaO2/FiO2) برابر با200 يا کمتر، بدون در نظر گرفتن فشار مثبت در پايان بازدم(PEEP); ارتشاح دو طرفه در راديوگرافي فرونتال قفسه سينه و فشار گوه اي شريان ريوي برابر با 18 ميليمتر جيوه يا کمتر يا عدم وجود شواهد باليني ازفشار بالاي دهليزچپ. آسيب حاد ريه، سندرمي است که مختصري از شدت کمتري برخوردار است و با هيپوکسمي خفيف‌تر ولي معيارهاي تشخيصي ديگر مشابه با ARDS مشخص مي‌شود. از آنجا که بيش از نيمي از واحدهاي مراقبت‌هاي ويژه (ICUs) در ايالات متحده داراي متخصص مراقبت‌هاي ويژه نيستند، بسياري از پزشکان مراقبت‌هاي اوليه، مسوول ارايه مراقبت از بيماران مبتلا به ARDS يا آسيب حاد ريه هستند.





پاتوفيزيولوژي

پاتوفيزيولوژي ARDS به طور کامل شناخته نشده است. اعتقاد بر اين است که در ابتدا، يک آسيب مستقيم ريوي يا غيرمستقيم خارج ريوي، منجر به تکثير واسطه‌هاي التهابي مي‌شود که اين واسطه‌ها باعث تجمع نوتروفيل‌ها در ميکروسيرکولاسيون ريه مي‌شوند. اين نوتروفيل‌ها فعال شده به تعداد زياد از سطوح اندوتليال عروق و اپيتليال آلوئولار مهاجرت مي‌کنند و پروتئازها، سيتوکين‌ها و گونه‌هاي فعال اکسيژن را آزاد مي‌کنند. مهاجرت و آزاد شدن واسطه‌ها منجر به نفوذپذيري پاتولوژيک عروق، شکاف در سد اپيتليال آلوئولار و نکروز سلول‌هاي آلوئولي نوع I و II مي‌شود. اين فرايند منجر به ادم ريه، تشکيل غشاء هياليني و از دست‌دادن سورفاکتانت مي‌شود که سبب کاهش کمپليانس ريوي شده، تبادل هوا را دشوار مي‌کند. ارتشاح بعدي فيبروبلاست‌ها مي‌تواند منجر به رسوب کلاژن، فيبروز، و بدتر شدن بيماري شود. شکل 1 راديوگرافي يک بيمار مبتلا به ARDS مي‌باشد که کدورت فضاهاي هوايي دو طرفه را نشان مي‌دهد که از اين فرآيند نتيجه شده است.

اقدامات متعددي به طور همزمان در فرايند بهبود رخ مي‌دهد. سيتوکين‌هاي ضدالتهابي نوتروفيل‌هاي آسيب رسان را غيرفعال مي‌کنند و سپس نوتروفيل‌ها دچار آپوپتوز و فاگوسيتوز قرار مي‌شوند. سلول‌هاي آلوئولي نوع دو تکثير شده و به سلول‌هاي نوع يک تمايز مي‌يابند که سبب برقراري مجدد يکپارچگي در پوشش اپيتليال و ايجاد گراديان اسمزي مي‌شوند. اين گراديان اسمزي سبب به خارج کشيده شدن مايع از آلوئول‌ها و ورود آن به ميکروسيرکولاسيون و لنفاتيک‌هاي ريه مي‌شود. به طور همزمان، ماکروفاژها و سلول‌هاي آلوئولي، ترکيبات پروتئيني را از آلوئول‌ها برمي‌دارند و به ريه‌ها اجاره مي‌دهند تا بهبود يابند.


عوامل خطر و ميزان بروز

در بزرگسالان اغلب موارد ARDS با سپسيس ريوي (46%) يا سپسيس غير ريوي (33%) همراهي دارد. عوامل خطر اين بيماري عبارتند ازعواملي که باعث آسيب مستقيم ريه مي‌شوند (مثل پنوموني، آسيب استنشاقي، کوفتگي ريه) وعواملي که آسيب غيرمستقيم ريه مي‌شوند (مثل سپسيس غير ريوي، سوختگي‌ها، آسيب حاد ريه ناشي از تزريق خون). عوامل خطر در کودکان مشابه بزرگسالان است به علاوه اختلالات مرتبط با سن خاص، مانند عفونت با ويروس سنسيشيال تنفسي و آسيب ناشي از آسپيراسيون حالت نزديک به غرق‌شدگي. جدول 1 شامل علايم و نشانه‌هاي بيانگر علل خاص ARDS است.

مطالعات اخير نشان مي‌دهند که در بزرگسالان ميزان بروز آسيب حاد ريه 86-22 مورد در هر 100.000 فرد- سال و ARDS تا 64 مورد در هر 100.000 فرد- سال است. يک کارآزمايي بزرگ آينده‌نگر اروپايي تخمين زده است که 1/7% از بيماران بستري در ICU و 1/16% از تمام بيماران تحت تهويه مکانيکي دچار آسيب حاد ريه يا ARDS مي‌شوند. ميزان مرگ‌و‌مير داخل بيمارستاني اين شرايط بين 55% و 34% تخمين زده مي‌شود. عوامل خطر مرگ‌و‌مير شامل افزايش سن، بدتر شدن اختلال عملکرد چند عضوي پيشرونده، وجود بيماري‌هاي ريوي و غيرريوي، امتياز بالاتر در APACHE II و اسيدوز است. اکثر موارد مرگ‌و‌مير مربوط به ARDS به علت نارسايي چند عضوي است. هيپوکسمي مقاوم به درمان تنها مسوول 16% از مرگ‌و‌مير مرتبط با ARDS است.

در کودکان ARDS کمتر رايج است و کمتر احتمال دارد که منجر به مرگ شود. در مطالعه‌اي در سال 2009 در بيماران 6 ماه تا 15 سال نشان داده شد که ميزان بروز آسيب حاد ريه و ARDS به ترتيب 5/9 و 8/12 در هر 100.000 نفر – سال بود و مجموع مرگ‌و‌مير داخل بيمارستاني آنها 18% بود.


تشخيص‌هاي افتراقي

از آنجا که علايم اوليه ARDS غيراختصاصي هستند، پزشکان بايد ساير علل تنفسي، قلبي، عفوني و سمي را در نظر بگيرند (جدول 2). شرح حال بيمار (به عنوان مثال بيماري‌هاي همراه، مواجهه‌ها، داروها) همراه با يک معاينه فيزيکي با تمرکز بر روي سيستم تنفسي و قلبي - عروقي مي‌تواند در محدود کردن تشخيص‌هاي افتراقي و تعيين دوره مطلوب درمان کمک کند.

اغلب، ARDS بايد از نارسايي احتقاني قلب و پنوموني افتراق داده شود (جدول 3). نارسايي احتقاني قلب با اضافه بار مايع مشخص مي‌شود، در حالي که بيماران مبتلا به ARDS بر اساس تعريف نشانه‌هاي پرفشاري دهليز چپ و يا افزايش حجم واضح را ندارند. بيماران مبتلا به نارسايي احتقاني قلب ممکن است ادم، اتساع وريد ژوگولار، صداي سوم قلب، افزايش سطح پپتيد ناتريورتيک مغزي (BNP) و دفع نمک در پاسخ به ديورتيک داشته باشند. انتظار نمي‌رود بيماران مبتلا به ARDS اين يافته‌ها را داشته باشند.

از آنجا که پنوموني يکي از علل عمده ARDS است، تشخيص بيماران مبتلا به پنوموني بدون عارضه از کساني که پنوموني عارضه‌دار شده با ARDS دارند سبب چالش تشخيصي بيشتري مي‌شود. به طور کلي، يک بيمار مبتلا به پنوموني بدون عارضه ممکن است نشانه‌هايي از التهاب سيستميک و ريوي داشته باشد (به عنوان مثال، تب، لرز، خستگي، توليد خلط، درد قفسه سينه پلورتيک و ارتشاح موضعي يا چند کانوني)؛ هيپوکسي همراه بايد به تجويز اکسيژن پاسخ دهد. اگر هيپوکسي با تجويز اکسيژن اصلاح نشود، بايد به ARDS مشکوک شد و آن را بر اساس معيارهاي تشخيصي AECC اثبات نمود. در افراد مبتلا به پنوموني و ARDS همزمان، درمان شامل آنتي‌بيوتيک‌ها و تهويه مکانيکي است.


درمان و پشتيباني

درمان ARDS حمايتي است از جمله تهويه مکانيکي، جلوگيري از استرس اولسر و ترومبوآمبولي وريدي، و حمايت تغذيه‌اي. جدول 4 درمان ARDS را به صورت خلاصه نشان داده است.

تهويه مکانيکي

بيشتر بيماران با ARDS نياز به آرام بخش، لوله‌گذاري و تهويه همزمان با درمان بيماري زمينه‌اي دارند. بر اساس دستورالعمل باليني موسسه ملي قلب، ريه و خون (Net ARDS) هر مد ونتيلاتور ممکن است استفاده شود. سرعت تنفس ، زمان بازدم، فشار مثبت پايان بازدمي و FiO2، مطابق با پروتکل‌هاي ARDSNet تنظيم مي‌شوند. تنظيمات به گونه‌اي اعمال مي‌شوند که اشباع اکسيژن شرياني 95% - 88% و فشار کفه‌اي (plateau) 30 سانتي‌متر آب يا کمتر (براي جلوگيري از باروتروما) حفظ شود. دستورالعمل‌هاي درمان باليني توصيه به حفظ pH شرياني از 45/7 -30/7 دارند اگر چه بيماران در برخي از کارآزمايي‌هاي تحقيقاتي هيپرکاپنه کنترل شده و pH تا 15/7 را نيز تحمل کرده‌اند.

شواهد نشان داده است که شروع با حجم جاري کم به ميزان 6 ميلي‌ليتر به ازاي هر کيلوگرم نسبت به شروع با حجم‌هاي جاري معمول 15 - 10 ميلي‌ليتر به ازاي هر کيلوگرم برتري دارد (تعداد مورد نياز براي درمان [NNT] = 4/11). به طور مشابه، فشار مثبت پايان بازدمي بالاتر(12 سانتي‌متر H2O يا بيشتر) در مقايسه با مقادير پايين‌تر در حد 12-5 سانتي‌متر H2O با کاهش مرگ‌و‌مير همراهي دارد (NNT = 20). مايع درماني محافظه کارانه (براي پايين نگهداشتن فشار مرکزي) با کاهش تعداد روزهاي تحت درمان با ونتيلاتور و افزايش روزهاي خارج ICU همراهي دارد. با توجه به عوارض بالقوه کاتترهاي شريان ريوي و وريد مرکزي از آنها به طور معمول استفاده نمي‌شود و تنها بايد توسط افراد آموزش ديده و با تجربه استفاده شود.


درمان هاي دارويي

گزينه‌هاي دارويي براي درمان ARDS محدود است. هر چند درمان با سورفاکتانت ممکن است در کودکان مبتلا به ARDS مفيد باشد، يک مرور کاکرين سودمندي آن را در بزرگسالان نشان نداد. استفاده از کورتيکواستروييدها بحث برانگيز است. مطالعات شاهددار تصادفي‌شده و مطالعات همگروهي از استفاده زودرس از کورتيکواستروييدها براي کاهش تعداد روزهاي تحت درمان با ونتيلاتور حمايت مي‌کنند (با دوز متيل پردنيزولون در محدوده 120 - 1 ميلي‌گرم به ازاي هر کيلوگرم در روز). با اين حال، هيچگونه سودمندي قطعي از جهت مرگ‌و‌مير براي اين درمان نشان داده نشده است. زماني که استفاده از کورتيکواستروييدها مدنظر باشد بايد با يک متخصص مراقبت‌هاي ويژه مشورت شود.

علاوه بر اقدامات تهويه‌اي، بيماران مبتلا به ARDS بايد هپارين با وزن مولکولي کم (40 ميلي‌گرم انوکساپارين يا 5000 واحد دالتپارين زيرجلدي روزانه) و يا هپارين تفکيک نشده با دوز پايين (5000 واحد زيرجلدي دو بار در روز) براي جلوگيري از ترومبوآمبولي وريدي دريافت نمايند، مگر اينکه کنترا انديکاسيوني وجود داشته باشد. همچنين بيماران بايد براي پروفيلاکسي استرس اولسر از دارويي مانند سوکرالفات (1 گرم خوراکي و يا از طريق لوله معده چهار بار در روز)، رانيتيدين (150 ميلي‌گرم خوراکي يا از طريق لوله معده دو بار در روز، 50 ميلي‌گرم وريدي هر 8-6 ساعت، يا 25/6 ميلي‌گرم در ساعت به صورت انفوزيون وريدي مداوم) يا امپرازول (40 ميلي‌گرم خوراکي، وريدي، يا از طريق لوله معده روزانه) استفاده نمايند. در نهايت، بيماران بايد حمايت تغذيه‌اي، ترجيحا به ‌صورت روده‌اي، در عرض 48 - 24 ساعت از بستري در ICU دريافت نمايند.


جدا کردن از ونتيلاتور

به طور متوسط، بيماران مبتلا به ARDS حدود 16 روز (انحراف معيار = 8/15) در ICU و کلا 26 روز (انحراف معيار = 7/27) دربيمارستان سپري مي‌کنند. بيماراني که در آنها احتمال نياز به تهويه به مدتي بيش از 10 روز وجود دارد، ممکن است از تراکئوستومي سود ببرند.

همگام با بهبود بيماري زمينه‌اي و بهتر شدن وضعيت بيمار، بررسي تنفس خود به خودي ضروري است. براي اينکه بيمار واجد شرايط اين آزمون باشد بايد از نظر هموديناميک پايدار بوده و قادر به برآوردن نيازهاي اکسيژن از طريق روش‌هاي غيرتهاجمي باشد. آزمايشات تنفس خود به خودي در زمان 2-1 ساعت انجام مي‌شوند. احتمال موفقيت‌آميز بودن خارج ساختن لوله تراشه در صورتي که بيمار از نظر هموديناميک پايدار باقي بماند و پارامترهاي تهويه خوب داشته باشد بيشتر است. به منظور کاهش مدت زمان تهويه مکانيکي از پروتکل‌هاي استاندارد جدا کردن از ونتيلاتور استفاده شده است. جدول 5 خلاصه معيارهاي واجد شرايط بودن براي شروع يک آزمون تنفس خود به خودي و پارامترهاي جداسازي بيمار از ونتيلاتور را نشان مي‌دهد.


به حرکت درآوردن بيمار

بيماران متصل به دستگاه تهويه مصنوعي بايد تشويق به شرکت در اين درمان شوند. اين روش درماني با کاهش تعداد روزهاي درمان با دستگاه تنفس مصنوعي، بستري در ICU و بستري در بيمارستان در بيماران مبتلا به نارسايي تنفسي حاد همراهي دارد.


مراقبت‌هاي اوليه بعد از ARDS

مراقبت از بيماران مبتلا به ARDS بعد از دوره بيماري حاد و بستري طولاني مدتشان خاتمه نمي‌يابد. پس از ترخيص از ICU، بيماران مبتلا به ARDS نسبت به قبل کيفيت پايين‌تر زندگي، ضعف قابل‌توجه ناشي از نوروپاتي و ميوپاتي، اختلال شناختي دائمي و تاخير در بازگشت به کار دارند. مرگ‌و‌مير درطي سه سال در کساني که نياز به تهويه مکانيکي در ICU داشته اند در مقايسه با کساني که نياز به تهويه مکانيکي در ICU نداشته‌اند و کساني که در ICU بستري نشده‌اند بالاتر است (3/57% در مقابل 3/38% و 9/14%).

بيماران مبتلا به ARDS و يا آنهايي که نياز به تهويه طولاني مدت (بيش از هفت روز) در ICU داشتند از کساني که ARDS و يا نياز به تهويه طولاني مدت نداشتند، کيفيت زندگي پايين‌تر و ضعف بيشتري در زمان ترخيص داشتند. بيماري‌هاي رواني نيز به طور گسترده‌اي پس از ARDS شايع هستند، 43% - 17% از بازماندگان به افسردگي، 35% - 21% به PTSD، و 48% - 23% به اضطراب دچار شدند. عوامل خطر براي نتايج ضعيف شامل نمره بالاتر APACHE II، کسب بيماري در ICU، زمان طولاني‌تر بهبود اختلال عملکرد ريه و نارسايي چند عضوي و استفاده از کورتيکواستروييدهاي سيستميک است.

تمام تاثيرات زيان بار ناشي از بستري شدن در بيمارستان به علت ARDS با گذشت زمان از بين نمي‌رود. اگرچه عملکرد ريه پس از پنج سال به نرمال نزديک مي‌شود، مسافت پيموده شده در شش دقيقه، عملکرد فيزيکي وکيفيت زندگي هنوز هم کاهش يافته است. علاوه بر اين، بسياري از بيماران از انزواي اجتماعي و اختلال عملکرد جنسي و بيش از نيمي از بيماران از افسردگي مداوم، اضطراب يا هر دو شکايت دارند.

از آنجا که بار بيماري دربيش از100،000نفرکه همه ساله از ARDS جان سالم به در مي برند سنگين است ، ضروري است که پزشکان مراقبت‌هاي اوليه خدمات مستمر براي اين بيماران را شروع و هماهنگ کرده، بر آن نظارت داشته باشند. پزشکان بايد وضعيت عملکردي را در پيگيري بيمارستاني ارزيابي نمايند و اطمينان حاصل کنند که از منابع تيم مراقبت‌هاي بهداشتي چند بعدي (به عنوان مثال درمان‌هاي فيزيکي وحرفه‌‌اي، پرستاري توانبخشي، مراقبت بهداشتي خانه، همکاران فوق تخصص) براي بهبود سلامت و عملکرد مطلوب استفاده مي‌شود. علاوه بر اين، پزشکان مراقبت‌هاي اوليه بايد براي اختلال در سلامت رواني غربالگري انجام دهند و در صورت نياز درمان را شروع کرده يا ارجاع دهند.
ساعت : 2:04 am | نویسنده : admin | مطلب بعدی
سندرم ديسترس تنفسي | next page | next page